右美托咪定硬膜外自控鎮痛對妊高征產婦剖宮產術后催乳素分泌及應激炎癥反應的影響

周智麗, 林學正, 陳健, 盧光濤△

1臺州市中心醫院(臺州學院附屬醫院)麻醉手術科(浙江臺州 318000)； 2浙江省臺州醫院麻醉手術科(浙江臺州 317000)

妊娠高血壓綜合征(PIHS)簡稱妊高征,是妊娠期特有的疾病，臨床主要表現為高血壓、蛋白尿和水腫，常發生于妊娠20周后，是產婦和圍生兒死亡的主要原因之一[1]。全球約有6%～8%的孕婦深受其擾，適時采用剖宮產終止妊娠是治療PIHS的重要手段[2]。然而剖宮產術創傷大，術后應激反應強烈，特別是妊高征患者耐受性差術后應激反應會更加明顯。目前已有右美托咪定用于硬膜外輔助鎮痛的報道[3-4]，但其對妊高征患者剖宮產術后催乳素(PRL)分泌及炎癥應激反應的影響報道較少。本研究主要目的是觀察右美托咪定硬膜外自控鎮痛(PCEA)對妊高征患者剖宮產術后催乳素分泌和應激炎癥水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗通過本院倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選擇我院2018年12月至2019年10月行剖宮產術的妊娠合并慢性高血壓患者100例，年齡23～35歲，體重51～85 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，初產，單胎。妊娠合并慢性高血壓納入標準：妊娠20周前發現收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，且妊娠期間無明顯加重。將入組患者按照隨機表法分為對照組和研究組，每組50例。排除標準：已知對研究藥物有過敏史；多胎妊娠；凝血功能不全；嚴重心臟病、肝腎功能不全；鎮痛、鎮靜或抗抑郁藥物長期服藥史。兩組患者的ASA分級、年齡、體重、身高比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉及鎮痛方法 所有患者術前要求至少禁食6 h，無術前用藥。患者入室后開放前臂靜脈，輸注乳酸林格液500 mL，20 min左右輸完。同時進行無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)和腦電雙頻指數(BIS)監測并記錄基礎值。取左側臥位選擇L3-4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，向頭側置管3～4 cm。通過導管先注入2%利多卡因溶液3 mL，再分次追加0.75%羅哌卡因進行麻醉誘導，待感覺阻滯平面達T6后開始手術。術中吸入2%～4%七氟醚和3 L/min氧流量麻醉維持，并間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.2 mg/kg。通過調整七氟醚吸入濃度使BIS維持在45～60，同時測量通氣量使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg。術畢連接鎮痛泵行PCEA，并于手術前1 d告知患者鎮痛泵使用方法及注意事項。PCEA藥物配置方法：對照組為舒芬太尼1.5 μg/kg+羅哌卡因100 mg，研究組為右美托咪定0.5 μg/kg[4]+舒芬太尼1.5 μg/kg+羅哌卡因100 mg，兩組藥物均用生理鹽水稀釋至100 mL。各組患者首次負荷劑量4 mL，背景劑量2 mL/h，單次按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min。在產婦回病房鎮痛過程中，嚴密監測患者生命體征和病情變化，術后48 h持續進行生命體征監測。

1.3 觀察指標 分別于麻醉前(T0)，術后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)抽取母體外周靜脈血，在3 500 r/min下離心10 min分離出血清，置于-20℃冰箱中保存待測。統一采用ELISA試劑盒測定T0～T4時兩組產婦血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)以及PRL的含量。記錄術后48 h的視覺模擬量表(VAS)評分及Ramasy鎮靜量表(RSS)評分。VAS評分標準：采用10分法，評分越高疼痛越明顯。RSS評分標準：不安靜為1分，安靜清醒為2分，嗜睡聽從指令為3分，入睡可喚醒為4分，反應遲鈍為5分，深睡不可喚醒為6分。同時記錄手術時間、術后48 h鎮痛泵按壓次數、初次泌乳時間以及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓(MAP下降超過基礎水平20%)、心動過緩(HR<50次/min)等不良反應發生情況。發生心動過緩靜脈注射阿托品0.3 mg，發生低血壓靜脈注射麻黃素5 mg，發生惡心嘔吐則緩慢靜脈滴注昂丹司瓊5 mg及時補救治療，需要時重復。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較 對照組和研究組手術時間分別是(46.5±6.1)min和(45.2±7.5)min，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者不同時間點的血清炎癥因子和應激水平比較 ELISA檢測結果顯示，兩組產婦在T0、T4的血清炎癥水平(TNF-α、IL-6)及應激水平(Cor、NE)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后T1、T2、T3的血清應激及炎癥水平比較，研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點的血清炎癥因子和應激水平比較

