腦栓塞

齊中華 寧金茹 趙宏偉 劉暢

（1.大連醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧 大連，116011；2.吉林大學第一醫院神經內科和神經科學中心）

腦栓塞約占腦卒中的15%～20%，指血液中的各種栓子隨血流進入腦動脈而阻塞血管，當側支循環不能代償時，引起該動脈供血區腦組織缺血性壞死，出現局灶性神經功能缺損。

1 病因及發病機制

根據栓子的來源，栓塞性腦卒中分為3種類型：已知的心源性栓塞，根據經胸和/或經食道超聲心動圖結果顯示可能為心源性或主動脈源性的栓塞，動脈源性栓塞(動脈-動脈栓塞)，栓塞來源確實未知且針對栓塞來源的檢查結果為陰性。

1.1 心源性腦栓塞 是栓塞中最常見原因，心源性腦卒中可分為已知栓塞來源的腦卒中，以及根據經胸和/或經食道超聲心動圖結果顯示為可能的心源性或升主動脈源性腦卒中。高危心臟來源包括以下病因。①心房顫動和陣發性心房顫動：房顫患者多伴有結構和功能異常，房顫患者通常伴有左心房增大，左心房增大與腦卒中風險增加獨立相關。房顫血栓形成機制現普遍認可Virchow’s理論，即超聲心動圖對比可見左心房或左心耳呈動態煙霧樣征象，表明左心房血流量異常變化明顯。房顫不僅引起心臟結構改變，還可在主動脈瓣處形成復雜的斑塊，房顫患者中復雜主動脈瓣斑塊檢出率高達57%，其中約25%有復雜不穩定性斑塊(即斑塊＞4 mm，伴有潰瘍、蒂腫或活動成分)，不穩定性斑塊使腦栓塞的風險顯著增加。心房功能障礙導致血流速度減慢、停滯，血管性血友病因子、血管內皮生長因子等水平高表達，血小板活化啟動并推進了房顫患者血栓形成和血液高凝狀態，栓子脫落引起腦栓塞發生。②血管壁解剖和結構缺陷，包括進行性心房擴張、心內膜剝脫，以及胞外基質水腫或纖維彈性浸潤。③血液成分的異常變化，包括止血過程的啟動和血小板活化，以及炎癥和生長因子的變化。④心瓣膜病：風濕性二尖瓣或主動脈瓣疾病，生物性和機械性心臟瓣膜，血流動力學紊亂，瓣膜受損伴有疣狀贅生物形成，病變累及心房或心室內膜，導致附壁血栓形成。⑤病態竇房結綜合征。⑥持續性心房撲動。⑦近期心肌梗死(1個月內)：急性前壁大面積心肌梗死伴有左室射血分數＜40%和心尖前部室壁運動異常，導致心室腔內血流淤滯和炎癥相關的內皮損傷，繼而形成左室內附壁血栓。導致栓塞發病率增高的危險因素有高齡、糖尿病、高血壓、腦卒中史、心房顫動和心力衰竭等。慢性心肌梗死且射血分數＜28%，癥狀性充血性心力衰竭且射血分數＜30%。⑧擴張型心肌病：擴張型心肌病多發展為

心力衰竭，其左室擴張和心臟收縮能力下降與心力衰竭患者出現血栓栓塞的病理機制相同。肥厚型心肌病腦卒中和栓塞事件的年發病率約為1%，高齡和左房擴大是主要危險因素。合并心房顫動患者腦卒中和栓塞事件的年發病率為3.75%。⑨系統性狼瘡(即疣狀心內膜炎)、抗磷脂綜合征和惡性腫瘤(消耗性心內膜炎)患者可見纖維性非細菌性心內膜炎，約1/3的感染性心內膜炎患者出現栓塞事件，膿毒性栓子栓塞動脈，大部分累及中樞神經系統。感染性心內膜炎患者腦卒中的危險因素包括：累及二尖瓣、贅生物大小和活動度等。⑩乳頭狀彈力纖維瘤，左心房黏液瘤。?冠狀動脈旁路移植手術，術后神經系統后遺癥的發病率為2%～6%，其中大部分是由腦卒中所致，升主動脈粥樣硬化相關的粥樣硬化栓子為最常見原因。

