腔隙性腦梗死

齊中華 趙宏偉 寧金茹 劉暢

（1.大連醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧 大連，116011；2.吉林大學第一醫院神經內科和神經科學中心）

腔隙性腦梗死是指發生在大腦半球或腦干深部小穿通動脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細胞游走而形成腔，約占缺血性腦卒中的20～30%。約20%的健康老年人患有無癥狀性腔隙性腦梗死，即病灶位于腦的相對靜區，無明顯的神經缺損癥狀，影像學檢查或尸解時才得以證實，也稱靜息性腦梗死。

1 病因

腔隙性腦梗死已知的病因和危險因素包括：年齡、高血壓、糖尿病、分支動脈粥樣硬化病、腦淀粉樣血管病、輻射暴露、免疫介導的血管炎、某些感染和一些遺傳疾病。

2 病理

①梗死灶呈不規則的圓形、卵圓形、狹長形，直徑多為3～4 mm，小的可為0.2 mm，大的可達15～20 mm。梗死灶常呈多發性，小梗死灶僅稍大于血管管徑。②在20世紀60年代，Fisher進行了大量的病理研究，結顯示，大多數多發性腔隙性腦梗死發生于小穿支動脈閉塞病變的遠端；病變的血管多為直徑100～200 μm的深穿支，多見于豆紋動脈、丘腦深穿動脈及基底動脈的旁中線支分布區。③病灶主要分布在基底節區、放射冠區、丘腦和腦干，尤其是基底節發病率最高。大體標本可見腔隙為含液體小腔洞樣軟化灶；鏡下可見腔內有纖細的結締組織小梁、吞噬細胞和微血管瘤，病變血管可見透明變性、玻璃樣脂肪變、玻璃樣小動脈壞死、血管壁壞死和小動脈硬化等。

3 發病機制

因高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等可引起血管變性，血管主要出現以下兩種表現：①纖維素性改變，常見于嚴重的高血壓患者，可有管壁增厚、小動脈過度擴張，呈節段性，血腦屏障破壞，血漿性滲出；②脂肪玻璃樣變性，有研究表明，透明脂蛋白是高血壓腦血管病的獨特表現，特征是纖維蛋白樣血管壁壞死和節段性小動脈功能紊亂。由于血管發生變性，因此，受影響動脈的供血區域發生缺血，其結果是深穿支部位發生小梗死，常累及基底神經節、橋腦、丘腦和腦白質；液體滲出引起水腫，隨后白質束膠質增生。梗死組織被吸收后，可殘留小囊腔。多次發病后腦內可形成多個病灶。但是，衰老、氧化應激、機械應激、遺傳易感性等血管危險因素的相關作用有待進一步研究，特別是在降壓藥物廣泛應用的時代。雖然，對內皮細胞功能障礙的認識有所增加，但對中膜和外膜功能障礙的作用仍需進一步研究。

4 臨床表現

4.1 一般表現 腔隙性腦梗死多發生在40～60歲及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血壓病史，起病急，多在白天活動中起病，臨床表現多樣，可有21種臨床綜合征，癥狀較輕、體征單一、預后較好，一般無頭痛、顱壓高、意識障礙等表現。21種臨床綜合征中以下5種最常見。

4.1.1 純運動性輕偏癱(PMH) 最常見，約占60%，常突然發病，出現對側面部和上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及語言障礙，多在兩周內開始恢復，病灶多位于內囊后肢、腦橋基底、放射冠或大腦腳，可以合并運動性失語、水平凝視麻痹、動眼神經交叉癱(Weber綜合征)、外展神經交叉癱、閉鎖綜合征。

4.1.2 純感覺性卒中(PSS) 較常見，約占10%，表現為對側偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。多為主觀感覺體驗，較少有感覺缺失體征，可分為短暫性腦缺血發作(TIA)型、持續感覺障礙型、TIA后轉為持續型，病灶多位于丘腦腹后核外側核。

4.1.3 構音障礙-手笨拙綜合征(DCHS) 約占20%，起病突然、癥狀迅速達高峰，表現為構音障礙、吞咽困難、病變對側中樞性面舌癱，伴有手輕度無力及精細運動障礙，指鼻不準，輕度平衡障礙，病灶多位于腦橋基底部或內囊。

4.1.4 共濟失調性輕偏癱 表現為病變對側輕偏癱，合并有偏癱側肢體小腦性共濟失調，下肢重于上肢(足踝部明顯)，面部最輕，病灶多位于腦橋基底部、內囊和皮質下白質。

4.1.5 感覺運動性卒中(SMS) 以偏身感覺障礙起病，再出現輕偏癱，病灶多位于丘腦腹后外側核及鄰近內囊后肢，是丘腦膝狀體動脈分支或脈絡膜后動脈丘腦支閉塞所致。

