《傷寒論》太陽病篇急癥文獻薈萃*

祝盼盼 劉英鋒

（江西中醫藥大學，江西 南昌 330004）

《傷寒論》為張仲景所著，是一部辨治急性外感熱病專著，將急癥辨證論治推進了一大步。其中大部分內容是關于急癥學的，全文共397條原文，涉及危急重癥的多達300條［1］。而《傷寒論》中關于急癥的辨治大部分學者研究集中在少陰與厥陰病篇。然太陽病篇為《傷寒論》開篇之首，共有178條原文，占全書急診內容一半之多，且涉及手足十二經病變，卻鮮有從太陽病篇歸納整理張仲景的急癥治療。故而現以太陽病篇為例整理其治療急癥方藥文獻匯總。

1 足太陽膀胱經表外感發熱證

太陽病篇第一方就是桂枝湯、麻黃湯，此為治療急性外感發熱常用方，也是《傷寒論》發汗解表第一方。主治太陽病，發熱惡寒為主癥的病證。麻黃湯為發汗峻劑，用于實證外感發熱，類似于西醫的非甾體抗炎藥，服藥后汗出熱退，發汗力度較大，但對于老年體弱之人，臨床上非甾體消炎藥用量常常酌情減量，而《傷寒論》中則辨證論治，改用桂枝湯為發汗緩劑用于虛人外感發熱。王曉明［2］研究麻黃與桂枝配伍作用機制發現其具有明顯的抗炎作用。大量的實驗研究表明，麻桂可以緩解患者的發熱、咳喘等癥狀［3］。根據張仲景的原文方后煎煮法“若一服汗出病差，停后服”“若汗不出，乃服至二三劑”，說明治療此類疾病少則一服，多者三劑而汗出熱退而愈。而且應克偉［4］采用麻黃湯加減治療小兒外感發熱，觀察發現患兒開始降溫的時間和體溫恢復正常的時間均短于對照組?？梢姀堉倬暗墓鹇閯τ诩毙酝飧惺軣嵬藷釙r間并不亞于西醫治療，甚至短于西醫。

2 手太陽小腸經瘀熱互結發狂證

太陽之上，寒氣治之。外受寒邪，隨經入腑，手太陽小腸經得心經之余火，化熱與瘀血相結。田合祿［5］認為，心主太陽，太陽之里為心胸小腸，寒傷太陽不解，則傳入心胸小腸，傳入心胸為陷胸湯證，傳入小腸則為蓄血證。桃核承氣湯原文用于治療因太陽外感不解，循經入腑，與瘀血相結，出現“神志如狂、少腹急結”等癥狀。李輝［6］研究臨床運用桃核承氣湯治療肺熱腑實型膿毒癥肺損傷具有較好的療效。膿毒癥是臨床常見急危重癥，常常累及多個臟器，而肺臟首當其沖。根據中醫理論肺與大腸相表里，故采用桃核承氣湯，通腑瀉下活血，控制下焦炎癥，改善癥狀。這與實驗研究表明桃核承氣湯可抑制膿毒癥大鼠促炎細胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達水平，從而調控膿毒癥炎癥反應機理是一致的［7］。桃核承氣湯亦可用于治療流行性出血熱無尿期，臨床上主要以少尿、發熱、煩躁主要表現。魏秀秀［8］研究仝小林教授運用桃核承氣湯治療流行性出血熱無尿期臨床經驗，發現無尿期臨床表現與膀胱蓄血證表現相似。因前期出血成瘀血內停，蓄阻膀胱氣化不利，故而無尿。采用桃核承氣湯治療無尿期的出血熱逐瘀通下可保證腑氣通暢、腎臟灌注，使疾病向愈。可見桃核承氣湯是臨床感染重癥治療用方。