1.2 可能的心臟來源 這種情況通過超聲心動圖檢測出來的可能來源包括：二尖瓣環鈣化、卵圓孔未閉、房間隔膨出瘤、房間隔膨出瘤伴卵圓孔未閉、左心室室壁瘤，不伴血栓、超聲心動圖顯示單純左心房煙霧樣回聲(無二尖瓣狹窄或心房顫動)、升主動脈或主動脈弓近端的復雜性粥瘤。心臟或主動脈病變與栓塞率的相關性尚不確定，這是因為其中一些病變的栓塞發病率并不高，有時常是與腦卒中事件無關的偶然發現。因此，他們被認為是可能的栓塞來源。

1.3 動脈源性栓塞(動脈-動脈栓塞) 主動脈粥樣硬化，特別是復雜性主動脈粥樣硬化是腦卒中復發的一個危險因素。

2 病理

腦栓塞與腦血栓的發病機制相似，所不同的是病因的差別。腦栓塞是由于栓子造成相應的腦血管閉塞，使該血管供血區腦組織缺血缺氧、壞死而出現一系列臨床表現。缺血最中心區域腦組織最先發生壞死，周邊區域血流沒發生完全阻斷，而側支循環的建立和代償可改善一部分神經功能缺失。腦栓塞的病理機制很復雜，有多種學說，如興奮性氨基酸學說、氧自由基學說、鈣超載學說、一氧化氮學說等。

腦栓塞引起的腦組織缺血性壞死分為貧血性、出血性、混合性梗死，出血性梗死較常見，約占30%～50%。腦栓塞發生后，栓子阻塞管腔形成貧血性梗死。栓子分解破碎后進入遠端更小的血管，血流再通過之前栓塞的大血管，經破壞的管壁流出形成出血性梗死。

腦栓塞多見于頸內動脈系統，尤其是左側大腦中動脈供血區。栓子突然堵塞動脈，側支循環常難以迅速建立，引起該動脈供血區產生急性腦缺血，并常伴有腦血管痙攣，所以，起病時腦缺血的范圍較廣，癥狀較重。

病灶神經細胞壞死，膠質細胞增生或形成小囊，某些炎性栓子可引起腦膿腫、腦炎及局部血管炎等，其他栓子如蟲卵、脂肪或空氣，栓子常為多發性，腦內梗死灶也是多發的，其他系統(如肺、脾、腎等)也可見到栓塞。

3 臨床表現

腦栓塞在任何年齡均可發病。患者多有心臟源性病史，如非瓣膜性心房顫動、風濕性心臟病。非瓣膜性心臟病引起的腦栓塞多見于中老年人，風濕性心臟病引起的腦栓塞多見于青年人。腦栓塞的發病和進展都很急驟，患者多在活動中突然起病，起病前無明顯的前驅癥狀，發作時出現局灶性神經功能受損體征，在數秒至數分鐘達到高峰。

腦栓塞發病后出現的神經功能缺損體征與受累血管密切相關。不同部位的血管栓塞導致相應部位腦組織缺血性損傷，進而出現相應的神經功能缺損體征。心源性栓子多栓塞在大腦中動脈及其分支，出現大腦中動脈缺血的表現，即患者上下肢癱瘓，上肢癱瘓明顯重于下肢癱瘓，而感覺障礙并不明顯。患者發生顱內大動脈或椎-基底動脈栓塞時多有意識障礙，但持續時間相對短暫。

腦栓塞與大動脈粥樣硬化性腦梗死引起的局灶性神經功能體征相似，但腦栓塞存在以下特點。①腦栓塞發作后期表現為皮質缺損癥狀，較發作初期癥狀輕，如發生大腦中動脈栓塞可在發作初期或后期出現單純性失語或單純性偏盲等大腦皮質功能缺損的表現，這是由于早期堵塞大血管的栓子向前移動，導致該血管的皮質分支受累。②腦栓塞可受累多支血管，出現多支血管受累的神經功能缺損癥狀，受累血管的分布可毗鄰，也可較遠。③由于腦栓塞易復發和出血，患者病情波動較大。當血管再通時患者可表現為神經功能缺損體征短暫，患者多有意識障礙，也可很快恢復；當發生再栓塞時，患者可表現為癥狀好轉后再次發作或加重；當腦栓塞并發出血時，患者可表現為腦栓塞癥狀突然加重。④患者多有神經缺損癥狀之外的表現，大多數患者伴有心房顫動、二尖瓣狹窄、風濕性心臟病等病史。腦栓塞患者可并發其他部位的栓塞，出現皮膚栓塞、腎栓塞、腸系膜栓塞等疾病的表現。

