基于宗氣理論探討重癥鎮痛鎮靜治療*

陳 波 肖 斌

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

鎮痛鎮靜是一把雙刃劍，其作為重癥患者的基礎治療，在ICU中發揮了重要作用。良好鎮痛鎮靜有利于保護器官功能、減少氧耗應激反應及避免躁動干擾治療，同時亦可導致循環呼吸抑制、胃腸功能減弱及獲得性虛弱等不良反應［1］。《靈樞·邪客篇》曰“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”［2］。宗氣具有貫心脈以行氣血、走息道而司呼吸等作用，而鎮痛鎮靜可抑制宗氣妄動，減少臟腑氣機耗散，平衡臟腑功能，調節“貫心脈”功能而穩定血流動力學指標。反之，大劑量持續應用可出現循環抑制，惡化血流動力學指標而導致低灌注。另一方面，鎮痛鎮靜可抑制宗氣“行呼吸”，在呼吸窘迫下發揮肺保護作用，而大劑量彈丸式注射可抑制呼吸甚至出現呼吸暫停，長期應用可導致呼吸耐力下降，影響呼吸儲備功能。同時長期鎮痛鎮靜可抑制胃腸功能，使宗氣生成乏源，形成宗氣不足、宗氣下陷之證［3］。基于此，目前臨床鎮痛鎮靜方案推薦依據患者病情所需的最淺鎮靜［4］，有益于發揮其臨床作用的同時，盡可能地減少對宗氣的抑制，同時鎮痛鎮靜治療過程中應注重調益宗氣，對于需要長時間鎮痛鎮靜的患者，從補益宗氣入手，有利于減少鎮痛鎮靜不良反應的發生。

1 “貫心脈”之循環效應

宗氣貫心脈而行氣血，使臟腑氣血周流不息，四肢百脈得以精微濡養，同時對激發心臟搏動、節律、次數具有調節作用。宗氣外泄，則虛里心氣聚散失常，導致心搏過強，心臟氧耗及循環負擔增加。鎮痛鎮靜可通過抑制宗氣，穩定氣血運行于臟腑經脈，通過降低應激反應帶來的兒茶酚胺過度分泌，調節回心血量、心功能及心臟前后負荷，穩定循環功能，降低氧耗，并改善微循環，使其適應重癥狀態下器官功能病理生理變化，發揮積極的循環保護作用［5］。然而持續大劑量應用使宗氣受阻，宗氣無法“貫心脈以行氣血”，氣血運行受阻，五臟六腑灌注失常，可能出現心功能抑制、血管張力下降，導致循環波動，進而影響組織灌注，加重重癥患者脆弱的循環功能。

同時，宗氣助心行血，百脈血液循環不息、氣血調暢，長期抑制宗氣可導致血液運行不暢，血脈凝滯，脈管不通，導致心脈痹阻之證。臨床長期鎮痛鎮靜制動可導致深靜脈血栓的形成，成為患者院內非預期死亡的重要原因。鎮痛鎮靜在調節循環功能的同時，使患者循環儲備功能下降，影響患者心功能及運動耐力，導致一系列臨床并發癥，影響患者長期預后。現代研究證實，從調補宗氣入手，對慢性心力衰竭［6-7］、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病［8］、心臟康復［9］患者具有積極意義。在休克患者的鎮痛鎮靜治療中，通過顧護宗氣以“貫心脈”，可保護重癥患者循環儲備能力、提升血壓、穩定心功能，同時改善血液循環，減少鎮痛鎮靜藥物的循環副作用。

2 “司呼吸”之呼吸作用

宗氣走息道而司呼吸，為“呼吸之樞紐”“呼吸吐納之根本”，具有激發呼吸中樞，調節呼吸頻率、呼吸節律等作用，宗氣充沛，才能激發、推動及維持呼吸功能，臨床通過調補宗氣治療肺衰病［10］、慢性阻塞性肺疾病［11］，可改善患者肺功能、呼吸耐力等，取得良好的臨床療效。