3 太陽病早下邪陷手少陽上焦胸膈結胸證

太陽病下之過早，邪熱內陷少陽上焦胸膈，與有形之邪互結而成結胸證。如小陷胸湯原文用于治療太陽表證下之過早，邪熱內陷，痰熱互結，小結胸證?！罢谛南?，按之則痛”，臨床用于冠心病、心絞痛。栝蔞、半夏祛痰除痹，黃連清熱，合用清熱化痰，散結止痛。徐佳萌［9］采用小陷胸湯合丹參飲治療心絞痛合并高血壓病患者，臨床研究發現其治療效果顯著，可緩解心絞痛發作，降低血壓。孫勤國［10］研究發現小陷胸湯可降低動脈粥樣硬化大鼠血清炎性因子水平，抑制內膜厚度的增加。由此可證明其可以減少動脈粥樣硬化，減少動脈痹塞，緩解冠脈缺血缺氧而造成的心絞痛。大陷胸湯為水熱互結，大結胸證?！靶南峦?，按之石硬”，臨床用于治療急性胰腺炎，腹痛為主癥。甘遂瀉熱逐水，大黃、芒硝清熱瀉下，合用瀉熱逐水，散結止痛。韓曉音［11］研究Meta分析，大陷胸湯聯合西醫治療急性胰腺炎臨床療效優于單純使用西醫常規治療。且不良反應少于單純西醫常規治療。研究表明大黃能調節炎癥介質控制急性胰腺炎發展，下調白細胞介素-6（IL-6）等炎癥因子，阻斷急性胰腺炎的炎性級聯反應，減少組織損傷［12］。可見陷胸湯臨床用于急性腹痛、胸痛的治療效果明顯。

4 太陽與足少陽膽腑合病下利證

少陽之上火氣治之，少陽膽火內郁下迫大腸，大腸傳化失常則下利，火性急迫，則伴有里急后重，肛門灼熱；胃失和降，氣機上逆則欲嘔，又兼有太陽表證之發熱，原文第172條治以黃芩湯清泄少陽郁火，無膽火下迫大腸，則下利自愈。臨床常用于治療急性腸炎，黃繼承［13］研究發現臨床運用黃芩湯合四逆散加減聯合西藥治療急性腸炎（肝郁脾虛夾濕熱證）能改善患者臨床癥狀體征和相關指標水平，并顯著提高臨床療效。臨床常辨證用于治療潰瘍性結腸炎，研究證實了黃芩湯對濕熱型潰瘍性結腸炎具有較好的免疫調節作用［14］。黃芩湯能夠有效緩解濕熱型潰瘍性結腸炎大鼠臨床癥狀，降低大鼠血清及結腸組織Th1細胞因子γ干擾素（INF-γ）和白細胞介素-12（IL-12）水平并提高Th2細胞因子白細胞介素-4（IL-4）和白細胞介素-10（IL-10）的表達［15］。

5 太陽病津傷化燥轉入足陽明胃經高熱證

太陽病發汗吐下，傷津化燥，有傳入陽明之勢，陽明之上燥氣治之，燥熱之邪內郁上擾，胃絡通心，故心中煩，邪熱迫津外泄，則大汗出，熱盛傷津，則煩渴。原文第26條治以白虎湯，或白虎人參湯清熱除煩止渴。臨床可辨證運用治療重癥肺炎，高熱咳喘。朱亞玲［16］研究表明肺炎痰熱腑實證患者采用白虎加人參湯聯合復方薤白膠囊治療，有助于改善臨床癥狀，降低炎癥指標水平，療效顯著。屢用此方治療急危重癥［17-20］，如高熱、高滲、頑固性低血壓案，重度高滲、高熱、急性心梗案，1型糖尿病案等。李榮琳［21］研究發現白虎加人參湯聯合哌拉西林舒巴坦治療老年重癥肺炎研究組療效顯著高于對照組，體溫和白細胞數目均顯著低于對照組。

6 太陽病失治過經，日久化燥成手陽明大腸腑實譫語證

太陽病十三日，日久失治，化燥成實，燥實內結，腑氣不通，濁氣不得外出，胃絡通心，上擾心神，則出現譫語。原文第105條治以調胃承氣湯，蕩滌燥實，瀉熱和胃，譫語自止。臨床辨證運用治療肝性腦病之譫語、躁擾。程燕莉［22］研究發現調胃承氣湯保留灌腸治療肝性腦病臨床效果顯著，治療總有效率為85%，且治療后血氨、谷丙轉氨酶（ALT）及總膽紅素（TBIL）等指標明顯下降。范敏［23］研究表明調胃承氣湯具有調節胃腸運動、調節腸道菌群、清潔腸道、解熱、解毒等藥理作用。

