從“主客交”和絡病學說辨治病毒性心肌炎*

原夢飛 沈曉旭 翁潔瓊 張晶芳 姚婷婷

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100007）

病毒性心肌炎（VMC）是病毒感染引起的以心肌非特異性炎癥為主要病變的心肌疾病，輕者局限于心肌某個部位，重者彌漫至整個心肌，甚至可累及心包、心內膜等，臨床表現為心悸心慌、胸悶氣短、心前區(qū)不適或隱痛、心律不齊、心力衰竭甚至心源性休克或猝死。近年來VMC發(fā)病率逐漸上升，嚴重危害人們身心健康［1］。VMC的病因病機、發(fā)生發(fā)展和病情轉歸等均與“主客交”及絡病學說十分契合，因此，在“主客交”及絡病學說的指導下治療VMC往往能收獲良效。

1 對“主客交”學說及絡病體系的認識

1.1“主客交”理論淺析 “主客交”首見于吳又可所著《溫疫論》“凡人向有他證尪羸，或久瘧，或內傷瘀血，或吐血便血咳血……不知正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結為痼疾也……夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固”。這里“主”指人體健康時的一種良好狀態(tài)，氣、血、精、津、液皆充盈完備，正氣充足；“客”狹義上指瘟疫邪氣，廣義上指一切外來致病因素，如濕熱、痰濁、瘀血、熱毒等，臨床我們常用其廣義所指；“交”意為膠結，交互。吳氏認為，當人體處于羸弱狀態(tài)，正氣不足，精氣衰竭，血少陰虧，此時若有邪氣侵襲，正邪交爭，主客膠結，久而留滯于血脈，痹阻氣機，氣血不暢，終成痼疾。然當時醫(yī)家沒有認識到主客膠結的頑固病理狀態(tài)，見“谷食暴絕，更加胸膈痞悶、身疼發(fā)熱，徹夜不寐”，誤認為絕谷乃脾虛胃氣衰敗、身痛乃血虛不能濡養(yǎng)周身、不寐乃心神不足，遂“投參、術、歸、地、茯神、棗仁之類”，欲以補益法治之，卻未料及疾病愈演愈烈。“補之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經絡益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日消近死”。在正虛邪戀、主客膠結的病理狀態(tài)下，通過“補、瀉、滋、散、疏、守”等法均不能治愈，反而使正氣愈虛、邪火愈熾、經絡虛滯、精氣損耗，甚至難以恢復生氣而亡。吳又可開創(chuàng)性地提出“治法當乘其大肉未消、真元未敗，急用三甲散，多有得生者”。吳氏提倡在正氣還未完全衰竭，存有一線生機時，急用三甲散，以“蟲蟻迅速飛走之諸靈”通絡搜邪、透邪外達，使主客分離，再投以益氣養(yǎng)血之品，方可達到扶正祛邪的目的。

1.2“主客交”來源與發(fā)展 《黃帝內經》中有“主氣不足，客氣勝之也”“邪之所湊，其氣必虛”，論述了主弱客強、邪正相搏的病機。因此，《黃帝內經》可能是“主客交”思想的啟蒙。后世薛雪在《濕熱病篇》中曰“濕熱證七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻……此邪入厥陰，主客渾受，宜仿吳又可三甲散”。濕熱病后期，陰陽兩困，主客皆傷，氣血凝滯，脈絡瘀阻，可仿吳氏三甲散予治療。薛雪的“主客渾受”是吳又可“主客交”的繼承與發(fā)展。吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》中曰“下焦溫病，熱深厥甚，脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛者，三甲復脈湯主之”。溫病后期邪熱已退，但肝腎之陰大虧，陰虛風動，吳鞠通在三甲散的基礎上新創(chuàng)三甲復脈湯，滋陰清熱補腎，潛陽息風平肝，益氣養(yǎng)血通絡，在臨床上對于心律失常有較好療效［2］。

