推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床實踐課程規(guī)范，提高培訓質量

黎尚榮, 姚瑤, 吳少林

1中山大學附屬第三醫(yī)院(廣東廣州 510630)； 2廣東省醫(yī)師協(xié)會(廣東廣州 510630)

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)制度以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，以健康中國建設、滿足人民群眾健康需求為導向，以提升住培醫(yī)師臨床專業(yè)素養(yǎng)為目標，借鑒國際經驗，總結國內實踐，科學設計，穩(wěn)妥推進。自2013年起，《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》(國衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56 號)[1]是我國住培制度的里程碑，初步建立了具有中國特色的住培制度。我國的醫(yī)學教育體系轉變?yōu)獒t(yī)學學歷教育-畢業(yè)后醫(yī)學教育(住院醫(yī)師規(guī)范化培訓-專科醫(yī)師規(guī)范化培訓)-終身繼續(xù)教育(即5+3+X)的完整體系[2]。其中住培培訓是醫(yī)學生轉變?yōu)楹细竦呐R床醫(yī)師的核心階段，所有新進入醫(yī)療崗位的臨床醫(yī)生必須經過住培培訓[3]，期間需要通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核和結業(yè)考核。截至2020年底，我國已建立37個培訓專業(yè)、1 117家培訓基地(即醫(yī)院)、11 263個培訓專業(yè)基地的全球最大規(guī)模的住培體系。通過規(guī)范化培訓，每年約10萬左右基本同質化的結業(yè)人員，為我國醫(yī)療健康事業(yè)提供了人員的保障。

1 廣東省住培工作概況

廣東省是我國居住人口最多的省份，2019年末常住人口數(shù)量為1.15億[4]，醫(yī)療服務的需求壓力巨大。截止2019年底，全省總診療人次達8.91億人次，出院人次達1 814.5萬人次，全省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師29.2萬人，每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.54人[5]。根據(jù)國家第十四個五年計劃目標，我國2025年預期每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師達3.2人[6]，廣東省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師應達36.8萬人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師缺口7.6萬人。目前，作為全國培訓基地最多的省份，廣東省西醫(yī)住培基地61家，指導醫(yī)師2.8萬人，2021年預計結業(yè)人數(shù)6 647人。因此通過住培工作的深入，每年穩(wěn)定培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師非常關鍵。

2 住培臨床實踐課程缺乏統(tǒng)一的實施指引

培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師是每個培訓基地的根本性任務，扎實的臨床實踐培訓與豐富的臨床實踐教學活動，是住院醫(yī)師成長的關鍵。我國目前實施的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》與《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準》(2013版)，明確了各個專業(yè)完成培訓所需要完成的臨床實踐病種、技能操作種類與數(shù)量，同時要求培訓基地與專業(yè)基地提供充足的培訓課程，包括病例討論、教學查房、理論講授等課程形式。在國家的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估指標》(2019版)中，細化規(guī)定了每個專業(yè)每月需要完成的最低課程數(shù)量，如內科專業(yè)基地，要求開展規(guī)范的教學查房、小講課與病例討論，至少2周1次。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會科技教育司發(fā)布《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準 (2020修訂)》征求意見稿，合格的住院醫(yī)師應該具備以下六種崗位勝任力：職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)能力、患者管理、溝通合作、教學能力、學習提升。臨床實踐教學活動中最常見四種課程模式臨床教學查房、教學病例討論、臨床小講課、指導臨床技能操作，分別培養(yǎng)住院醫(yī)生不同的崗位勝任力。但文獻報道810名住培指導醫(yī)師自我教學滿意度評價中一般與不滿意者分別為 52.15%與3.50%[7]。同時，在近三年的國家級、省級的培訓基地與專業(yè)基地的評估中發(fā)現(xiàn)，大量的指導醫(yī)師，并不能很好地掌握這些教學模式，其中最關鍵的原因就是缺乏不同課程模式的實施規(guī)范。其中，教學查房這一教學活動雖于2017年發(fā)布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房規(guī)范(征集意見稿)》，但發(fā)布至今未形成最終的統(tǒng)一意見。教學病例討論、臨床小講課、技能操作帶教則尚未形成統(tǒng)一的實施規(guī)范。

3 制定廣東省住培臨床實踐教學實施指引

2018年以來，在廣東省衛(wèi)生健康委員會科投教育處與廣東省醫(yī)師協(xié)會指導下，廣東省的一批住培臨床教學專家組成課題組，積極探索住培課程的教學模式與教學方法，并取得豐碩成果，豐富和充實了住培臨床教學的內涵。根據(jù)我國住培政策要求，汲取廣東省各大醫(yī)學院校的教學傳統(tǒng)和精華，以廣東住培工作現(xiàn)狀出發(fā)，課題組提出了廣東省住培臨床實踐教學活動的基本原則為：以患者為中心，以臨床為重點，以診治為目的，以指導醫(yī)師為主導，以住培醫(yī)師為主體，以指南為依據(jù)，以文獻為引導，以經驗為基礎。課題組從勝任力醫(yī)學教育理論和方法出發(fā)，運用專家頭腦風暴法明確臨床教學查房、教學病例討論、臨床小講課、指導臨床技能操作帶教四種核心教學活動定義、教學目標，形成本研究教學活動評價的理論框架，進一步完善形成廣東省臨床教學查房、教學病例討論、臨床小講課、指導臨床技能操作等四項臨床實踐教學實施指引。在此基礎上構建教學活動評價框架，采用 Delphi 法和層次分析法明確評分指標體系權重和評分要求。該指引在廣東省、廣西壯族自治區(qū)的十余家住培基地進行了應用性研究。根據(jù)研究結果，課題組組織有關專家進行了5輪專家評審，運用會議共識法和頭腦風暴法對指引進行了修改與調整，并于今年正式定稿。

該指引提出：臨床小講課以傳授理論、知識和經驗為主要目的，以老師授課為主要形式；指導臨床技能操作以提高臨床實踐動手能力為主要目的，老師主要是保駕護航；教學病例討論以臨床思維訓練為主要目標，老師主要是指導與引導；臨床教學查房以培訓臨床診治能力與思維能力為主要目標，老師主要是言傳身教。四大教學活動最終以提高臨床規(guī)范的診療能力為目標，通過分層遞進、循序漸進的培養(yǎng)方式不斷提高住院醫(yī)師崗位勝任力。

4 住培工作展望

回溯過往，展望未來，夯實培訓基地作為醫(yī)師培訓主陣地的主體責任，強化培訓基地臨床實踐教學的主體職能，提高住院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力，是一項長期、主要的工作。通過推進廣東省住培的規(guī)范性建設，助力廣東省住院醫(yī)師培訓質量的持續(xù)提高，具有重要的現(xiàn)實意義。