清熱解毒方聯合關節鏡下清理術治療急性化膿性膝關節炎的療效觀察

孫松盛 隋雅麗 杜永成

（山東省煙臺市萊陽中心醫院，山東 煙臺 265200）

化膿性關節炎是一種由細菌感染侵入關節及鄰近組織的關節內感染疾病，好發于膝關節和髖關節，臨床常表現為受累關節紅、腫、熱、痛等癥狀［1-2］。相關流行病學數據顯示［3］，膝關節是受化膿性關節炎影響最多的關節，約占50%。該病病情進展迅速，若不能及時采取有效的干預措施，容易造成軟骨破壞、粘連、僵硬、功能受損等不可逆性后遺癥，甚至引發嚴重殘疾，增加患者的醫療負擔［4］。以往治療方法多采用全身使用抗生素結合局部切開或穿刺引流等，但存在耐藥性、治療周期長、復發率高等缺陷［5］。隨著關節鏡技術在臨床的廣泛應用，關節鏡下清理術在抗生素使用時間短、感染控制可靠等方面的優勢逐漸凸顯［6］。本研究通過選取75例急性化膿性膝關節炎患者為研究對象，觀察清熱解毒方聯合關節鏡下清理術的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷參照《骨關節炎診斷及治療指南》相關內容［7］，經臨床查體示浮髕試驗陽性，實驗室檢查示白細胞計數明顯升高，關節穿刺液涂片可見膿細胞，細菌培養陽性；中醫診斷參照《中醫骨病學》［8］中濕熱蘊結證的辨證標準。納入標準：符合西醫診斷標準；符合中醫濕熱蘊結、邪毒熾盛證辨證標準；急性發病；處于漿液性滲出期，漿液纖維蛋白滲出期；無手術禁忌證；簽署知情同意書。排除標準：合并血液系統障礙者；合并自身免疫疾病、精神障礙、惡性腫瘤者；膝關節有嚴重骨性關節炎者；既往有膝關節置換史者；入組前出現除關節炎外的其他部位急慢性感染性疾病者；依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2017年5月至2020年5月本院收治的150例急性化膿性膝關節炎患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各75例。觀察組男性45例，女性30例；年齡26～59歲，平均（49.48±4.43）歲；病程2～12 d，平均（4.93±0.62）d。對照組男性49例，女性26例；年齡24～58歲，平均（49.12±4.51）歲；病程3～14 d，平均（4.14±0.67）d。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入組后均行關節液一般細菌培養和藥敏試驗，藥敏試驗結果出來前行經驗性選擇糖肽類和（或）碳青霉烯類組合方案。后根據藥敏試驗結果選擇敏感抗生素治療。對照組行關節鏡下清創、持續閉式灌洗引流手術，具體為1）關節鏡下清創：于患者膝關節內外側及髕上內外側入路，關節鏡下依次檢查各腔室，對髕上囊出各組織結構進行評估，評估后吸出膿液和病變組織，徹底清除壞死組織、粘連束帶、剝落的軟骨組織、增生滑膜組織等，取部分炎性組織進行組織培養。使用大量生理鹽水（約13 000 mL）反復沖洗關節腔，予以萬古霉素1 g加生理鹽水100 mL注入關節腔后，浸泡3 min左右。2）持續閉式灌洗引流：在關節鏡監視下，髕骨外上側作一小切口，置入1根普通負壓引流管，以作為術后灌洗的進水管，同時使用另外一根胸腔引流管從前內側切口置入，以作灌洗出水管，縫合切口并固定。術后使用慶大霉素8萬U加生理鹽水500 mL進行持續關節腔灌洗、引流，遵循先快后慢的沖洗操作原則，滴速為60～80滴/min，每日總灌洗液體量為2 500～4 000 mL，灌洗過程中密切觀察患者表現。引流通暢無分泌液可采用負壓引流。符合拔管指征［患者一般情況好轉，體溫恢復正常，患膝關節疼痛、腫脹消失，引流液清；血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、血細胞分析、降鈣素原呈明顯下降趨勢，關節液細菌培養呈陰性］后即可進行拔管操作，同時行全身抗感染2周。觀察組在對照組治療基礎上采用清熱解毒方治療，于術后第2日開始服用，方藥組成：金銀花20 g，白芷、赤芍、皂角刺、防風、浙貝母、天花粉、當歸尾各12 g，乳香、沒藥、陳皮各10 g，穿山甲6 g，甘草6 g。以上藥材和中藥飲片由本院藥劑科提供，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服，共服用21 d。

1.4 觀察指標 1）主要癥狀：對兩組患者治療前、術后7、14、21 d的關節紅腫、關節疼痛、寒戰身熱、口干癥狀進行評分，分值范圍為0～6分，得分越高則癥狀越嚴重。2）實驗室指標：于治療前、術后21 d采集兩組患者的外周靜脈血樣本，采用魏氏法檢測血ESR，采用酶聯免疫吸附法檢測CRP水平。3）膝關節優良率：根據Judet膝關節屈曲度和功能評價系統對患者治療前、術后21 d的膝關節屈曲度數進行評估，分為優、良、可、差4個等級。優為屈曲度數>100°；良為屈曲度數80～90°；可為屈曲度數50～79°；差為屈曲度數<50°。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.5 療效標準 參考相關文獻［9］擬定。痊愈：關節紅腫熱痛情況消失，創口愈合，實驗室檢查恢復正常。顯效：關節紅腫熱痛情況較治療前明顯改善，創口未愈合，實驗室檢查結果接近正常。無效：臨床癥狀較治療前未明顯改善，甚至加重者。痊愈率=痊愈例數/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組痊愈率明顯高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組術后21 d膝關節優良率比較 見表2。觀察組術后21 d膝關節優良率明顯高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組術后21 d膝關節優良率比較（n）