1.3 絡病體系與“主客交”的相關性 吳氏在論述“主客交”時提出“客邪膠固于血脈”，說明主客搏結病位在血脈；薛雪對“濕熱證”自注“暑濕先傷陽分，然病久不解，必及于陰，陰陽兩困……深入厥陰，絡脈凝瘀”。濕熱之邪位于氣分不得解時，久之必入血分，氣鈍血滯，主客交渾，凝滯于厥陰絡脈，薛氏進一步闡明“主客交渾”的病位乃厥陰絡脈；王清任《醫(yī)林改錯》中有“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀”，明確指出瘀血停留的部位在血管。無論是血脈還是血管，均屬于中醫(yī)學經絡、絡病體系。“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也”。經絡是經脈和絡脈的總稱，是運行全身氣血、調和人體陰陽、聯絡臟腑形體官竅、溝通表里上下、感應傳導信息、調控人體功能的綜合系統(tǒng)。當人體正虛，客邪侵襲人體，正虛邪戀，疾病日久，可化生痰濁、瘀血、濕毒等，凝滯于血脈，血絡失養(yǎng)，絡脈被傷，發(fā)為絡病［3］。“其初在經在氣，其久入絡入血”，絡病的病機演變過程可以概括為“久病入絡”［4］。綜上，“主客交”與絡病學說病位均在血絡，病程均較長，在發(fā)病過程中有相似的病機特點，最終結果也都導致血絡損傷［5］。由此可見，二者有極大的關聯性。

2 從“主客交”及絡病學說論治病毒性心肌炎的依據

2.1 中醫(yī)病因病機 病毒性心肌炎歸屬于中醫(yī)學“心悸”“心癉”“胸痹”等范疇，一般認為其屬于本虛標實、虛實夾雜之證，虛為人體本質虛弱，實為溫熱之邪乘機侵入正處于羸弱狀態(tài)的機體，與正氣膠著，化為痰濁、瘀血、熱毒等病理產物，深入厥陰絡脈，內舍于心，最終損傷心絡而發(fā)病。《諸病源候論》曰“心藏于神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪之所乘，則使驚而悸動不定”。心主血脈，當人體虛勞，邪氣入侵損傷心絡，則心悸而不安。當人體氣血不充，血絡失榮，久而生瘀生痰，瘀血不去新血難生；正氣衰微，靈機失運，血行滯澀，痹阻心胸，發(fā)為胸痹。從中醫(yī)層面來講，VMC發(fā)病的病因病機、病久難愈的特點及最終的病理結局與“主客交”及絡病學說相符。

2.2 西醫(yī)發(fā)病機制 現代醫(yī)學認為，VMC主要由病毒感染引起，常見有柯薩奇A、B組病毒［6］。病毒直接入侵人體，感染心肌細胞而損傷心肌，我們可以把這些病毒看作中醫(yī)里的“致病邪氣”或“六淫”，這與“主客交”客邪侵入人體損傷正氣的觀點不謀而合。病毒侵襲心肌細胞后，引發(fā)機體固有免疫細胞發(fā)揮作用，形成屏障，限制病毒的進一步蔓延。在一定時期內免疫細胞與病毒相抗爭，但由于人體免疫力下降，敵強我弱，病毒突破屏障，繼續(xù)入侵人體，相應的免疫細胞將發(fā)生變態(tài)反應，開始損傷心肌。病毒與免疫細胞的相互抗爭類似于主客交爭搏結的過程。研究發(fā)現，病毒感染可造成氧化應激損傷，此中伴隨一種自噬現象［7］。當病毒感染心肌細胞后，促炎因子通過特殊途徑激活自噬，從而使自噬發(fā)揮抗病毒作用［8］。然而另一研究發(fā)現，通過抑制自噬，能夠使病毒的傳染能力降低［9］。此外自噬還能減少抗體產生，減輕VMC的自身免疫反應［10］。可見，自噬現象與病毒的繁殖或抑制以及與機體的免疫反應緊密相關，其機制復雜，最終影響疾病的轉歸。這些復雜的機制與“主客交”正邪抗爭，彼消我長，主客膠結，頑痼難解的病理過程在某種程度上或許存在一定的相關性。從西醫(yī)層面來講，VMC發(fā)病機制及病理發(fā)展過程與“主客交”學說也十分契合。

