廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)臨床技能操作實(shí)施指引*

廣東省醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育工作委員會

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)指導(dǎo)臨床技能操作是指在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)和協(xié)助下，住培醫(yī)師為患者提供診療操作，旨在規(guī)范和提升住培醫(yī)師臨床技能操作水平、培養(yǎng)獨(dú)立的臨床實(shí)踐能力和臨床診療思維水平的教學(xué)活動。該項(xiàng)教學(xué)活動是在充分保障醫(yī)療安全的前提下，由住培醫(yī)師進(jìn)行操作，指導(dǎo)醫(yī)師協(xié)助并指導(dǎo)其完成。指導(dǎo)臨床技能操作(你做我看)重在提高住培醫(yī)師臨床操作的規(guī)范性，應(yīng)區(qū)別于技能培訓(xùn)(我做你學(xué))與技能考核(你做我評)等形式。

1 指導(dǎo)臨床技能操作的目的

在充分保障醫(yī)療安全的前提下，規(guī)范和提升住培醫(yī)師臨床技能操作水平，培養(yǎng)住培醫(yī)師獨(dú)立的臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、溝通合作能力，提高醫(yī)學(xué)人文和職業(yè)素養(yǎng)水平。

2 指導(dǎo)臨床技能操作的組織安排

(1)指導(dǎo)臨床技能操作應(yīng)由醫(yī)院聘用的指導(dǎo)醫(yī)師負(fù)責(zé)并執(zhí)行。(2)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地應(yīng)根據(jù)專業(yè)培訓(xùn)大綱的要求，針對本專科臨床技能操作的要求和臨床實(shí)際情況，制定詳盡的計(jì)劃安排。(3)指導(dǎo)臨床技能操作的實(shí)施頻率，應(yīng)考慮住培醫(yī)師的數(shù)量及臨床技能操作種類，由各專業(yè)基地自主確定。(4)培訓(xùn)基地通過院級教學(xué)督導(dǎo)、專業(yè)基地通過教學(xué)小組開展對指導(dǎo)臨床技能操作的質(zhì)量評估，及時完成反饋和分析工作，保障指導(dǎo)臨床技能操作質(zhì)量的持續(xù)提升。

3 指導(dǎo)臨床技能操作的準(zhǔn)備

3.1 病例選擇 (1)應(yīng)為專業(yè)培訓(xùn)大綱要求住培醫(yī)師掌握(或熟悉)的技能種類。(2)經(jīng)過充分評估，確認(rèn)患者病情允許。

3.2 指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備 (1)應(yīng)掌握本項(xiàng)技能的操作流程和規(guī)范實(shí)施要求。(2)掌握患者的病情、輔助檢查結(jié)果等相關(guān)臨床信息，評估指導(dǎo)住培醫(yī)師進(jìn)行臨床操作的可行性，明確本次技能操作的目的和要求。(3)準(zhǔn)備本次操作相關(guān)的思考題，通過了解住培醫(yī)師對本次操作的熟練程度，結(jié)合操作中的具體表現(xiàn)，在操作前討論或操作結(jié)束后進(jìn)行提問。(4)必要時準(zhǔn)備操作相關(guān)模型，在操作前后進(jìn)行示教或指導(dǎo)。

3.3 住培醫(yī)師準(zhǔn)備 (1)掌握本項(xiàng)操作相關(guān)的理論，如適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及其處理、操作流程和注意事項(xiàng)。(2)能在模型、模擬人或動物模型上熟練完成本項(xiàng)操作，已具備進(jìn)行臨床操作的能力。(3)熟悉患者的病情、輔助檢查結(jié)果等相關(guān)臨床信息，明確本次技能操作的目的和要求。(4)準(zhǔn)備操作所需的器械、物品等。

3.4 患者準(zhǔn)備 (1)指導(dǎo)醫(yī)師和(或)住培醫(yī)師應(yīng)與患者及家屬談話，告知本次操作的目的和必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理、如何配合醫(yī)師完成操作等。根據(jù)操作項(xiàng)目要求，患者及家屬需要簽署知情同意書。(2)根據(jù)臨床操作需要，患者進(jìn)行相應(yīng)的準(zhǔn)備，如鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、排空膀胱或大便、留置尿管或清潔灌腸等。

3.5 其他準(zhǔn)備 根據(jù)臨床醫(yī)療規(guī)范要求和不同技能操作的需要，做好手術(shù)室、治療室、檢查室或病房的場地或環(huán)境準(zhǔn)備，必要時可有護(hù)理人員參與和協(xié)助。

