楊廉方運用“角藥”治療腰痛經驗*

左世國 石 林 鄭學均△ 向昱陽

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 408300）

楊廉方教授為重慶市名中醫，第5批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，從事中醫臨床工作50余年，對腰痛的治療積累了豐富的臨床經驗。腰痛可見于腰肌勞損、腰扭傷、椎間盤病變、腰椎骨折等，腎臟及婦科疾病也可引起腰部疼痛，本文主要討論脊柱疾病導致的腰痛。

中藥配伍合理運用是臨床療效的重要支撐?！敖撬帯笔抢弥兴幓咎匦?，以中醫理論為指導，以辨證論治為前提，將3味中藥聯合配伍而成，具有“三足鼎立”“互成犄角”之勢［1］，通過相互制約、相互扶持以達增效減毒的作用［2］。楊師認為腎虛是腰痛之本，外邪侵襲、跌撲閃挫是腰痛之標，其中外邪以風、寒、濕三邪為主，多為互相夾雜發病，其臨證尤其注重藥物間的配伍運用，在辨證選方的基礎上針對該病的病機選用角藥，見解獨到，療效顯著。筆者有幸跟隨楊師學習，受益匪淺，現僅就筆者隨師學習之所見所悟及聆聽教誨，將楊師臨床治療腰痛常用角藥及其配伍規律總結如下。

1 補益類角藥

1.1 補腎養肝、滋陰運脾：生地黃-山茱萸肉-山藥生地黃味甘、苦、性寒，入心、肝、腎經，《飲膳正要》載其可“生血，補腎水真陰”，其既可滋補腎陰，又可涼血。山茱萸肉味酸、甘，性溫，入肝、腎經，最善益肝腎之陰，斂耗散之氣。山藥味甘，性平，入肺、脾、腎經，功能補腎固精、補脾益氣。三藥相伍，地黃滋補腎陰；山茱萸肉固精斂氣、補肝斂陰，使肝不妄行疏泄，腎精得以固藏；山藥補脾，固精，使脾氣健運，腎精的來源不斷，此兩藥或兼治肝，或兼治脾，三者相須為用，肝脾腎同調，共收養補腎養肝、滋陰運脾之功。《醫宗必讀·腰痛》對腰痛的病因進行了概括，“有寒濕、有風、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也；腎虛其本也”。多數醫家均認為腎虛是腰痛最基本的病因［3-4］。楊師結合腰痛患者的臨床特點，從腎虛之本出發，將腎虛分為腎陰虛與腎陽虛，認為腰痛發病是在腎虛的基礎上兼夾痰濕、瘀血、濕熱、氣滯、風寒濕邪而產生。肝主筋，肝筋的正常活動需要氣血的濡養，脾胃為后天氣血生化之源，脾胃健運既可濡養肝筋，也可滋養腎之先天之精，因此臨床治療腰痛強調肝脾腎同調，采用滋補腎陰之生地黃為首選之藥，加山茱萸肉補肝斂陰，既可補腎養肝，也可滋陰清熱涼血，加用山藥運脾，三者相須為用，先天與后天同調，氣血生化有源，調暢氣血，對于肝腎陰虛導致的以腰痛為主癥，伴五心煩熱、潮熱、盜汗的患者療效顯著［5］，尤其是圍絕經期女性患者，對于男性患者則可使用“山藥-菟絲子-桑寄生”作為另一組角藥藥對進行治療，因男性以腎為先天，桑寄生與菟絲子聯合使用則補腎之力更強，而女性患者以肝為先天，使用山茱萸肉養肝之力更強，恰到好處。

1.2 溫補腎陽：淫羊藿-肉蓯蓉-巴戟天 淫羊藿味辛、甘，性溫，歸肝、腎經，其性辛溫燥烈，辛以潤腎，溫以助陽，可補命門之火衰，益精氣之不足，為溫腎助陽之主藥，長于壯陽起痿，《藥性切用》載其“入肝腎而興陽益精”，對于腎陽虛之腰痛、男子陽痿早泄常與杜仲、巴戟天、肉蓯蓉等聯用，實驗研究表明其可促進成骨細胞增殖、分化，促進腰痛癥狀緩解［6］；肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經，《神農本草經》言其“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養五臟，強陰，益精氣”，其補陽不燥，藥力和緩，且有益精血的作用，可補腎益精，因其質潤，還可潤燥滑腸；巴戟天味甘、辛，性微溫，歸腎、肝經，其甘潤不燥，補腎陽且可強筋骨，《辨證錄·腰痛門》言其“溫補命門，又大補腎水，實資生之妙藥”。楊師對于腰痛表現為腰部冷痛、陽痿、骨軟、精少不孕的患者常使用溫補腎陽之藥物治療，淫羊藿溫腎之力強勁燥烈，肉蓯蓉溫腎之力和緩從容，巴戟天溫腎潤而不燥，三者搭配溫補腎陽力專且持久，且肉蓯蓉、巴戟天尚可制約淫羊藿之燥性，三味藥物聯合功專溫補腎陽，療效顯著。師在臨床應用中常搭配驅邪類角藥使用，認為腎陽虛者多夾濕，水濕之邪必浸于腎宮，一味地用補劑反助其邪氣之盛則腰愈痛，故溫補腎陽當聯合健脾利濕藥物使用，常將本組角藥搭配“茯苓-澤瀉-白術”聯合搭配，補后天以養先天，同時可祛除濕邪，標本兼治，故能顯效［7-8］。