3 從“主客交”及絡病學說探討病毒性心肌炎的臨證應用

不論從中醫(yī)病因病機角度，還是西醫(yī)發(fā)病機制來講，VMC與“主客交”學說及絡病體系有著極大的相似性。病毒侵犯人體，入里化熱，邪由肺衛(wèi)深入血絡，正氣與之抗衡，主客搏結，日久損傷血脈，最終心肌被損。當臨床上辨證為心氣血兩虛、脈絡瘀阻，兼見痰濁、濕毒等病理產物時，可運用吳又可三甲散，分離主客，扶正祛邪，在絡病學說啟發(fā)下將通絡貫穿始終，使血脈平和，氣順血行。“正氣存內，邪不可干”，在扶正、祛邪、通絡的同時，應時刻考慮到人體正氣的保養(yǎng)，運用中醫(yī)養(yǎng)生、“治未病”思想，結合對癥抗病毒原則，加入具有抗病毒功效的中藥，綜合治療，統(tǒng)籌協調，臨床上往往能收獲良效。

3.1 痰濁濕毒——逐客，驅邪毒，搜邪外出 《素問·至真要大論》提出“客者除之”的治則，當人體感受六淫邪氣、疫癘之毒，或有飲食積滯、腸腑不通、瘀血阻滯時，應予以祛除，用疏風散寒、清暑利濕、消導攻下、活血化瘀、祛濁化痰等法［11］。孔毓禮曰“客邪膠固之說極精，今有病情古怪，而不可名為何證者，是客邪膠固”。當僅感受“客邪”侵擾而正氣不弱，則病情單純，病程相對較短，易于治療。但當主客膠著，濕熱之邪在人體留戀不去，深入血脈，血流滯澀；熱郁傷陰，久之陰陽兩敗，心脾陽氣被傷，最終濕凝痰結，脈絡瘀血，患者表現為胸悶憋氣，心煩易怒，甚或心胸刺痛感，咯吐痰涎，納呆等，治以祛濕化痰，活血化瘀。疾病在主客纏綿的狀態(tài)下經久難愈，單純消導之法必不能輕易逐邪外出，吳氏運用三甲散使主客分離，搜邪外出，客邪得去，正氣得補。龜甲、鱉甲滋陰潛陽，化瘀通絡；穿山甲“性走，能行瘀血，通經絡”“宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”，與僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲等飛走諸靈，共奏透邪外出、通絡散結化瘀之功。

3.2 氣血兩虛——補虛，扶正氣，益氣養(yǎng)血 吳又可在《溫疫論》提出“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”。VMC的發(fā)生與個人先天稟賦不足、正氣虛弱、氣血虧虛關系密切。本病病位在心，涉及肺、脾、腎等臟。病情發(fā)展的初期，營衛(wèi)失和，肺失濡潤，心氣不足，患者表現為發(fā)熱、咽痛、咳嗽、乏力等呼吸道感染的癥狀，伴有胸悶隱痛，舌淡紅，苔薄白，脈細無力，證屬肺衛(wèi)失宣、心肺氣虛證，治以補心益肺、益氣固表。當疾病進一步發(fā)展，由表及里，脾失運化，腎失溫煦，心脾腎三臟氣陰不足，患者表現為心悸胸悶，不欲飲食，失眠多夢，腰膝酸軟，大便稀溏，身發(fā)浮腫，舌淡，苔白，脈沉細或促、結、代，治以補益氣血、滋陰寧心。吳氏三甲散在搜邪外出的同時，以鱉甲、龜甲、牡蠣等血肉有情之品滋陰補液、寧心安神，以白芍、當歸、甘草酸甘化陰、補血養(yǎng)血，充分體現了顧護人體正氣的重要性，有“扶正不留邪，祛邪不傷正”之妙用。

