在中醫規范化急救四項操作培訓中應用“改良的佩頓四步法”的效果分析*

賴 芳 賴成志 曾瑞峰，2△ 閆春江 譚展鵬 李國煒 曾桂珍 張 偉 李 俊，2

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

急診科是處置急危重癥患者前沿陣地，有效的處理可降低此類患者的傷殘率及死亡率［1］。因此，所有住院醫師規范化培訓醫師（以下簡稱規培生）都必須要掌握止血包扎術、心肺復蘇術（CPR）、除顫術等基本技術［2］。目前在規培中廣泛應用了模擬技能培訓教學法，因其具有低風險且高效的特點得到臨床教學的重視。研究表明，目前規培生在技能培訓的參與度仍不高，仍停留在理論教學層面［3］，而國內的急救技術的整體水平也不甚理想［4］。因此，本研究通過運用“改良的佩頓四步法”［5］的培訓模式對急診輪科的規培生培訓，觀察能否提高培訓質量，以期改變目前住院醫師規范化培訓中急救技能培訓的現狀。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究為前瞻性的隊列研究，分為改良的佩頓四步法組（以下簡稱四步法組）及傳統教學組。選擇于2018年4月至2019年3月期間在廣東省中醫院急診科輪科的規培生，并參加了急診輪科后的季度技能考核（止血包扎術、雙人CPR、除顫術、洗胃術、針刺急救術操作至少其中1項）的規培生94人。因規培生能自主選擇季度考試的項目以及時間，故此時期急診輪科的規培生并未參加全部5項考核。按培訓模式作為自然分組，選取在同時期考核的未曾在急診科輪科在規培生的217人中，根據年齡、性別、年資、考核項目、入學成績，進行1∶1傾向性評分匹配（PSM），最后篩選出94人作為對照組。兩組在以上項目的對比上差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。所有的規培人員均參與了入學前的CPR考核，均達到合格標準，優良率無異質性（P>0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n）

1.2 培訓內容 參考CPR及創傷處置指南［6-7］、廣州市急救醫療指揮中心（廣州市120）培訓資料及其他國內高等院校教材［8-9］，內容包含雙人CPR、除顫術、外傷止血包扎術、洗胃術、針刺急救術操作。

1.3 培訓模式 四步法組培訓模式是由教研室團隊參考佩頓四步法為基礎，結合中醫規培生的學情進行相應的改良［10］，入科培訓內容為上述急救技能，每項內容每周1次，學員6～8人，教師1人。傳統教學組的規培生，并未在急診科輪科，技能培訓由醫院統籌安排，自行安排時間參加，老師在講解技能后，規培生在老師指導下自由練習，時間為1～2個課時。所有課程均由本教研室團隊培訓及格并具有相應資質的培訓導師擔任。

1.4 考核評估 季度考核是針對規培生對各項技能掌握程度的重要評測，使用客觀結構化臨床考試（OSCE）模式進行單項技能評估［11］。如CPR考核評估，考核前準備好模型與設備，向考生提供一個心臟驟停病例的模擬背景，考生在此背景下行CPR術，考官進行考核評估。對于OSCE，教研室團隊參考文獻指導的方法［12］，獨立設計了基于改良核查表的評分標準。對于特殊的內容，如CPR的按壓效果（%）、通氣效果（%）、胸外按壓比例（%）［10］，實施除顫術過程中胸外按壓暫停時長（超過10 s不得分，記錄時長），止血包扎術中的包扎質量（滿分10分）以及總時間（超過360 s不得分，記錄總時長），則設置了客觀的評價體系。考核全程進行視頻音頻錄像，考官由2位中級職稱以上的急診科醫生組成，分別依據評分標準對考生的表現進行獨立評估。兩位考官評分的平均值作為考生的最終成績，如2位考官的評分相差超過低分者的10%，則由第三位考官在不知情的情況下通過視頻錄像進行二次打分，取接近的2個評分的均值。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料符合正態分布的數據以（±s）表示。兩組之間均數，屬于正態分布比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，檢驗水平α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規培生考核急救技能的考核成績比較 見表2。四步法組學員在除顫術、洗胃術及針刺急救術操作的成績明顯高于傳統教學組（P<0.05）。

表2 兩組規培生考核急救技能的考核成績比較（分，±s）

表2 兩組規培生考核急救技能的考核成績比較（分，±s）

注：與傳統教學組比較，△P<0.05。下同。

組 別四步法組傳統教學組雙人CPR n 58 58得分75.47±14.79 75.47±14.20除顫術n 39 39得分88.82±5.24△81.77±7.85止血包扎術n 78 78得分80.32±8.42 78.40±10.19洗胃術n 55 55得分90.06±5.61△85.32±10.28針刺急救術操作n 94 94得分87.17±8.97△83.43±10.36

2.2 兩組客觀評價指標比較 見表3。兩組在雙人CPR的按壓效果、通氣效果、胸外按壓比例方面差異均無統計學意義（P>0.05），但是在通氣效果及胸外按壓比例對比上顯示四步法組有一定的優勢。止血包扎術總用時，四步法組較傳統教學組更短（P<0.05）。

