重慶地區中醫骨痹（骨關節炎）診療方案

重慶市中醫風濕專科聯盟 吳 斌

骨關節炎是一種常見于中老年的慢性關節炎，中醫學稱之為“骨痹”。其發病率隨年齡增加，60歲以上的患病率達到60%，本病好發于負重關節，尤其好發于膝關節。其基本病變是進行性關節軟骨消失和關節邊緣及軟骨下骨質的退行性改變，伴有較輕的炎癥反應，又稱增生性、肥大性或退行性關節炎。骨關節炎的病因是人到中年后，肝腎開始虛衰，活動量減少，氣血有所不足，加之外受寒邪濕氣，客于骨髓，發而為痹［1］。根據重慶特有的氣候、地理環境和發病特點，以重慶本地臨床研究為依據擬定本診療方案。

1 疾病診斷

參照1995年美國風濕病學會骨關節病分類標準［2］及2010年中華醫學會風濕病學分會骨關節病診斷及治療指南［3］。

2 辨證分型

2.1 流調依據

采用流行病調查方法調查重慶地區膝骨關節炎的中醫證候分布規律和辨證的核心因子。以義診的方式收集重慶各區域（渝東南、渝東北、渝西、渝中）共10個區縣的835例膝骨關節炎患者的臨床資料，采用“問卷星”建立數據庫。結果發現證候分布以肝腎虧虛為主（692例，82.87%），其他證型依次為寒濕痹阻證（83例，9.94%）、痰瘀痹阻證（25例，2.99%）、濕熱阻絡證（19例，2.28%）、其他證（16例，1.91%）。肝腎虧虛證中夾寒濕（62.52%）、夾濕熱（4.55%）、夾血瘀（3.23%）、偏陰虛（5.87%）、無兼夾證（6.70%）。回歸分析發現腰膝酸軟、頭暈眼花、關節冷痛、喜溫喜按、關節灼痛、口干口苦、關節刺痛、肢體麻木、潮熱盜汗9個核心辨證因子［4］。

2.2 辨證分型

根據重慶地區流調結果，參照中華中醫藥學會骨關節炎診療指南［5］制定如下標準。以下各證型具備主癥2項，或主癥1項+次癥2項，結合舌、脈即可診斷。

2.2.1 肝腎虧虛證 主癥：1）關節隱痛；2）腰膝酸軟。次癥：1）頭暈眼花；2）神疲乏力。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈沉細。兼夾證：1）夾寒濕，關節冷痛、喜溫喜按；2）夾濕熱，關節灼痛、口干口苦；3）夾血瘀，關節刺痛、肢體麻木；4）偏陰虛，五心煩熱、潮熱盜汗。

2.2.2 寒濕痹阻證 主癥：1）關節冷痛；2）喜溫喜按。次癥：1）肢體重著；2）遇寒加重。舌脈：舌質淡，苔白膩，脈弦緊或沉緩。

2.2.3 濕熱阻絡證 主癥：1）關節腫痛；2）關節灼熱，局部皮色發紅。次癥：1）口干口苦；2）小便黃，大便黏滯。舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數。

2.2.4 痰瘀痹阻證 主癥：1）關節刺痛，入夜尤甚；2）關節膨大變形。次癥：1）肢體僵硬，屈伸不利；2）肢體麻木。舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，苔薄或薄膩，脈沉澀。

2.2.5 其他證型 如上熱下寒證等。

上述證型以重慶地區骨關節炎流調的證型分布規律為依據，主癥、次癥充分吸納了辨證核心因子。

3 分型論治

3.1 論治依據

3.1.1 理論依據 本病好發于中老年患者，《黃帝內經·素問》闡述了男子以八、女子以七的腎氣盛衰過程。此外“肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋”。提示骨關節炎的病機以肝腎虧虛，精血不足為本［6］。

3.1.2 文獻依據 從數據庫獲取中醫藥防治骨關節炎的文獻1 047篇，采用ROST Content Mining分析，結果發現骨關節炎的證候是以肝腎虧虛為核心，兼夾血瘀、脾虛、痰濕等的虛實夾雜證，治療以補肝腎、活血化瘀、祛風除濕為法，常用有牛膝、當歸、川芎、獨活、紅花等中藥，中成藥以強筋健骨為主，常用有仙靈骨葆膠囊、壯骨關節丸等［7］。