3.3 脈絡瘀阻——通絡，暢血脈，貫穿始終 葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保梢娦陌菧夭∈苄暗闹饕浢}。《靈樞·經脈》曰“心主手厥陰心包絡之脈……甚則胸脅支滿，心中憺憺大動”。心包絡在絡病學中歸屬于陰絡，全身氣血精微等營養(yǎng)物質經此濡潤、充養(yǎng)心臟。當心包受邪，熱毒內蘊，心體心用兩傷，便不能發(fā)揮濡養(yǎng)心臟的功能。“絡以通為用”，通絡能夠降低血液黏稠度，改善血管內皮功能和血管微循環(huán)，從而修復血管病變，調節(jié)全身穩(wěn)態(tài)［12］。心脈瘀阻是貫穿VMC全程的基本病機之一，在發(fā)病初期［13］，熱毒內蘊，灼傷津液，陰虧血少，血流滯澀而成瘀，以葉氏涼血散血法，清熱涼血，活血化瘀，滋陰補液，增水行舟；疾病中期，痰濕、瘀血與正氣膠著不化，黏附于脈絡成瘀，應清熱化痰利濕、活血化瘀通絡；疾病后期正氣耗傷，元氣虛衰，無力推動血行，氣陰兩虛，按照葉氏“氣虛則補中以行氣，血衰則養(yǎng)營以通絡”的治則，治以益氣養(yǎng)陰，溫通血脈。吳氏三甲散以穿山甲、僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲等“迅速飛走諸靈”通絡祛邪，同時滋陰補液、益氣補血，保證絡脈氣血暢通無阻。另外，針灸可直接作用于人體俞穴經絡，在治療VMC時可選用公孫、內關、寧神、厥陰、巨闕、心俞等穴，起到平衡陰陽、寧心安神、活血通絡之功，對于癥狀的改善療效顯著［14］。

3.4 調攝預防——養(yǎng)生，治未病，抵抗病毒 《素問·上古天真論》中記載“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。中醫(yī)養(yǎng)生和“治未病”思想對于任何疾病都有非常積極的作用，要遵循養(yǎng)生調攝，積極預防，未病先知，既病防變，瘥后防復的原則，對患者進行有效的健康教育。對于VMC患者，應預防感染，加強體育鍛煉，勞逸結合，飲食宜高蛋白、高熱量、高維生素。不管是補益氣血還是養(yǎng)生調攝，目的都是增強正氣，強化人體免疫機能，抵抗病毒的侵襲。當已有病毒感染，可用抗病毒的中藥。黃芪是補氣的要藥，在強化正氣的同時能夠抗擊柯薩奇病毒、流感病毒等多種病毒［15］。三七是活血止血、散瘀止痛、滋補強壯之上品，三七總苷能抗病毒、改善心肌微循環(huán)［16］。苦參清熱燥濕，具有抗柯薩奇病毒、抗心律失常、改善心肌損傷之功［17］。以上3味藥在補氣、活血、燥濕的同時皆可抗擊病毒，對VMC有良好的效果。