鎮痛鎮靜通過抑制宗氣呼吸效應，穩定逆亂之氣機，匯聚耗散之氣，從而保護肺臟宣發肅降功能。肺為嬌臟，百病易傷，宣發肅降無以維持。通過抑制臟腑逆亂氣機“走息道”，有利于臟腑功能氣機條暢。鎮痛鎮靜通過抑制重癥患者異常自主呼吸，減少呼吸窘迫帶來的肺損傷，發揮肺保護作用，并有益于調節器官氧供及氧耗之間的關系［12］。然而長時間鎮痛鎮靜可使宗氣抑制，導致呼吸促發、維持功能失常，自主呼吸功能受限，臨床表現為呼吸儲備功能降低，自主呼吸做工無法承擔呼吸負荷，導致慢性呼吸衰竭的發生。同時抑制宗氣使肺宣發肅降失常，納氣吐濁受阻，氣道廓清功能障礙，誘發或加重肺部感染，進一步影響患者自主呼吸功能，導致惡性循環。

重癥呼吸衰竭、機械通氣患者經鎮痛鎮靜治療后，自主呼吸抑制，呼吸肌力下降，通過補益宗氣，臨床觀察可提高患者自主呼吸觸發，潮氣量及分鐘通氣量，改善呼吸功能，有利于重癥患者早期脫機拔管。

宗氣統領心肺交互作用，肺朝百脈、主治節，全身血液皆匯聚于肺，宗氣通過調節肺臟呼吸吐納以推動血液運轉脈中而周流全身臟腑，此為“氣能行血”。而肺呼吸之清氣又依靠血脈運行以營養滋潤肢體皮毛，此為“血能載氣”。故宗氣在統領心肺相互相用中發揮重要作用［13］，良好鎮痛鎮靜抑制宗氣妄動，有利于平衡心肺功能，協調心肺交互，而長期鎮痛鎮靜可抑制宗氣影響患者心肺儲備功能的作用。

3 脾胃化生之胃腸效應

宗氣以元氣為根本，以谷氣為養料，宗氣由脾胃化生之氣與肺吸入自然界清氣相結合而產生，食谷不入，宗氣無以為養，而致宗氣虧虛，甚者宗氣下陷。臨床長期鎮痛鎮靜在抑制宗氣的同時，可導致患者胃腸蠕動減弱［1］，脾胃運化失常，宗氣生成乏源，宗氣耗損而無以為繼，而致宗氣虧虛之證。同時，宗氣亦稱“動氣”，具有持續運動而生生不息的特性，持續鎮痛鎮靜導致患者活動減少，久臥則傷氣，氣生乏源而損益多。脾胃運化失常，水谷精微無法濡養四肢肌肉，宗氣受限則心肺儲備功能下降，進一步導致重癥患者鎮痛鎮靜后期出現ICU獲得性虛弱等臨床并發癥［14］，影響患者遠期預后。

宗氣依賴脾胃化生，同時脾胃又受宗氣影響，臨床通過顧護宗氣，改善患者胃腸功能，可開宗氣之源。因此，重癥患者應減少不必要鎮痛鎮靜，減少臥床制動所致胃腸功能障礙，并早期腸內營養支持，以保持良好的胃腸功能，同時注重早期康復，能動不靜，能坐不臥，使得脾胃氣機運轉，宗氣得以水谷而養，宗氣充沛，心肺協調，臟腑安和，改善重癥患者預后。

4 司職視聽聲色嗅動之心思神機狀態

宗氣具有司職視聽聲色嗅動等作用，重癥患者由于疾病本身疼痛、陌生的環境及遠離親人陪伴，導致疼痛、焦慮、躁動的發生，悲則氣消、恐則氣下、思則氣結，七情太過皆可致病，不良情緒可擾亂氣機，最終影響臟腑功能。鎮痛鎮靜可通過抑制宗氣使患者不感知、不記憶重癥治療過程，讓患者免受疾病痛苦、焦慮、睡眠障礙及不良回憶，使患者安全舒適地度過疾病應激期［1］。