3.1.3 臨床依據 觀察獨活寄生合劑治療膝骨關節炎（肝腎虧虛證）的療效。選取膝骨關節炎（肝腎虧虛證）患者90例，隨機分為獨活組、氨糖組和聯合組，各30例。獨活組給予獨活寄生合劑治療，氨糖組給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，聯合組給予獨活寄生合劑+鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療，療程6周。結果發現聯合組、獨活組、氨糖組的中醫證候積分有效率分別為100.00%、92.86%、89.66%，差異有統計學意義（P<0.01）；視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、西安大略和麥馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）量表積分、Lequesne指數、膝關節功能評分表（KSS）臨床評分各組均有效，聯合組優于獨活組和氨糖組比較，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。提示獨活寄生合劑治療膝骨關節炎是有效的，與鹽酸氨基葡萄糖有協同增效的作用，能有效減輕膝骨關節炎的疼痛，改善關節的功能［8］。此外獨活寄生合劑還能改善老年膝骨關節炎的骨髓水腫［9］。

3.1.4 療效依據 筆者團隊采用Meta分析獨活寄生湯治療骨關節炎的臨床療效。收集中外數據庫獨活寄生湯治療骨關節炎的隨機對照試驗文獻，納入文獻數為9篇，合計病例數1 116例，治療組559例、對照組557例。療效評價包括VAS評分、KSS評分、Lequesne指數、WOMAC評分等。治療組有效523例，有效率93.56%；對照組有效410例，有效率73.61%。運用Rev Man5.2軟件進行Meta分析，異質性檢驗數據具有同質性，以固定效應模式進行分析，合并后效應量的檢驗Z=8.52（P<0.001），表明獨活寄生湯組的效應量大于西醫對照組，提示獨活寄生湯療效優于西醫治療，這可能與獨活寄生湯組多采用中西結合治療有關［10-11］。

3.2 治法方藥

3.2.1 肝腎虧虛證 以補益肝腎、通絡止痛為法，方選獨活寄生湯加減。夾寒濕加草烏、淫羊藿等，夾濕熱加黃柏、忍冬藤等，夾痰瘀加紅花、延胡索等。

3.2.2 寒濕痹阻證 以散寒除濕、溫經通絡為法，方選烏頭湯或當歸四逆湯加減。

3.2.3 濕熱阻絡證 以清熱除濕、通絡止痛為法，方選四妙散或當歸拈痛湯加減。

3.2.4 痰瘀痹阻證 以化痰祛瘀、蠲痹止痛為法，方選身痛逐瘀湯或小活絡丹加減。

3.2.5 其他證 根據具體證型論治。

3.2.6 中成藥 根據辨證可選獨活寄生合劑、益腎蠲痹丸、壯骨關節丸、尪痹膠囊（片、顆粒）、仙靈骨葆片、附桂骨痛膠囊、寒濕痹顆粒（膠囊、片）、草烏甲素片、濕熱痹顆粒（片、膠囊）、新癀片、四妙丸、通痹片、祖師麻片、獨一味片、痹祺膠囊等。靜脈注射液可辨證選用燈盞細辛注射液、血塞通注射液、川芎嗪注射液等。

4 適宜技術

4.1 中藥蠟療療法

蠟療是用融化的蜂蠟熱敷于機體，通過局部潤澤和壓迫以醫治疾病的方法。中藥蠟療是將中藥散劑與石蠟結合，具有散寒消腫、化瘀止痛功效，用于治療肝腎虧虛、寒濕痹阻、痰瘀痹阻各型骨關節炎。

4.2 隔物TDP療法

隔物TDP療法是將中藥外敷法與TDP治療儀相結合的一種外治法。該療法借鑒傳統隔物灸原理，采用“特定電磁波治療儀”模擬“艾炷”的溫熱、促透作用，在皮膚與TDP治療儀之間敷以用紗布包裹的中藥粉末模擬隔物灸的“藥餅”“姜片”等襯托物，從而形成獨具特色的隔物TDP療法。該療法具有補益肝腎、散寒止痛作用，適用于肝腎虧虛和寒濕痹阻型骨關節炎［12］。