4 指導(dǎo)臨床技能操作的實(shí)施過程

雖然不同專科的技能操作項(xiàng)目不同，操作實(shí)施過程本身更不一樣，但指導(dǎo)技能操作的方法卻相類似。

4.1 操作前指導(dǎo)

4.1.1 教學(xué)指導(dǎo)目標(biāo)明確、合理 指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)要求，結(jié)合患者的實(shí)際情況，根據(jù)住培醫(yī)師的專業(yè)與年級，確定本次教學(xué)指導(dǎo)的目標(biāo)，并在操作開始前與住培醫(yī)師進(jìn)行充分交流與溝通。

4.1.2 了解住培醫(yī)師對本次操作的熟練程度 指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)與住培醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)交流，了解其對患者情況、本項(xiàng)操作相關(guān)情況的熟悉程度。強(qiáng)調(diào)了解住培醫(yī)師既往操作經(jīng)驗(yàn)、本項(xiàng)操作重點(diǎn)及關(guān)鍵步驟、常見并發(fā)癥的診斷與處理、應(yīng)急措施等情況。

4.1.3 恰當(dāng)指導(dǎo)操作的各項(xiàng)準(zhǔn)備 指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)評估住培醫(yī)師的操作前物品、器械、藥品、環(huán)境等準(zhǔn)備情況，對其中不足之處進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

4.1.4 觀察和指導(dǎo)住培醫(yī)師與患者交流、溝通情況，并進(jìn)行必要補(bǔ)充 在實(shí)施操作前，在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，住培醫(yī)師應(yīng)與患者充分交流與溝通。溝通內(nèi)容包括但不限于知情同意、病情的再評估、操作中配合事宜、人文關(guān)懷等。強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)對此全程觀察，對存在的不足進(jìn)行必要、及時的補(bǔ)充。

4.2 操作中指導(dǎo)

4.2.1 能正確發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題 住培醫(yī)師進(jìn)行臨床操作過程中，產(chǎn)生的問題或錯誤可分為以下幾種：嚴(yán)重問題(危害患者健康或造成患者傷害)、主要問題(導(dǎo)致操作失敗或操作效果不佳，等)、一般問題(不影響患者安全和操作結(jié)果)。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)掌握本項(xiàng)技能操作的流程和規(guī)范要求，密切觀察住培醫(yī)師的每一步操作，才能發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)師在操作中存在的問題。特別強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師至少要完整地發(fā)現(xiàn)操作中存在的嚴(yán)重問題與主要問題。

4.2.2 能正確進(jìn)行指導(dǎo)與示范 指導(dǎo)醫(yī)師至少要識別嚴(yán)重問題與主要問題，并在操作中進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)或示范，且指導(dǎo)或示范的過程規(guī)范準(zhǔn)確。

4.2.3 指導(dǎo)的時機(jī)與方式正確 根據(jù)問題的種類采取不同的指導(dǎo)方式。嚴(yán)重問題應(yīng)及時終止或制止操作，如頸內(nèi)靜脈穿刺時誤穿頸總動脈，應(yīng)及時停止操作并進(jìn)行局部按壓。主要問題應(yīng)現(xiàn)場進(jìn)行糾正或提醒，如外科手術(shù)消毒時消毒范圍不夠或有留白時應(yīng)及時提醒并進(jìn)行糾正。一般問題可根據(jù)情況進(jìn)行現(xiàn)場糾正或結(jié)束后反饋，如垃圾分類不規(guī)范時，既可進(jìn)行現(xiàn)場糾正與提醒，也可于操作結(jié)束后進(jìn)行反饋。

特別強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師在指導(dǎo)與示范過程中，一方面應(yīng)注意對住培醫(yī)師的保護(hù)，避免在患者面前直接批評相關(guān)住培醫(yī)師，另一方面要注意保護(hù)患者的合法權(quán)益。

4.2.4 指導(dǎo)過程“放手不放眼”，確保醫(yī)療安全 指導(dǎo)醫(yī)師在操作過程中，應(yīng)全程放手不放眼，并在適當(dāng)時候如準(zhǔn)備操作或局麻前，戴上無菌手套從旁協(xié)助和指導(dǎo)，必要時才能快速補(bǔ)位，接替住培醫(yī)師完成操作。特別強(qiáng)調(diào)，在整個指導(dǎo)過程，指導(dǎo)醫(yī)師必須將患者的生命安全與醫(yī)療質(zhì)量放在第一位。

4.3 操作后指導(dǎo)