7 太陽外感誘發手太陰肺氣不降咳喘證

《傷寒論》中“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳”原文用于素有太陰肺氣不降又為外感風寒所引動，致喘證發作。既為外感引發喘證，考慮有痼疾體弱故用桂枝湯為解虛人外感風寒，加厚樸下氣除痰，杏仁宣肺平喘治其太陰肺氣不降之痼疾?，F代臨床常用于哮喘急性發作，臨床大量文獻研究表明桂枝加厚樸杏子湯在臨床中治療各類咳喘的有較好療效［24-25］，如潘寶峰［26］運用Meta分析：關于咳嗽變異型哮喘的治療設置對照組，結果發現桂枝加厚樸杏子湯治療效果更佳。TNF-α是哮喘過程中一重要的啟動因子，相關研究表明桂枝加厚樸杏子湯能夠抑制TNF-α、內皮素-1（ET-1）分泌［27］。由此可見該方對于哮喘發作治療效果顯著。臨床上亦可用于治療慢性支氣管炎急性發作，臨床見喘息、咳嗽、氣短等癥狀。葉志勇［28］研究慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療中，用桂枝加厚樸杏子湯加味治療可取得顯著臨床治療效果，對患者癥狀及血氣分析指標的改善作用明顯。

8 太陽病誤下足太陰脾虛水停眩暈、心悸、腹脹證

太陽病誤下損傷脾陽，脾陽虛運化無力，則水濕易內留，停而成飲，飲停于中，則腹脹，飲邪上擾清竅，則頭眩，水氣凌心則心悸。茯苓桂枝白術甘草湯在《傷寒論》原文中，用于治療“氣上沖胸，起則頭眩”病證，其具有溫陽利水、平沖降逆作用。茯苓、白術健脾滲濕，培土以制水，飲去則腹脹止。桂枝溫陽利水，平上沖之水氣，則眩暈止。臨床上可用于眩暈癥發作，癥見眩暈，視物旋轉，或伴惡心欲嘔等癥。唐東一［29］在治療頸源性眩暈急性發作設置了對照組，研究發現茯苓桂枝白術甘草湯對眩暈急性發作療效優于對照組。桂枝溫陽，茯苓、白術既健脾治水濕之源，治其本，又滲濕利水，除肝硬化腹水以治其標。臨床上亦可用于治療肝硬化腹水癥見：腹部膨脹，伴有心悸心慌，腹脹等癥。朱蘭［30］研究證明茯苓桂枝白術甘草湯治療肝硬化腹水，促進了肝功能恢復，保護了肝細胞，改善了患者臨床癥狀。桂枝有溫通心陽作用，臨床可以用于心陽不足，痰飲水濕內停所致胸陽不展的心悸，胸悶，甚則胸痛。故而亦可用于治療冠心病癥見：胸滿、心慌、甚則心前區疼痛不適感。蔡祖斌［31］在冠心病患者的臨床治療當中給予茯苓桂枝白術甘草湯治療可以有效改善患者的心電圖情況，起到降血脂的作用，更好地緩解臨床癥狀。可見茯苓桂枝白術甘草湯是臨床多科室的急癥用方。

9 太陽病誤下傷陽，足少陰腎陽虧虛煩躁證

太陽病誤以下法，又復發汗而致心腎陽氣虧虛，第61條“晝日煩躁不得眠”干姜附子湯證。晝日陽虛尚能與邪爭故而煩躁，夜而陰盛陽虛，不能與邪爭則安靜。徐大桂《傷寒論類要注疏》認為“其煩躁是心陽虛越而煩，腎氣虛越而躁，亦亡陽證也”［32］。治以干姜附子湯，急救心腎之陽，陽氣復則精神得養。史琴［33］研究發現干姜附子湯對大鼠心肌缺血－再灌注引起的心肌細胞損傷有明顯的保護作用，能明顯縮小心肌梗死百分率，降低血清中肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTn-Ⅰ）的含量及乳酸脫氫酶（LDH）的活性。王嫣［34］研究發現干姜附子湯對窒息型大鼠心肺復蘇后血流動力學指標的改善顯著。這表明干姜附子湯對心臟驟停急救動物模型有一定的治療作用。

