圍術期神經認知障礙與血壓關系*

尚子祥, 李銳

安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉科(安徽合肥 230601)

圍術期神經認知障礙(perioperative neurocognitive disorders，PND)是對術后認知功能改變的最新命名，包括之前的術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)、術后譫妄(postoperative delirium，PD)以及術前就存在的認知障礙，是近年臨床麻醉及圍術期研究的熱點[1]。PND是手術麻醉后常見的中樞神經系統并發癥，主要表現為患者在手術麻醉后出現學習、記憶、判斷力等認知功能的下降，嚴重影響患者的預后和生活質量[2-3]。維持血壓穩定是精準麻醉管理的重要組成部分。而大腦是對缺血缺氧十分敏感的高代謝器官，當平均動脈壓(MAP)在70～150 mmHg范圍內波動時，腦血流量靠其自身調節作用而保持穩定，超過這一調節范圍可能會造成腦灌注不足，腦灌注不足誘導微栓子清除障礙，進而加重缺血性損傷[4]。研究表明，術中低血壓與心臟、腎臟和腦損傷有關，并增加了高危患者的病死率[5-8]。既往有文獻總結術中低血壓對患者預后的不良影響[9]，并未著重關注術后認知方面，PND的發生率隨著手術類型的不同而有一定的差異，心血管手術PND發生率較普通手術高[10]，且術中血壓管理要求更為嚴格，本綜述根據不同手術類型總結既往對于血壓和術后認知關系的研究，并指出最新的研究進展，為臨床血壓管理提供參考。

1 PND的分類

根據認知功能障礙發生時間和嚴重程度將PND分為：(1)術前存在的認知功能障礙(pre-existing NCD)；(2)術后譫妄(postoperative delirium)：發生在術后1周內或出院前；(3)延遲的神經認知恢復(delayed neurocongnitive recovery)：發生在術后30 d內；(4)術后神經認知障礙(postoperative NCD)：發生在術后30 d到術后12個月之間的認知功能減退。又根據認知功能受損的程度分為術后輕度神經認知障礙(mild NCD)和術后重度神經認知障礙(major NCD)。

2 術中血壓管理水平

術中血壓的管理水平大多是根據患者的基礎血壓而制定，基礎血壓是在身體、精神及代謝都處于靜息狀態，且沒有應激、疼痛刺激下測得的血壓值。既往有研究總結發現，人們對術中低血壓的定義超過了50種，但目前仍缺少一個統一的標準[11]。有研究相對低血壓定義為MAP低于基礎值20%～30%超過10 min；絕對低血壓定義為收縮壓(SBP)低于90 mmHg超過10 min，SBP低于80 mmHg超過5 min；MAP低于55～60 mmHg，但這些標準并不是每位研究者都認同[5]。目前最常用的標準是：SBP低于80 mmHg、MAP低于55～60 mmHg 或SBP、MAP下降基礎血壓的25%以上[5]，圍術期指南建議將MAP維持在60～70 mmHg，并建議將慢性高血壓患者維持在70 mmHg以上，以預防急性腎損傷[12]。

3 術中血壓與PND的關系

3.1 術中血壓與POCD POCD是老年患者最常見的一種中樞神經系統并發癥，主要表現為人格、社交能力及認知能力的改變，嚴重影響患者生活質量，并可能導致死亡[3]。POCD的病理生理機制是復雜的、多因素的，其中已確定的危險因素包括，年齡、受教育程度、手術類型和手術時長等[13]。研究分析術中低血壓可以增加POCD的發生率[14]，但結論存在爭議。

3.1.1 非心腦血管手術 研究發現，非心腦血管手術患者術后1、2和6個月POCD的發生率分別為47%、23%和16%[15]。Yocum等[16]對45例接受腰椎椎板切除術以及顯微鏡下椎間盤切除術的患者進行隊列研究發現，高血壓患者術中MAP最低值與術后1 d、1個月認知功能下降關系明顯，而在血壓正常患者未發現這種關系。而在隨后的一項隨機對照研究中，以高于基礎MAP的90%為個體化術中血壓管理指標，評價術中血壓對擇期非心臟手術老年患者POCD的影響，結果顯示個體化血壓管理組與對照組POCD的發生率并無差異[17]。同樣有回顧性分析表明，低血壓與POCD的發生無關[18]。

3.1.2 心腦血管手術 一項回顧性分析表明，接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者術后1周內POCD發生率為37.6%，術后3個月的發生率為20.8%，其發生率遠高于接受髖關節置換術的患者[10]。Siepe等[19]對92例行CABG的患者進行隨機對照研究發現，CPB期間維持灌注壓在60～70 mmHg的患者比灌注壓在80～90 mmHg的患者術后認知功能下降更嚴重，灌注壓維持在80～90 mmHg水平不會增加病死率，也不會導致器官功能損害。一項前瞻性隊列研究顯示，行頸動脈內膜剝脫術的患者在頸動脈阻斷期間維持MAP高于基線水平20%以上，術后24 h發生早期認知功能障礙的風險顯著降低[20]，提示在頸動脈阻斷期間維持另一側充足的腦灌注對改善術后認知功能尤為重要。