4.2 腔隙狀態 是本病反復發作引起多發性腔隙性腦梗死，累及雙側皮質脊髓束和皮質腦干束，出現嚴重精神障礙、認知功能下降、假性延髓性麻痹、雙側椎體束征、類帕金森綜合征和尿便失禁。

5 輔助檢查

5.1 顱腦CT 可發現病變部位出現類圓形、邊界清晰的低密度改變，常多發并伴有腦白質脫髓鞘病變，急性晚期或亞急性早期腔隙性腦梗死可以強化。但在發病早期腦組織軟化程度較輕，CT掃描常無陽性發現。發病48～72 h行CT檢查則可有較高的陽性率。另外，CT掃描可以鑒別有類似腔隙性腦梗死表現的疾病，如少量腦出血、腦內腫瘤等，但對于腦干或直徑＜5 mm的梗死CT往往無法顯示。

5.2 頭磁共振(MRI) 起病后幾小時的腦梗死經磁共振(MRI)檢查可有明確異常表現，病變區顯示異常信號，T1加權相呈低信號，T2加權相呈高信號。FLAIR：急性期為高信號；慢性期中心囊變部分信號減低，周圍為高信號。DWI急性期和亞急性期為高信號。磁共振血管成像(MRA)可正常。磁共振(MRI)對腔隙性腦梗死的診斷較CT敏感，尤其是對腦干和小梗死病灶。

5.3 多普勒超聲檢查 可顯示動脈管腔狹窄、血流速度增快，可為腦梗死的診斷提供依據。

5.4 腦脊液(CSF)和腦電圖 常無陽性發現。

5.5 診斷 中老年患者，急性起病，常伴有高血壓、糖尿病等危險因素病史，出現局灶性神經功能缺損，可初步診斷本病；同時，影像學檢查，頭部CT和磁共振(MRI)檢查，可發現相應腦部有符合小穿支動脈閉塞特征的病灶，即可明確診斷。對于無癥狀性腔隙性腦梗死患者，一般僅在進行影像學檢查時才被發現。

6 鑒別診斷

6.1 腦出血量少 患者臨床癥狀不典型，易與腔隙性腦梗死等疾病相混淆。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚。1周后血腫周圍有環形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。磁共振(MRI)在出血超急性期為長T1和長T2信號，急性期為等T1和短T2信號，亞急性期為短T1和長T2信號，慢性期為長T1和長T2信號。數字減影血管造影(DSA)可顯示造影劑外漏的破裂血管及部位。

6.2 脫髓鞘病 是中樞神經系統以廣泛原發性脫髓鞘為主的一組疾病，系髓鞘脫失，但軸索相對完好。由于少突膠質細胞受損影響髓鞘形成，或由于免疫或病毒性因素損傷髓鞘所致。以多發性硬化為例，頭磁共振(MRI)檢查可見大小不一類圓形的T1低信號、T2高信號，常見于側腦室前腳與后腳周圍、半卵圓中心及胼胝體，或為融合斑，多位于側腦室體旁；腦干、小腦和脊髓可見斑點狀不規則T1低信號及T2高信號斑塊。

6.3 腦囊蟲病 是由豬絳蟲幼蟲(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊所致。腦囊蟲在CT所見主要為集中或散在的直徑0.5～1.0 cm的圓形和類圓形陰影，可呈低密度、高密度或高低混雜密度影；增強掃描，頭節可強化。磁共振(MRI)特征性表現為多發小囊型，多散在分布于腦實質的皮質區，能見到囊壁內側偏于一側有點狀影為頭節；增強后囊壁或頭節不增強或輕度增強。血常規可有嗜酸性粒細胞增多。腦脊液可有淋巴細胞數增多和壓力升高。ELISA檢測可有血清和腦脊液囊蟲抗體陽性。

6.4 腦轉移瘤 是指源于中樞神經系統以外的腫瘤細胞轉移到腦組織的顱內常見惡性腫瘤。CT表現為密度不等的小結節影，95%可有增強。磁共振(MRI)表現為T1稍低混雜信號、T2等高混雜信號。

6.5 血管間隙 是在擴大的V-R間隙內組織間液聚集所致的正常變異，可發生在任何部位，但多見于前聯合周圍及腦白質區；可發生于任何年齡；FLAIR為低信號，但約25%的患者周圍可有稍高信號暈環。

7 防治

腔隙性腦梗死的預后良好，但容易反復發作，復發率為20%，5年死亡率為25%，反復發作可增加血管認知障礙和癡呆等疾病的發生風險。故預防疾病復發尤為重要，應針對腦血管病的各種危險因素及病因進行規范化治療和二級預防。腔隙性腦梗死的防治主要采取以下措施。