同時，鎮痛鎮靜可通過抑制心思神機狀態，減少患者躁動干擾治療，并通過保護患者的睡眠周期，減少焦慮等作用，有利于調節患者免疫功能，促進患者早期康復。宗氣充沛則心神安定、精神振奮，長期抑制宗氣主導心思神機作用，宗氣虧虛則致心神不寧，因此，臨床不恰當的鎮痛鎮靜可能導致譫妄的發生［15］。

5 “顧護宗氣”在重癥鎮痛鎮靜實踐中的典型案例

患某，男性，77歲，2020年2月3日初診，因“氣促2 d，加重伴呼吸困難1 d”就診于急診科。患者2 d前無明顯誘因出現氣促，無發熱，無明顯咳嗽、咯痰，未予重視未診治。1 d前氣促加重，伴呼吸困難，就診于我院急診，入急診科監測生命征T 37℃，P 103次/min，R 35 次/min，BP 86/55 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志昏睡，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音，心律齊，各瓣膜未及雜音，血象未見明顯升高，血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭，胸部CT示雙肺炎癥，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，考慮病情危重收入ICU。入ICU癥見：呼吸淺促，人機對抗，神昏，面色白，肢體消瘦，撬舌見舌暗紅、苔白膩，脈細數。中醫診斷：肺衰病（氣虛痰濕血瘀）。西醫診斷：重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、感染性休克、慢性心功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。治療上予氣管鏡留取肺泡灌洗液病原學培養，莫西沙星聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，瑞芬太尼鎮痛，丙泊酚鎮靜，液體復蘇，去甲腎上腺素升壓及維持水/電解質平衡、營養支持治療。中藥予參苓白術散合三子養親湯加減：黨參30 g，黃芪30 g，桔梗9 g，茯苓9 g，山藥 12 g，白術12 g，白扁豆9 g，枳殼6 g，白芥子9 g，紫蘇子9 g，萊菔子9 g，炙甘草3 g。每日1劑，早晚2次，濃煎100 mL。綜合治療5 d后，患者氣促、呼吸困難較前緩解，Ⅱ型呼吸衰竭較前改善，未檢出病原體，予暫停頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，并逐漸下調鎮痛鎮靜藥物劑量，但患者表現為自主呼吸弱、氣短，痰白量少，自主呼吸模式下潮氣量、分鐘通氣量低，血壓仍需小劑量升壓藥物維持，撬舌見舌暗、苔白，脈細沉，辨證為宗氣虧虛，予補中益氣湯加減：黨參30 g，黃芪30 g，川芎9 g，桔梗 9 g，仙鶴草 12 g，柴胡 9 g，白術 12 g，陳皮6 g，當歸6 g，紫菀9 g。每日1劑，每日早晚各1次，濃煎100 mL，治療3 d后，患者自主呼吸較前改善，潮氣量及分通氣量可，并逐漸撤去升壓藥，脫機拔管轉至呼吸科進一步治療。

按：本例患者急性起病，氣促、氣喘、神昏，綜合舌脈，早期以氣虛痰濕阻滯為主，肺宣發肅降失常，治以益氣化濕，方用參苓白術散合三子養親湯加減，病情得到緩解。但患者仍表現為氣短、呼吸無力等，結合患者呼吸窘迫、人機對抗明顯，入院后予鎮痛深鎮靜治療以保護呼吸循環，宗氣被抑，久則宗氣虧虛而無法“貫心脈、行呼吸”，故治以補益宗氣，采用補中益氣湯加減，方中重用黃芪、黨參補元氣、益宗氣為君藥，臣以柴胡、桔梗舉陷升提，川芎、當歸行氣活血，仙鶴草益氣補虛，紫菀宣肺化痰，佐以白術、陳皮健脾益氣，開宗氣生成之源，最終患者宗氣得復，呼吸及循環得以改善。