2.3 兩組產婦初次泌乳時間及血清PRL水平比較 兩組產婦在T1～T4時的PRL濃度均呈逐漸上升趨勢。其中，研究組對應時間點的PRL濃度均大于對照組，初次泌乳時間也早于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產婦初次泌乳時間及血清PRL水平比較

2.4 兩組患者術后48 h的鎮痛和鎮靜效果 比較研究組術后48 h的疼痛VAS評分低于對照組，總按壓次數和有效按壓次數均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后48 h的鎮痛和鎮靜效果比較

2.5 兩組產婦鎮痛需求及不良反應發生比較 研究組術后48 h鎮痛泵內用藥總量以及按壓次數均小于對照組(P<0.05),見表5。研究組術后總體不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。但是，研究組出現1例低血壓事件，兩組均無病例出現心動過緩。見表6。

表5 兩組產婦鎮痛需求比較

表6 兩組患者術后鎮痛需求及不良反應發生比較 例(%)

3 討論

剖宮產術后創口疼痛可引起機體強烈的應激反應，交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增多，耗氧和代謝增加，可導致心腦血管等危險事件。術后疼痛刺激還可抑制催乳素分泌，使乳汁分泌減少[5]。妊高征產婦本身就存在不同程度的心肺功能減退，對術后疼痛引起的應激炎癥反應耐受力差，不利于術后快速康復及早期泌乳哺乳[6]。剖宮產術后硬膜外自控鎮痛可通過抑制交感神經興奮，在發揮鎮痛的同時降低血壓[7]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮痛、抗焦慮和鎮靜作用且無明顯的呼吸抑制[8]。臨床研究表明，右美托咪定用于硬膜外術后輔助鎮痛能夠提供安全可靠的鎮痛和鎮靜效果且不良反應少[9-10]。

應激狀態引起丘腦-垂體-腎上腺皮質軸強烈興奮，機體大量釋放Cor、NE等激素，致使血清NE和Cor水平升高[11]。TNF-α和IL-6是炎癥中重要的啟動因子，也是目前研究最廣泛的一類炎癥細胞因子[12]。本研究結果顯示：(1)兩組產婦麻醉前應激和炎癥水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，但在術后均呈現不同程度的增加。研究組術后6～24 h的血清NE和Cor的含量明顯低于對照組，提示右美托咪定能有效降低術后疼痛引起的應激反應。這可能與其作用外周及中樞α2腎上腺素受體、降低交感神經興奮性、抑制傷害性信息傳遞，從而降低機體應激反應有關[13]。研究組患者在術后6～24 h的TNF-α和IL-6水平也明顯低于對照組，提示右美托咪定能夠有效降低剖宮產術后炎癥反應[14]。(2)母乳是新生兒最理想的食物，能為其提供全面的營養，術后初次泌乳時間及血清PRL濃度能夠有效反映乳汁的分泌狀況。我們發現在術后48 h內，右美托咪定復合組血清中PRL含量均高于對照組，且初次泌乳時間也早于對照組。可能由于右美托咪定作用于突觸后α2腎上腺素受體，減少多巴胺等兒茶酚胺類物質的釋放，減弱了多巴胺對催乳素釋放的抑制作用，進而促進乳汁分泌[15]。(3)鎮痛和鎮靜效果方面，研究組術后48 h的VAS疼痛評分顯著低于對照組，Ramasy鎮靜評分比較無顯著性差異。鎮痛泵按壓次數也是評估患者術后鎮痛效能的重要指標，我們發現研究組術后48 h的總按壓次數和有效按壓次數也都明顯少于對照組，提示硬膜外右美托咪定輔助鎮痛能有效降低疼痛程度，減少患者術后的鎮痛需求。(4)不良反應發生方面，研究組術后不良反應發生率顯著低于對照組，充分說明右美托咪定能夠降低不良反應，安全性高。但是，研究組發生1例低血壓事件，可能與右美托咪定引起副交感神經相對興奮有關[16]。因此，提示我們術中使用右美托咪定應給予嚴密觀察，必要時給予麻黃堿和阿托品對癥治療。

綜上所述，硬膜外右美托咪定用于妊高征剖宮產術后輔助鎮痛，在提供良好鎮痛和鎮靜的同時，能夠顯著降低機體應激和炎癥反應，促進催乳素分泌并實現早期泌乳，且術后不良反應少，對術后產婦的快速康復具有重要臨床價值。