2 祛邪類角藥

2.1 祛風散寒：防風-秦艽-細辛 防風味辛、甘，性微溫，歸膀胱、肝、脾經，可祛風散寒、勝濕止痛，為祛風滲濕通用制品；秦艽味辛、苦，性平，歸胃、肝、膽經，其質偏潤，可通利關節、流行脈絡；細辛味辛，性溫，歸心、肺、腎經，其辛香走竄，宣泄郁滯、通利九竅、祛風止痛之力頗強，可搜筋骨間的風濕而蠲痹止痛。楊師認為外感六淫浸淫腰部是腰痛的發病原因，其中風寒侵襲最為常見，外邪浸淫腰部則筋肉攣急，不通則痛，其臨床應用以防風為主，祛風散寒，細辛祛風之力強勁，可開玄府而散風寒?！侗静菡x》記載“細辛，芳香最烈，故善開結氣……內之宣絡脈而疏通百節，外之行孔竅而直透肌膚……去皮風濕痹”。防風、細辛相須為用，為祛風、通竅、止痛的常用藥對，秦艽為風藥之潤劑，臨床主要用于各種痹證、疼痛、關節屈伸不利及筋脈拘攣等的治療［10］，與防風被稱為“風藥之潤劑”，臨床運用廣泛，因其可祛風解表、除濕止痛，常用于外感腰痛的治療［9］。三者搭配功專祛風散寒，因風寒濕常合而為患，楊師臨床對于兼夾濕邪的患者，常加用“佩蘭、藿香”等芳香化濕的藥物，以增強療效。

2.2 清熱化濕：黃柏-蒼術-白茅根 黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經，善利下焦濕熱；蒼術味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝經，其辛散苦燥，長于祛濕，對于痹癥濕盛者尤為適宜。白茅根味甘，性寒，歸肺、胃、膀胱經，可清熱利濕、引熱下行。楊師基于重慶地區濕氣重，喜食火鍋等辛辣食品的地域飲食特點，總結發現濕熱壅遏是本地腰痛的常見證型，其臨床常以黃柏清利下焦濕熱，其認為清利濕熱當重視化濕之藥力，濕不去則熱難清，因此其臨床常加用蒼術加強化濕之功，二者聯用則清熱化濕之力強勁，為二妙散之意。二妙散原名為蒼術散［11］，最早記載于元代危亦林的《世醫得效方》中，其言“蒼術散能夠治療風寒濕熱，令足膝痛，或赤腫，腳骨間作熱痛”，后朱丹溪更名為二妙散。白茅根可清熱涼血，因其可利尿，故可引熱下行，搭配黃柏、蒼術既可增強其清熱之力，同時可使藥力集中于下焦，功專清利下焦濕熱，對于濕熱型腰痛臨床療效顯著。

2.3 活血化瘀：川芎-桃仁-牡丹皮 川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經，為血中氣藥，既可活血化瘀，又可行氣通滯。桃仁味苦、甘，性平，善于活血祛瘀，為治療多種瘀血阻滯病癥的要藥。牡丹皮味苦、辛，性寒，歸心、肝、腎經，辛行苦瀉，可活血散瘀，尚可涼血。楊師認為氣滯血瘀是腰痛的常見原因，其臨床表現為腰部固定性刺痛，臨床常見于脊柱疾病的急性期如急性腰扭傷、腰椎骨折等疾病，其臨床運用以川芎為主藥，因其認為血瘀常伴隨氣滯的發生，氣滯與血瘀互為因果惡性循環，其臨床治療強調活血化瘀與行氣并重，選用川芎、桃仁、牡丹皮形成角藥，三者均為活血化瘀且可行氣之藥物，可一舉兼得，且活血化瘀與行氣之力均強勁，方可有效緩解臨床癥狀。楊師認為氣滯血瘀的患者常伴隨經絡痹阻，其臨床常將活血化瘀的藥物與舒筋通絡的藥物進行聯合使用，使經絡得通，氣血調暢［12-13］。