3.2 術中血壓與術后譫妄 術后譫妄是一種原因不明的急性、可逆性精神狀態改變，以意識、注意力、認知和知覺障礙為特征的急性腦病綜合征[21]。術后譫妄是多因素共同作用的結果，其危險因素包括：高齡、體質指數、血清白蛋白水平較低、術中低血壓、圍手術期輸血和飲酒史[22]。術后譫妄的發生機制目前尚未明確，腦灌注不足、應激、乙酰膽堿改變、炎性因子等都可能導致術后譫妄。

3.2.1 非心腦血管手術 術后譫妄的總體發生率約為24%[15]，通常小手術發生率較低，而接受大手術如髖部骨折手術的患者譫妄發生率較高，約為35%～65%[23]。術中低血壓是術后譫妄的危險因素之一，但由于低血壓的定義、手術類型不同，研究的結果也不一致。Wang等[24]對103例在脊髓麻醉下行髖部手術的老年患者研究發現，以術中平均MAP(msMAP)80 mmHg為界，msMAP每增加10 mmHg，術后第2天譫妄的發生率增加2.3倍；msMAP在80 mmHg以下降低的越多，譫妄的發生率也會隨之升高，即術中血壓過高或過低都會增加術后譫妄的發生。對于行髖部手術的患者，最近一項隨機對照研究以術前基礎血壓值為參考，表明了不同的觀點：術中血壓維持在高于基礎值10%的水平有利于降低術后譫妄的發生[25]。而Hirsch等[26]的研究則認為術后譫妄與術中SBP的波動關系密切，而與相對低血壓(出現MAP下降基線值的20%、30%、40%)、絕對低血壓(出現MAP<50 mmHg)以及低血壓的持續時間均無關。研究表明術中及術后低血壓均與術后危重患者譫妄有關，低血壓預防可能有助于減少譫妄[27]，此外，避免術中高血壓同樣重要。

3.2.2 心腦血管手術 既往研究表明，CABG術后譫妄的發生率為37%～52%，心臟手術術后譫妄發生率明顯高于非心臟手術[23]。Siepe等[19]對92例行CABG患者進行隨機對照試驗研究發現，與較低的灌注壓(60～70 mmHg)相比，CPB期間灌注壓在80～90 mmHg的患者術后譫妄明顯減少。而隨后一項觀察性研究提出了不同的觀點：CPB期間高于大腦自動調節上限的MAP幅度和持續時間乘積的曲線下面積，與術后譫妄獨立相關，提示維持MAP在腦血流自動調節范圍內可以降低譫妄風險[28]。

4 展望

目前國際上已將PND作為新的描述認知改變的命名，現規定PND的評估要分別在術前、術后7 d或出院前、術后1個月和術后1年進行，隨訪時間較之前延長[1]，這為進行認知評估的研究人員帶來了更大的工作量，工作難度也隨之提升。以往的研究由于血壓水平、手術方式、術后隨訪時間以及血壓分析方法的不同，得出的結果也不盡相同。大部分研究中的目標血壓值是根據基礎血壓值而定的，但患者基礎血壓有時會受到測量時間、環境、情緒波動等出現一定的偶然性，病房測得的血壓、實施麻醉前的血壓等在以往的研究中都曾被定義為基礎血壓，但兩者的血壓值卻存在明顯差異[29]，因此研究結論也有一定程度上的局限性。可見，如何選擇合適的基礎血壓應更加值得我們今后關注。另外，即使低血壓與術后認知障礙的關系尚無定論，大多數研究還是支持將術中血壓維持至較高水平，至少這對患者來說獲益更大，特別是對于接受心血管手術的患者。少數研究指出術中高血壓也可增加術后譫妄的發生率，顯然這些發生譫妄的患者并不是由腦部缺血缺氧引起的。既往處理術中高血壓的目的是避免腦血管破裂出血、減少術野出血等，現在我們有了新的考慮，即避免術后認知障礙的發生。除此之外，大多數研究者以MAP和SBP作為研究對象，而關于舒張壓與術后認知關系的研究較少，這為我們以后的研究提供了新的思考。

總之，術中血壓水平與術后認知障礙的關系尚存在爭議，需要進一步確定基礎血壓的定義，嚴格規定術后隨訪時間，以及選擇合適的評估量表，納入更多樣本來進行臨床研究，以助于探索圍術期更加合適的血壓水平。