2.3 兩組治療前后證候評分比較 見表3。兩組術后7、14、21 d的關節紅腫、關節疼痛、寒戰身熱、口干證候評分較治療前明顯下降（P<0.05），觀察組評分均明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后證候評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組術后同時間點比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=75）對照組（n=75）時間治療前術后7 d術后14 d術后21 d治療前術后7 d術后14 d術后21 d關節紅腫5.18±0.94 4.34±0.65*△3.26±0.45*△2.03±0.32*△5.29±0.86 4.91±0.71*4.10±0.56*3.41±0.42*關節疼痛5.22±0.83 4.42±0.71*△3.11±0.52*△1.92±0.36*△5.31±0.82 4.89±0.79*3.97±0.64*2.97±0.52*寒戰身熱4.18±0.63 3.10±0.45*△2.34±0.39*△1.21±0.31*△4.39±0.62 3.57±0.51*2.98±0.46*1.39±0.30*口干2.91±0.54 2.04±0.41*△1.66±0.32*△0.84±0.18*△2.87±0.61 2.65±0.52*1.98±0.46*1.18±0.25*

2.3 兩組治療前后實驗室指標比較 見表4。兩組術后21 d CRP、ESR水平較治療前明顯下降（P<0.05），組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

表4 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

表4 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

組 別 時 間CRP（mg/L）ESR（mm/h）治療前術后21 d治療前術后21 d觀察組（n=75）對照組（n=75）132.57±12.64 5.89±0.84*131.77±12.78 6.14±0.92*57.52±6.65 16.52±5.19*58.19±6.58 17.11±5.24*

3 討 論

目前國內病理分期將急性化膿性關節炎分為漿液性滲出期、漿液纖維素性滲出期及膿性滲出期，是一個動態演變的過程［10］。既往研究表明［11］，急性化膿性關節炎的病程越長，其治療成功率就越低。加上膝關節負重大、活動多，臨床表現典型，若不及時診治，容易造成關節功能障礙、永久性關節結構破壞等，嚴重者甚至出現殘疾，因此及時有效的治療對提高急性化膿性膝關節炎治愈率具有重要意義。臨床對于急性化膿性膝關節炎的治療原則主要包括抗生素足量、感染病灶清除，外科治療方法包括切開清創、沖洗、關節鏡下感染病灶清理等。其中關節鏡下清理術聯合術后置管沖洗具有創傷小、并發癥少、滑膜清除徹底、住院時間短等優勢，逐漸在臨床廣泛應用［12-13］。Deirmengian C等［14］研究發現，應用關節鏡清創能夠徹底清除膿性、壞死、無血運的組織，有助于關節功能的恢復；其對控制術后感染的效果與全膝關節置換術比較，無明顯差異。但關節鏡下清理術存在一些不足之處，如對術者的操作水平要求高、術后持續灌洗引流等，對于灌洗液的配置也需要根據患者的藥敏試驗結果進行調整。

為進一步促進患者關節功能恢復，改善臨床癥狀，本研究于術后第2日予以患者自擬清熱解毒方進行治療。中醫學認為，急性化膿性膝關節炎屬于“骨痹”“骨癰疽”“流注”等范疇，病機主要在于機體正氣不足，邪毒壅滯關節，治療原則應遵循清熱解毒、消腫散結、活血止痛。本研究所用清熱解毒方中重用金銀花為君藥，起清熱解毒、散癰消腫之功；赤芍、乳香、沒藥、當歸尾、陳皮共為臣藥，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，乳香活血行氣，沒藥消腫止痛，當歸尾活血止痛，陳皮理氣行滯；白芷、皂角刺、防風、浙貝母、天花粉、穿山甲共為佐藥，白芷消腫排膿，皂角刺消腫排毒，浙貝母散結消癰，天花粉清熱瀉火，消腫排膿；甘草調和諸藥，諸藥合用，共奏清熱解毒、行氣活血、消腫止痛之功。現代藥理學表明，金銀花中所含綠原酸等活性成分可有效抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等多種致病菌，對提高機體免疫力具有顯著效果［15］。白芷水提物具有良好的鎮痛效果，而白芷香豆素提取物具有良好的抗炎抗菌作用［16］。沒藥中所含倍半萜成分可通過作用于中樞神經系統阿片受體發揮鎮痛作用。乳香酸化合物對減少炎癥滲出、促進炎癥吸收具有顯著效果［17-18］。可見清熱解毒方對提高機體免疫力、鎮痛、抗炎等效果顯著，為該方在臨床的應用提供了一定的藥理學依據。

本研究結果顯示：在關節鏡下清理術后應用清熱解毒方的觀察組痊愈率明顯高于對照組，術后關節紅腫、關節疼痛、寒戰身熱、口干癥狀評分明顯低于對照組，術后21 d膝關節優良率明顯高于對照組，提示清熱解毒方能夠促進患者膝關節功能恢復，提高治療效果，對改善患者臨床癥狀效果更為明顯。兩組術后21 d的CRP、ESR水平比較，差異無顯著性，提示清熱解毒方在提高遠期療效、提高免疫功能方面仍需進一步探討。

綜上，清熱解毒方聯合關節鏡下清理術治療急性化膿性膝關節炎療效良好，對改善臨床癥狀、促進膝關節功能恢復具有顯著效果。