7.1 調控血壓 高血壓患者需長期口服降壓藥物，定期監測血壓，使血壓維持在正常范圍，一般患者血壓應控制在140/90 mmHg之下，同時應根據患者年齡、基礎血壓、平時用藥及可耐受性進行個體化調整。研究顯示，隨著對高血壓疾病管理的改善，缺血性腦卒中的發病率明顯下降。

7.2 控制血糖 糖尿病患者應嚴格控制飲食，適當進行體育鍛煉，定期監測血糖，堅持降糖治療，使血糖控制在正常范圍內，空腹血糖應控制在 7.0 mmol/L(126 mg/dL)以下，餐后血糖應控制在10.0 mmol/L(180 mg/dL)以下，糖化血紅蛋白應控制在7%(平均血漿葡萄糖8.6 mmol/L)以下，注意避免發生低血糖。

7.3 定期監測血脂 高血脂患者進行降血脂治療，首選羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類)。關于高膽固醇血癥治療的研究發現，他汀類藥物通過降低低密度脂蛋白(LDL)水平降低了所有中風的發生率，他汀類藥物主要降低膽固醇，兼顧降低甘油三酯，該藥除能夠調整血脂外，還具有穩定斑塊、保護血管內皮細胞、抗炎、預防房顫及腎臟保護等作用。他汀類主要藥物有瑞舒伐他汀(可定)、阿托伐他汀(立普妥)、氟伐他汀、辛伐他汀等。對于腔隙性腦梗死的治療和二級預防，首選阿托伐他汀(立普妥)，推薦劑量為10～20 mg，1次/d，本藥可降低血漿總膽固醇(30%～46%)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(41%～61%)，載脂蛋白B(ApoB)(24%～50%)及甘油三酯(14%～33%)，但本藥有可能發生的不良反應如下：①最常見的不良反應是轉氨酶升高，常發生在治療的最初3個月，多為輕度、一過性、可逆性，只要密切監測，轉氨酶輕度升高(＜3倍正常值上限)仍然可以繼續使用；②肌病、肌炎，甚至橫紋肌溶解和腎衰竭，當老年人同時使用大環內酯類抗生素(紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、螺旋霉素等)時，橫紋肌溶解的發生風險顯著增加；③胃腸道反應，如惡心、嘔吐等。因此，失代償肝硬化、急性肝功能衰竭、活動性肝病、肌病等患者禁忌使用他汀類藥物。服用他汀類降脂藥物的患者，應定期復查肝腎功能，如有異常依情況酌情使用。一般將患者血清LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下，如經治療后患者LDL-C不能達到此目標值，可將基線LDL-C水平降低50%作為替代目標。

7.4 定期監測血液流變學指標 血液黏稠度高者應口服小劑量阿司匹林，阿司匹林的主要作用為抑制環氧化酶活性，抑制血小板聚集，通常二級預防量為100 mg，1次/d；不良反應主要為消化道癥狀、可有過敏和牙齦出血等表現，患者可同時服用保護胃黏膜藥物，應定期監測血常規、凝血常規等；對有過敏反應的患者，應及時停藥，并于當地醫院就診；低劑量阿司匹林引起腦出血的風險比較低，沒有禁忌者均應盡早并長期規律服用。

7.5 防治高同型半胱氨酸血癥 血同型半胱氨酸升高可增加動脈粥樣硬化的發生風險。對于血同型半胱氨酸高的患者，應使用葉酸、維生素B6和維生素B12聯合治療。患者每天口服200 μg葉酸可使高同型半胱氨酸水平降低4 μmol/L。

7.6 保持健康的飲食習慣 清淡飲食，粗細搭配，多吃水果蔬菜，提倡飲食多樣化，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，每日鈉鹽攝入應＜6 g，約為一啤酒蓋大小的量。

7.7 保持良好的心態和健康的生活方式 避免情緒暴躁、焦慮、抑郁，保持充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累，戒煙限酒，進行適當的體育鍛煉。

7.8 控制體重 肥胖容易導致高血壓、高血脂和糖尿病，當體質量指數(BMI)＞25 kg/m2時，BMI每增加5 kg/m2，因心腦血管疾病而導致死亡的風險增加40%。因此，肥胖和超重者應該合理飲食、適當鍛煉，避免體質量過高。

7.9 伴有認知障礙和癡呆風險者 應及早進行干預，勤用腦，中老年人應堅持讀書看報、繪畫、下棋，培養多方面的興趣愛好；常動手，可刺激大腦皮層活動，益智健腦，延緩大腦衰老；多參加一些社交活動和體育活動，可調節精神狀態，增強體質，促進身體健康。

7.10 其他 對于突然發生的頭痛、頭暈、眩暈、記憶力減退、反應遲鈍、遺忘、視物不清、面部發麻等癥狀，應盡早行影像學檢查，早發現早治療。