2.4 舒筋通絡：地龍-全蝎-雞血藤 地龍味咸，性寒，歸肝、脾、膀胱經，其性善走竄，長于通絡止痛。全蝎味辛，辛平，歸肝經，善于搜風通絡。雞血藤味苦、甘，性溫，既可活血通絡止痛，又可養血榮筋。楊師認為慢性勞損、跌撲閃挫導致筋絡閉塞，不通則痛是腰痛的常見原因，慢性腰痛患者尤甚，多數患者為長期固定某一姿勢使腰部肌肉長期負擔過重，或既往因外傷致腰椎骨折、腰肌勞損治療不及時導致腰部經絡不通所致，表現為腰部轉側受限，長期固定某一姿勢可誘發，活動后可緩解。其使用雞血藤主要為舒筋之用，地龍、全蝎為搜風通絡之用，《醫宗金鑒》認為傷損腰痛背痛之癥、瘀血留于太陽經中所致者，宜用地龍散。地龍散中以地龍為君，活血善行，下達通絡解痙。其臨床使用該組角藥常與活血化瘀類藥物聯合使用，因血瘀常引起經絡閉塞不通［14-16］，筋脈攣急，疼痛明顯，治療當以活血通絡，故而合用。本組角藥適用于經絡阻塞不通嚴重者，若癥狀輕微，則可考慮“木瓜-川芎-雞血藤”的藥物組合，其作用較之緩和。總之以舒筋通絡為法則，使經絡得通，氣血運行暢通。

2 典型案例

患某，女性，62歲，農民。初診（2021年1月7日）。主訴：腰痛伴左下肢疼痛2年。患者訴2年前無明顯誘因出現腰痛，伴左下肢疼痛，彎腰、負重時加重，經休息后可緩解，近期無明顯誘因感疼痛加重，經休息后緩解不明顯，遂來就診，腰椎MRI提示：腰4/5椎間盤突出?？滔掳Y見：腰部及左下肢酸脹感，遇寒加重，脫發，耳鳴，舌淡紅，苔白，脈細。西醫診斷：腰4/5椎間盤突出癥。中醫診斷：腰痛（腎虛兼風寒）。治法：補肝腎、散風寒。處方以獨活寄生湯加減：獨活15 g，羌活15 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，秦艽、防風15 g，細辛6 g，雞血藤30 g，生地黃15 g，白芍18 g，山茱萸肉15 g，山藥15 g，甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診（2021年1月14日）。病史同前，訴疼痛癥狀較前減輕，無遇寒加重，左下肢酸脹感減輕，平素易感冒、出汗，夜間睡眠欠佳，舌淡紅，苔少，脈細。考慮患者風寒癥狀減輕，而腎虛癥狀明顯，故更改處方為六味地黃湯合玉屏風散加減，具體方藥如下：生地黃15 g，山藥20 g，茯苓10 g，牡丹皮15 g，獨活15 g，續斷20 g，黃芪45 g，白術20 g，防風15 g，龍骨 10 g，牡蠣 10 g。15 劑，每日 1劑。三診（2021年1月20日）：患者訴諸癥緩解，出汗減輕，睡眠較前改善，原方再服5劑即愈。

按語：腰為腎之府，本案患者由腰痛導致腰腿疼痛，內因在于腎虛，日久母病及子，肝腎虧虛，筋骨失養，外因在于風寒，故選用獨活寄生湯加減內補肝腎、外散風寒。方中生地黃、山藥、山茱萸肉、杜仲、桑寄生補腎養肝、滋陰運脾；羌活、獨活祛風除濕；防風、秦艽、細辛外散風寒；白芍、雞血藤、甘草養血柔肝，諸藥合用，標本兼治。二診時患者以腎虛為主，風寒已除，故改用六味地黃湯滋補肝腎，增續斷強筋骨，玉屏風散益氣固表，同時患者睡眠欠佳、出汗，予以龍骨、牡蠣安神，藥證相符，療效顯著。

3 結 語

應用角藥是中醫藥治療疾病的重要特色，使用得當可相互協調，增強療效。楊師治療腰痛臨床療效顯著，離不開其對于藥物組合的合理運用，其組合規律，值得學習借鑒。

楊師認為脊柱疾病導致的腰痛，當首辨虛實，虛者以腎虛為主，腎虛又可分腎陰虛、腎陽虛，腎主骨，肝主筋，脾主肉，三者互相影響，其臨床治療強調補腎為主，同時重視肝脾腎同調；實者分風寒、濕熱、血瘀，或合而為病，治療上當分清虛實，對于本虛者當以補虛為要，對于標實者當以祛邪為要，對于虛實夾雜者當分清主次，祛邪與補虛共用，靈活運用角藥，隨證加減，整體治療。