4.3.1 針對操作中存在的問題進(jìn)行恰當(dāng)指導(dǎo) 現(xiàn)場未處理一般問題，可進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)；已在現(xiàn)場糾正或示范的嚴(yán)重問題與主要問題，可進(jìn)行擴(kuò)展性指導(dǎo)。指導(dǎo)的方式可采用常規(guī)的點(diǎn)評法、模擬操作示范、復(fù)盤法(Debriefing)等。

4.3.2 對住培醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)提問 特別強(qiáng)調(diào)提問內(nèi)容應(yīng)與本次技能操作有關(guān)。

4.3.3 提問的問題恰當(dāng)，有針對性 指導(dǎo)醫(yī)師的提問，一方面可圍繞操作本身進(jìn)行，另一方面可圍繞患者、病情與操作相關(guān)的特點(diǎn)進(jìn)行。提問內(nèi)容應(yīng)有助于提高住培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力、臨床思維能力、溝通合作能力，提升醫(yī)學(xué)人文和職業(yè)素養(yǎng)水平。特別強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)鼓勵住培醫(yī)師提問并耐心進(jìn)行解答，并分享操作經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。

5 總體評價

5.1 正確評價住培醫(yī)師的優(yōu)點(diǎn)與不足 指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)鼓勵住培醫(yī)師在操作結(jié)束后進(jìn)行自我評價，并對其優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行肯定或表揚(yáng)，對其不足之處提出改進(jìn)意見。

5.2 指導(dǎo)住培醫(yī)師下一步學(xué)習(xí)的方向和內(nèi)容 特別強(qiáng)調(diào)總體評價應(yīng)客觀、有針對性，避免泛泛而談。

6 實(shí)施過程的共性要點(diǎn)

盡管不同的臨床技能各有特點(diǎn)，但在指導(dǎo)臨床技能操作過程中，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)特別注意以下的共性內(nèi)容：

6.1 無菌觀念 無菌操作是所有臨床技能操作的最基本要求，在外科領(lǐng)域尤其重要。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格要求住培醫(yī)師將無菌觀念貫穿操作全過程。住培醫(yī)師若違反無菌操作要求時，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)及時提醒或糾正。

6.2 愛傷觀念 在整個技能操作中，要充分保護(hù)患者的利益，并照顧患者的感受。愛傷觀念應(yīng)貫穿始終，如操作前進(jìn)行知情同意，鼓勵患者積極配合操作；操作中要注意患者感受，在語言與行動中要關(guān)愛患者；操作后要告知注意事項(xiàng)；操作過程要密切觀察病情變化，避免對患者造成不必要的傷害。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)全程關(guān)注，住培醫(yī)師缺位或不足時，應(yīng)及時補(bǔ)位。

6.3 愛生觀念 要關(guān)愛學(xué)生，在患者面前應(yīng)多表揚(yáng)和鼓勵住培醫(yī)師；操作出現(xiàn)問題時應(yīng)以適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行糾正與提醒；如需要批評，應(yīng)在操作結(jié)束后進(jìn)行。特別強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)要有分層遞進(jìn)的帶教意識和因材施教的教學(xué)理念。

6.4 核對觀念 指導(dǎo)醫(yī)師對操作中的關(guān)鍵步驟必須進(jìn)行核對，如操作前應(yīng)核對患者信息、重要的檢驗(yàn)檢查資料；操作中應(yīng)核對操作部位或穿刺部位，麻醉藥物等。

7 課程思政

要在課程教學(xué)中注重加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，著力培養(yǎng)住培醫(yī)師“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛無疆”的醫(yī)者精神，注重加強(qiáng)醫(yī)者仁心教育，在培養(yǎng)精湛醫(yī)術(shù)的同時，教育引導(dǎo)住培醫(yī)師始終把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，做黨和人民信賴的好醫(yī)生。

8 指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)能力評分表

根據(jù)本實(shí)施指引的內(nèi)容，專家組設(shè)計(jì)了《廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)臨床技能操作評分表》(文后附表)，供培訓(xùn)基地與指導(dǎo)醫(yī)師使用。本評分表既可評價指導(dǎo)醫(yī)師臨床實(shí)踐教學(xué)能力，也可激勵指導(dǎo)醫(yī)師有目的、有針對性地不斷學(xué)習(xí)、改進(jìn)、提高自身教學(xué)能力。

9 其他

本實(shí)施指引適用于廣東省各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地開展指導(dǎo)臨床技能操作，各基地可以根據(jù)自身的傳統(tǒng)與特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但不能偏離其基本框架。