表3 兩組客觀評價指標比較（±s）

表3 兩組客觀評價指標比較（±s）

組別四步法組傳統教學組雙人CPR（%）n 58 58按壓效果59.97±21.89 52.62±10.30通氣效果70.67±22.30 62.62±21.73胸外按壓比例65.48±20.97 63.12±65.46除顫術n 39 39胸外按壓暫停時間（s）10.77±3.19 11.54±4.05止血包扎術n 78 78包扎質量（分）6.10±2.53 6.46±2.38總用時（s）356.12±66.04△382.53±59.31

3 討 論

佩頓四步教學法是沃克和佩頓在外科技能和留置外周靜脈的教學中創立的，其教學模式是一對一的，后續的醫學教育學者在此基礎上根據臨床教育需求，逐漸將其應用于小班制的技能培訓并推廣于其他技能教學［13-14］。研究證明，在模擬教學中會更加注重使用這種教學方法以調動學員的積極性［15］。“改良的佩頓四步法”的基礎是參考模擬教學“佩頓四步法”的核心步驟——“示范—講解—理解—反饋”［5］，再根據小規模的模擬技能培訓的特點改良而成。兩組共188名規培生均使用統一的OSCE考核模式評估其急救技能的表現。結果顯示通過“改良的佩頓四步法”培訓的規培生，在洗胃術、除顫術及針刺急救術操作的考核得分明顯優于采用常規教學的規培生。佩頓四步教學法中的“反饋”被認為是最關鍵有效的教學環節［16］，原因是通過反復的自我反饋以及他人反饋，能讓學員加深對流程的記憶。而以上3種操作存在共同的特點——程序化操作、技術熟練程度要求不高。無論是洗胃術、除顫術還是針刺急救術操作，都是按流程一步一步做下來。以除顫術為例，第一步為打開除顫儀，調節除顫檔，第二步為監測患者心率……這類操作要求更著重于流程，對技術的熟練度要求不高，或者經過簡單的培訓即可掌握。

而CPR及止血包扎術，除了需要掌握操作的流程外，更重要的強調動作的規范性及效果，即無法通過1～2次的培訓可熟練掌握。佩頓四步教學法在復雜的技術教學效果上，如神經系統查體、超聲探查，能獲得來自學員的好評，但是對于總體成績與傳統教學無明顯差異［17］。本團隊為了增加研究的可信度，也采取了主客觀兩種評價體系。從客觀評價體系可以看出，“改良的佩頓四步法”僅僅在止血包扎術操作總時間上有提高，此外在CPR中的按壓效果及通氣效果看到具有提高的趨勢。這也反映了對于復雜的技能，“改良的佩頓四步法”的教學效果不明顯。原因可能是規培生在日常臨床工作沒有機會應用他們學習到的這部分技能。重復的訓練是解決技能衰退和知識遺忘的最可能方法［18］。因此，即使規培生在技能培訓中掌握得再多，如果間隔的時間長了，就會出現技能的遺忘。

據上所述，課堂教育的成功需要調動學員的積極性［19］。“改良的佩頓四步法”技能培訓模式既具有“佩頓四步法”清晰的教學結構，又通過學員之間相互的“反饋”，增加了學員的主動參與的學習積極性。

因此，對于洗胃術、除顫術、針刺急救術術等技術要求相對較低的流程性操作，學員通過反復的觀摩、相互的反饋，可以較快地提高該項技能的熟練程度；但對于復雜的技術操作如CPR、止血包扎術等，除了有規范的流程外，還包含了多種單項技能如球囊面罩通氣、胸外按壓、繃帶包扎、止血帶止血、三角巾固定等等。

此類復雜技術，除了需要通過改變教學模式幫助學員更好地掌握操作流程及調動學員積極性外，還需要額外的強化培訓來提高技術的熟練程度。強化培訓一般指在培訓課程后，每間隔一段時間（一般不超過1月）進行二次的簡短的培訓［20］。本研究的客觀評價結果提示，僅改變教學方法而沒有提高訓練次數，對技術考核評價并未起到明顯的作用，但是“改良的佩頓四步法”在CPR中的按壓效果以及通氣效果仍能看到有提高的趨勢。

雖然“改良的佩頓四步法”在急救技能培訓中有一定的優勢，但是與傳統教學模式對比，此模式也存在一定的缺陷：1）對老師的要求更高，備課需更充分，反饋需更耐心；2）小班制培訓，人力資源成本的增加；3）課程時間的不可控，因為需要學員之間的反饋，每個學員均需完成一次完整的操作流程，導致課堂時間可能延長。因此教學模式最終仍需根據教學目的、教學對象進行調整［21］。

本研究的結果提示，將“改良的佩頓四步法”應用于中醫規培急救技能培訓能顯著提高簡單流程性的操作技能培訓效果；對于復雜的技能，除通過改變培訓模式外，仍需通過強化練習而提高。此研究亦證明了“改良的佩頓四步法”是可行的培訓模式，可有效提高學員技能熟練度。但是“改良的佩頓四步法”仍有一定的缺陷，下一步的研究應在更為復雜的臨床技能培訓中，結合其他教學模式，尋找解決問題的方法。

（利益沖突：無。作者貢獻聲明，賴芳：文獻查閱、論文撰寫；賴成志：統計分析；曾瑞峰：提出研究命題、總體研究思路設計；閆春江，譚展鵬，李國煒，曾桂珍，張偉：培訓課程實施；李俊：論文撰寫指導。）