10 太陽病過汗傷陽，手少陰心陽不振心悸證

汗為心之液，過汗損傷心陽，虛則喜按，心陽不振則心悸欲得按，桂枝甘草湯原文用于治療太陽病發汗過度，汗為心液，過汗損傷心陽，所致心悸，“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。桂枝甘草，辛甘化陽，且重用桂枝，溫通心陽，具有急救心陽的作用。臨床常用于治療各種心律失常。劉俊紅［35］研究發現桂枝甘草湯及各組分含藥血清對Na+通道有不同程度的抑制作用，與Ⅰ類抗心律失常藥物作用機制相同，故而說明桂枝甘草可以治療心律失常?！秱摗贩胶蠹宸ㄊ恰邦D服”意在急救心陽。表明其可以用于治療心力衰竭。有研究表明其可以用于治療慢性心力衰竭，改善心肌功能。周云潔［36］研究發現桂枝甘草湯聯合曲美他嗪可明顯減輕慢性心力衰竭患者心衰癥狀，改善心功能，延緩或逆轉心室重構，保護血管內皮功能。由此可見張仲景的桂枝甘草湯是臨床心內科急救用方。

11 太陽病熱入足厥陰肝血室而譫語證

婦人，經水適來，此時當是“血弱氣盡，腠理開”之時，少陽膽與厥陰肝互為表里，邪氣乘虛入里，陷入血室，厥陰肝主藏血，其脈下繞陰器，故而血室為厥陰肝所主。夜屬陰，暮則陽氣入陰分，與陰血分之瘀熱相爭，陰分重陽，故見“晝日明了，暮則譫語如見鬼狀”?；蚩赏獍l于表之少陽，以寒熱往來如瘧狀，治當小柴胡湯，和解少陽，疏暢氣機。發于里之厥陰肝經則當刺期門，隨其實而瀉之，和血清熱，瘀熱祛，則夜安?，F多認為“熱入血室”屬于盆腔炎性疾?。?7］。楊東霞［38］臨床運用小柴胡湯加減治療急慢性盆腔炎92例患者，取得較滿意的療效。

12 太陽病誤火治，郁火上擾手厥陰心包驚狂證

太陽病治以火迫劫之，火劫汗傷心陽，而致心包之火不得宣暢，誤火引動心包之火，心神外越，輕則見118條“煩躁”桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，重者見112條“驚狂，臥起不安”的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證?！蹲⒔鈧摗罚?9］“辛甘發散，桂枝、甘草之辛甘也，以發散經中火邪；澀可去脫，龍骨、牡蠣之澀，以收斂浮越之正氣”。桂枝甘草，辛甘化陽，溫通心陽，又可發散心包之郁火，心陽為火所傷，心神外越，以龍骨牡蠣，收斂浮越之心神。重則火熱煉津成痰，痰濁蒙蔽心包，故加蜀漆滌痰開竅以安神止狂?！秱菰醇罚?0］謂“蜀漆乃常山幼苗，味辛有毒，有劫痰截瘧之功……痰氣彌漫而驚狂不安也。故亦以蜀漆劫截之藥，邀而奪之，破其痰飲”。李三玉［41］研究發現用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療心臟神經官能癥的效果確切，可明顯減輕患者焦慮、抑郁的程度。在此方基礎上辨證加減可用于治療心律失常，如治療快速型心房纖顫［42］、頻發室性早搏、竇性心動過速［43］、房性心律失常、病態竇房結綜合征［44］等。

綜上可見，太陽病篇所涉及急癥內容不僅限于太陽經病變，通過失治誤治，可傳變至他經病變，通過歸納總結分析太陽病篇關于急癥病變可涉及手足十二經病變。太陽外受風寒急性外感發熱證，入里化熱與瘀血互結成為發狂證。太陽病下治過早，邪陷少陽上焦胸膈結胸證，少陽膽火內郁大腸急性下利證。太陽病發汗后傷津化燥傳入陽明胃經高熱證，或化燥成陽明大腸腑實腹脹譫語證。素有肺氣不利，太陽外感風寒引動的喘證，太陽病誤下損傷脾陽，脾不運濕，水濕內停，水飲凌心的心悸、水濕上擾清竅的眩暈證。太陽病過汗傷心陽，心陽不足，心悸證，誤下傷心腎陽虛的，晝日煩躁證。誤火擾動厥陰心包驚狂證，恰逢婦人經期外感，熱入血室，寒熱如瘧，或譫語證。