4.3 經筋刀療法

在中醫經筋病治療的“以痛為腧”原則指導下，針對關節周圍病態經筋的“結聚”“攣縮”進行剝離松解，解除局部經筋的異常張力，進而解除其對經絡的壅塞，恢復關節周圍經筋的氣血運行，改善骨關節炎的癥狀。適用于關節外有肌腱端炎癥的骨關節炎［13］。

4.4 微創針刀鏡

微創針刀鏡是以中醫經筋理論及現代解剖醫學為基礎的診療技術。該技術在中醫學理論基礎上融合了現代醫學的小關節鏡和小針刀及微創外科技術。臨床尤適用于關節反復腫脹的關節炎患者。

4.5 臭氧療法

關節腔注射臭氧可與關節液中的生化分子（如蛋白等）發生反應，產生活性氧簇等，抑制蛋白水解酶和炎性細胞因子，減輕炎癥，還可直接作用于神經末梢并抑制中間神經元釋放腦啡肽等物質，從而達到鎮痛的作用。

4.6 四步聯合療法

即臭氧水關節腔沖洗、正清風痛寧關節腔注射、針刀松解和中藥熱熨。臭氧水關節腔沖洗可以清除關節內脫落的軟骨碎屑及游離體，清除關節液中的炎性介質。正清風痛寧關節腔注射具有抗炎鎮痛的作用。針刀可以松解關節周圍軟組織的粘連和攣縮，恢復關節周圍軟組織力學平衡。中藥熱熨治療能夠改善微循環，促進局部用藥的吸收，發揮消腫止痛的功效［14］。

4.7 康復訓練

對于膝骨關節炎，平時要注意控制體重，控制體重可以減輕身體重量對雙膝的磨損，要加強局部肌肉的訓練，包括股四頭肌訓練。可以用騎車、游泳、做操促進局部肌肉的恢復。此外膝骨關節炎還可采用溫針灸［15］、中藥離子導入［16］、中藥膏藥外敷［17］等中醫適宜技術治療［18］。

5 調攝護理

1）心理調攝：幫助患者保持心情愉快，增強戰勝疾病的信心。2）飲食調攝：忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒；避風寒、慎勞累。3）起居調攝：減少爬山、上下樓梯、跳舞等加大負重關節壓力的運動。

6 療效評價

參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）［19］，2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》骨關節病（骨痹）相關標準［20］，結合膝骨關節炎量表進行證候評分［21］，也可在前述9個辨證核心因子基礎上結合舌脈擬定。

臨床痊愈：臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、陽性體征明顯改善，證候積分減少≥70%，<95%。有效：臨床癥狀、陽性體征均有好轉，證候積分減少≥30%，<70%。無效：臨床癥狀、陽性體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。注：計算公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

此外可參照現代醫學療效評價方法，如疼痛評價：VAS疼痛評分表，功能評價：Lequesne指數評分表、WOMAC量表、Lysholm膝關節功能評分表，生活質量評價：WHO生存質量量表。

診療規范起草負責人：吳斌

診療規范起草單位及專家（排名不分先后）

李衛國（銅梁區中醫院），徐春華（忠縣中醫院），曾祥永（南岸區中醫院），王敏（南川區中醫醫院），冉靖（江津區中醫院），江秀麗（合川區中醫院），謝銀芳（九龍坡區中醫院），馬春霞（巴南中醫院），來明（奉節中醫院），黃明江（黔江區中醫院），陳祖明（合川區人民醫院），冷文飛（墊江縣中醫院），陳文（大足區中醫院），韓華龍（渝北區中醫院），張燕（萬盛區中醫院），馮啟廷（北碚區中醫院），代云鑫（沙坪壩中醫院），周紅梅（潼南區中醫院），羅黃慶（重慶市中醫骨科醫院），何冠（重慶市中西醫結合康復醫院），敬素清（江北區中醫院），譚玄松（渝北區人民醫院），潘月（彭水縣中醫院），胡延梅（綦江區中醫院），李成蔭、吳斌（重慶市中醫院）