腦梗死的治療

盧娜 齊中華

（1.河北醫科大學第一醫院急診重癥醫學科，石家莊 050000；2.大連醫科大學附屬第一醫院神經內科）

腦梗死的發病率、病死率、致殘率均較高，急性期的病死率約為5%～15%。存活的患者中，致殘率約為50%。因此，對腦梗死患者積極開展快速有效的治療至關重要。

1 腦梗死的治療原則

要注意對患者進行整體化綜合治療和個體化治療相結合，針對不同病情、不同發病時間及不同病因的患者采取針對性措施。腦血栓形成應盡早及時治療，這對于降低病死率、減輕后遺癥、促進功能恢復具有重要意義。“時間就是大腦”，對有指征的患者，應力爭盡早實施再灌注治療。急性期治療主要是溶解血栓和腦保護。恢復期治療主要是康復和預防。

一般治療：臥床休息，注意對皮膚、口腔及尿道的護理，按時翻身，避免出現壓瘡和尿路感染等；保持呼吸道通暢，對于有意識障得的患者，應給予氣道的支持及輔助通氣；盡量增加癱瘓肢體的活動，避免發生深靜脈血栓和肺栓塞。

急性期治療原則如下。①超早期治療：首先，應提高公眾對腦卒中急癥和急救的意識，了解超早期治療的重要性和必要性；發病后應立即就診，若無禁忌證，力爭在發病的3～6 h治療時間窗內溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫及保護腦細胞，挽救缺血半暗帶。②個體化治療：根據患者年齡、缺血性腦卒中類型、病情程度和基礎疾病等采取最恰當的治療方案。③防治并發癥：如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、腦卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等。④整體化治療：采取支持療法進行對癥治療和早期康復治療；對腦卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病、心臟病等及時采取預防性干預措施，以降低復發率和致殘率。

2 急性期的治療

2.1 重視超早期(＜6 h)的溶栓治療 溶栓治療主要是挽救缺血半暗帶，通過溶解血栓，使閉塞的腦動脈再通，恢復腦梗死區的血液供應，防止缺血腦組織發生不可逆性損傷。溶栓治療的時機是影響療效的關鍵，臨床常用的溶栓藥物包括：組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)等。

目前，溶栓治療的適應證尚無統一的意見，以下幾點僅供參考：①年齡不超過75歲；②發病6 h之內；③血壓低于180/110 mmHg；④無意識障礙(由于椎-基底動脈系統血栓的預后較差，故出現意識障礙時也可考慮溶栓)；⑤癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續時間超過1 h；⑥頭部CT排除腦出血，未出現與本次癥狀相對應的低密度梗死灶；⑦患者或家屬同意。

溶栓治療的禁忌證：①有出血傾向或出血素質；②近3個月內有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史，3周內有胃腸道或泌尿系統出血病史，2周內有接受較大外科手術史，1周內有在無法壓迫部位進行動脈穿刺病史，體檢發現有活動出血或者外傷(如骨折)證據；③血壓高于180/110 mmHg；④CT檢查顯示有大片的低密度病灶(低密度影大于大腦半球的1/3)；⑤體溫39℃以上伴有意識障礙的患者；⑥有嚴重的心、肝、腎功能障礙。此外，既往有顱內出血、蛛網膜下腔出血和出血性腦梗死病史的患者，不建議進行溶栓治療。溶栓治療的并發癥主要是腦梗死病灶繼發性出血或身體其他部位的出血。

2.2 抗凝治療 抗凝治的主要目的是阻止血栓的進展，防止腦卒中復發，并預防腦梗死患者發生深靜脈血栓形成和肺栓塞。目前，抗凝療法的有效性和安全性仍存有爭議。臨床常用的藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。抗凝治療對大血管動脈粥樣硬化引起的腦卒中，以及有頻繁栓子脫落引起的腦卒中可能有效，對于中度到重度腦卒中患者不推薦進行抗凝治療。抗凝治療的并發癥主要是出血傾向和血小板減少等。

2.3 降纖治療 降纖治療的主要目的是降解血中的纖維蛋白原，增加纖溶系統的活性，抑制血栓形成。常用的藥物包括：巴曲酶、降纖酶、安克洛酶。每次用藥之前需進行纖維蛋白原的檢測。