4 典型病例

患某，男性，56歲，2018年10月15日初診，主因“心慌、心悸伴有胸悶、氣短2周”就診。患者于1個月前因受風寒后出現發(fā)熱（體溫38.5℃）、鼻塞、流涕，自服維C銀翹片后稍有好轉。2周前于跑步后出現心悸、胸悶、氣短、胸部隱痛，休息不能緩解，于社區(qū)醫(yī)院就診，予對癥治療（具體不詳）后無明顯緩解，今為求中醫(yī)藥進一步治療來診。刻下癥見：心悸、胸悶、氣短、乏力，伴有心前區(qū)隱痛，唇甲色淡，口吐痰涎，納呆，失眠多夢，舌淡白，有瘀點，苔膩，脈促。查體：體溫36.9℃，心率112次/min，呼吸20次/min；血壓139/86 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。聽診心率增快，約112次/min，心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音。心電圖示：竇性心動過速；期前收縮；ST段下移；T波倒置。心損標志物3項：CKMB 9.8 ng/mL（正常值2.0～7.2 ng/mL），Tnl 0.075 ng/mL（正常值0.010～0.023 ng/mL），Myo 146 ng/mL（正常值23～112 ng/mL）。既往高血壓病18年，服降壓藥血壓控制尚可。嗜煙酒。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷：心悸，氣血兩虛，痰瘀阻絡證。治以分離主客、益氣養(yǎng)血、化瘀通絡、滋陰復脈。方用三甲散合炙甘草湯加減：龜甲30 g，鱉甲30 g，牡蠣30 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，土鱉蟲10 g，當歸15 g，白芍15 g，炙甘草12 g，生地黃12 g，阿膠6 g，麥冬10 g，麻仁10 g，人參 6 g，桂枝 6 g，生姜6 g，大棗 10枚，黃芪15 g，苦參9 g，三七3 g。14劑，水煎服，每日1劑。并囑戒煙限酒。復診：2018年10月30日，患者自述服藥后心悸較前緩解，僅在運動后有心慌、胸悶，心前區(qū)隱痛偶發(fā)，家務活后乏力氣短，兩周內有3次失眠，舌脈無明顯變化。查體：體溫36.3℃，心率99次/min，呼吸19次/min，血壓137/83 mmHg。查心電圖示：期前收縮，ST段下移，T波倒置。前方去苦參，加酸棗仁15 g。繼服14劑。不適隨診。

按：本患者發(fā)病前1個月有外感病史，結合心臟相關癥狀、體征及輔助檢查，四診合參，西醫(yī)診斷為病毒性心肌炎，中醫(yī)診斷為心悸，證屬氣血兩虛、痰瘀阻絡。患者心悸、胸悶、氣短、乏力、唇甲色淡均表明正氣不足，氣血兩虛，不能抵抗外邪，病毒侵入人體，與正氣膠著不化，正虛邪戀，生痰生瘀，痰瘀互阻，久之心血不暢，脾陽被傷，則心前區(qū)隱痛、口吐痰涎、納呆等，舌脈也印證了辨證的合理性。方選三甲散合炙甘草湯加減，鱉甲、龜甲、牡蠣為血肉有情之品，滋陰潛陽，軟堅散結；以白芍、當歸、炙甘草、生地黃、阿膠、麥冬、麻仁等大隊補益之品滋陰生津，養(yǎng)血寧心，復脈安神；蟬蛻、僵蠶、土鱉蟲為“迅速飛走之靈”，搜邪外出，化痰通瘀，主客分離，邪以外出，使得補益藥直達心包血絡而避免與邪氣纏綿；以人參、桂枝、生姜、大棗培補正氣，溫通心陽；最后加入黃芪、三七、苦參三藥抗病毒感染，輔以補氣、活血、清熱。二診患者諸癥好轉，熱象不顯，去苦參，加酸棗仁寧心安神助眠。全方用藥靈活，補而不滯，通不傷正，通補兼施，突出強調主客分離、扶正祛邪、活血通絡、養(yǎng)心復脈之功，在抗病毒藥物輔助下，正氣得復，客邪已逐，血絡暢通，心脈安寧。

5 結 語

“主客交”及絡病學說是龐大中醫(yī)理論中獨特的一支，無論在VMC急性期還是緩解期，當患者心氣血兩虛、脈絡瘀阻兼見痰濁，濕毒等，可運用主客分離、祛邪外出、扶助正氣、活血通絡的思想，整體論治，綜合考量。其特殊的理法方藥使其對于多種慢性病或正虛邪戀、正邪膠固難解的頑疾有著廣泛的適應性，臨床可予參考。