4 輔助檢查

腦栓塞患者應進行常規檢查，包括血常規、胸部X線、心電圖檢查。心電圖檢查可作為心肌梗死、房顫和心律失常的依據。若患者存在發熱和白細胞計數增高，還應進行血培養，以確定有無感染性心內膜炎。腦脊液檢查發現腦脊液壓力正常或輕度增高，多無紅細胞。目前，影像學檢查對腦栓塞的病灶定位、病因追蹤和預防監測等具有重要意義。顱腦磁共振(MRI)和CT檢查可顯示腦栓塞的部位和范圍。CT檢查在發病24～48 h后能發現阻塞血管供血區低密度影。磁共振(MRI)檢查在患者起病數小時后可見病灶區異常信號影，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。經顱多普勒(TCD)檢查能追蹤腦血管中的微栓子，有助于發現無癥狀性腦栓塞，TCD能發現顱內和頸部大動脈狹窄，尤其狹窄程度＞70%者，TCD診斷陽性率達90%以上。經食道超聲心動圖(TEE)檢查能發現心房附壁血栓、大動脈斑塊等，腦栓塞患者早期進行TEE檢查能探測到左房栓子。單光子發射斷層掃描(SPECT)能評估栓塞后腦損傷的嚴重程度，以及處于腦損傷臨界區的腦組織功能。

5 診斷

腦栓塞的診斷主要根據以下幾點：①有栓子來源的心臟依據，無或少有大動脈病變的依據，如栓子為心源性，要求至少存在一種高度或中度腦栓塞的危險因素；②患者突然起病，迅速出現神經功能缺損癥狀并達到高峰；③頭顱CT和磁共振(MRI)檢查顯示有新鮮梗死灶，符合腦栓塞的分布特點(病灶分布于多個血管分布區或灰白質交界區域)；③已排除大動脈粥樣硬化性腦梗死、小動脈閉塞型腦梗死及明確的其他原因腦梗死。

6 治療和預后

由于腦栓塞起病急驟，缺乏側支循環的供應，患者癥狀重、預后差、病死率高，嚴重危及患者的生命安全，需緊急治療處理，延誤診治將導致更大面積的腦梗死。腦栓塞的治療原則強調早期控制臨床病情和治療原發疾病，包括腦栓塞治療、對癥治療和原發病治療。

心源性腦栓塞的常用治療手段為尿激酶或阿替普酶(rt-PA)等溶栓治療，華法林和肝素等抗凝治療，阿司匹林和氯比格雷等抗血小板治療，其中抗凝和抗血小板治療雖然有助于緩解血液高凝狀態，在一定程度上改善血管內皮細胞功能、防止血栓進一步發展，但總體治療效果不佳。急性期一般不推薦抗凝治療，應用抗凝治療不但達不到預防效果，反而增加了腦出血和全身出血的風險。臨床研究表明，溶栓治療心源性腦栓塞急性期的效果顯著優于抗凝及抗血小板治療，治療后神經功能癥狀明顯改善，也未增加治療后再出血的風險。在發病4.5 h內以rt-PA為主的靜脈溶栓治療，是能迅速使閉塞血管再通的特異性治療方法，已成為國內外指南公認的最佳治療方法。目前，國內對rt-PA治療腦栓塞的劑量標準尚未統一，在早期的臨床實踐中，多采取國際指南提出的0.9 mg/kg體質量作為標準劑量。研究表明，低劑量與標準劑量rt-PA靜脈溶栓，在發病4.5 h內治療心源性腦栓塞，對90 d預后的影響無明顯差異，但低劑量相比標準劑量出血的風險更小，安全性更高。

在急性期栓塞范圍較大時，患者多有腦水腫表現，可應用利尿劑等脫水劑。在急性期可出現消化道不適表現，此時，應密切觀察患者體溫、意識狀態、胃內是否有咖啡色胃液、有無黑便等，發現異常給予針對性搶救措施。對于腦栓塞并發出血的患者，應及時停用抗血小板及抗凝藥物，出血量大時可行開顱手術治療。

治療原發病可有效改善神經功能缺損癥狀并預防復發。對于房顫引起的腦栓塞患者，應積極口服抗凝藥物，預防腦栓塞的復發。對于心律失常患者，應及時糾正。對于心房黏液瘤引起腦栓塞的患者，心房黏液瘤臨床表現較為復雜，且無特征性，可引起不同程度的血流機械性阻礙并影響房室瓣功能，因此可并發腦栓塞，心房黏液瘤進行手術治療可有效預防腦栓塞的再發。

總體來說，腦栓塞比其他類型腦梗死預后差，致殘率高。患者急性期多死于嚴重腦水腫、腦疝、肺部感染和心力衰竭。如患者栓子來源未及時去除，可在發病后1～2周再發，腦栓塞再發的病死率更高。