2.4 抗血小板聚集藥物 抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、黏附和聚集，防止血栓形成。多項大樣本研究證實了腦卒中后口服阿司匹林(50～150 mg，1次/d)的療效。阿司匹林通過抑制環氧化而抑制血小板聚集，長期服用對消化道有刺激性，嚴重時可致消化道出血。阿司匹林能顯著降低腦梗死患者隨訪期的病死率或殘疾率，減少復發，但會輕度增加癥狀性顱內出血的風險。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療；也可使用噻氯匹啶治療，125～250 mg/次，1～2次/d。噻氯匹啶抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集，與阿司匹林作用不同，療效優于阿司匹林，副作用主要為粒細胞減少。氯吡格雷75 mg/次， 1次/d，氯吡格雷結構上與噻氯匹啶相似，同屬ADP誘導血小板聚集的抑制劑，療效優于阿司匹林，但上消化道出血的發生率顯著低于阿司匹林。雙嘧達莫(DPA)是環核苷酸二酯酶抑制劑，聯合應用阿司匹林(25 mg/d)的效果優于單用阿司匹林，且副作用減少。近期，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班注射液也廣泛用于急性腦梗死的抗血小板治療。

2.5 腦保護治療 ①神經保護劑：有關各種神經保護劑的治療效果已經有了較多的試驗和臨床研究，不少神經保護劑在動物實驗時有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。目前，常用的神經保護劑有胞二磷膽堿等。依達拉奉右莰醇注射用濃溶液(先必新)是一種創新的神經保護劑，以4∶1的配比組合科學配伍了兩種活性成分依達拉奉和右旋莰醇，應用兩種成分清除自由基、抗炎及改善血腦屏障等多重作用機制，可顯著減輕和改善急性缺血性腦卒中引起的腦神經損害。②亞低溫治療：亞低溫(32～34℃)可以降低腦氧代謝率，抑制興奮性氨基酸釋放和細胞內鈣超載，減少自由基的生成，進而發揮腦保護作用。

2.6 降顱壓治療 腦水腫發生在缺血性腦梗死最初的24～48 h之內，水腫的高峰期為發病后的3～5 d，大面積腦梗死有明顯顱內壓升高時，應進行脫水降顱壓治療。常用的降顱壓藥物為甘露醇、呋塞米和甘油果糖。甘露醇的常用劑量為0.25～0.50 g/kg(1 g甘露醇相當于20%的甘露醇 5 mL)，1次/4～6 h，通常每日的最大用量是2 g/kg；呋塞米(10～20 mg/次，1次/2～8 h)有助于維持滲透壓梯度；其他藥物可用白蛋白佐治，但價格昂貴。甘油果糖也是一種高滲溶液，常用250～500 mL靜脈滴注，1～2次/d。對于大腦半球的大面積腦梗死，可施行開顱減壓術和(或)部分腦組織切除術。較大的小腦梗死，尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環阻塞的，可行后窩開顱減壓或/和直接切除部分梗死的小腦，以解除腦干壓迫，伴有腦積水或具有腦積水危險的患者應進行腦室引流。

2.7 中醫中藥治療 傳統中醫治療腦血管病已經積累了豐富的經驗，治療原則主要是活血化淤和通經活絡。動物實驗顯示，一些中藥單成分或者多種藥物組合具有降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血黏滯度及神經保護作用。藥物有三七、丹參、川芎、葛根素、水蛭及銀杏葉制劑等，腦脈利顆粒可以消除腦梗死急性期的腦水腫，促進血管新生，搭建側支循環，改善腦梗死灶血液 循環。

2.8 介入治療 頸動脈內膜切除術對頸動脈狹窄超過70%的患者治療有效。介入治療包括顱內外血管經皮腔內血管成形術及血管內支架置入等，目前，臨床上越來越重視介入治療與溶栓治療的結合。

2.9 其他治療方法 目前，擴容或者血液稀釋療法治療急性缺血性腦卒中尚存在一定爭議，采用此類方法進行治療時要注意避免發生神經系統和心血管系統的并發癥，如加重腦水腫、引起心力衰竭等。

2.1 0 設立腦卒中綠色通道和卒中單元(SU) 腦卒中的綠色通道包括醫院24 h內均能進行頭部CT及磁共振(MRI)檢査，與凝血化驗有關的檢査可在30 min內完成并回報結果，以及診療費用的保證等，盡量為急性期的溶栓及神經保護治療贏得時間。卒中單元是腦血管病管理的一種模式，是指在卒中病房內，由神經專科醫生、物理治療師、語言康復師、心理治療師及專業護理人員等組成，對患者進行藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育等全面治療。

3 恢復期的治療

康復治療：患者應由專業康復醫生進行評估，應盡早進行，只要患者意識清楚、生命體征平穩、病情不再進展，48 h后即可進行康復治療，康復應與治療并進；亞急性期或者慢性期的腦卒中患者，可以使用強制性運動療法(CIMT)。康復的目標是減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質量。康復的實質是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”，要求患者理解并積極投入。在急性期，康復運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次才是加強肌肉力量的訓練。除運動康復治療外，還應注意在語言、認知、心理、職業與社會康復等方面的干預。應進行廣泛的宣傳教育，強調康復是一個持續的過程，提高社會和家庭對康復治療重要性的認知。腦卒中后進行有效的康復治療能夠減輕患者在功能上的損傷，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關鍵環節。