中醫開竅法治療中風（腦血管?。┪Ｖ鼗颊叩呐R床研究進展*

陳翠蘭 陶京瑞 馮東山 周哲屹

（1.廣西中醫藥大學第三附屬醫院，廣西 柳州 545002；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000）

中風（腦血管?。┮卜Q為腦卒中，是一種好發于中老年人，主要由于多種因素造成腦動脈狹窄閉塞或者血管破裂的腦部血液循環障礙疾病［1］。是世界范圍內第二位的死亡病因和第三位的致殘病因［2］。中醫根據臨床癥狀、病情輕重以及預后將中風區分為中經絡證和中臟腑證兩類。中經絡證病情較輕，表現為半身不遂、口眼喎斜、不能言語或言語含糊等癥；中臟腑證具有中經絡證的癥狀，并伴有意識障礙（如昏睡、神志模糊、時睡時醒、昏睡不醒），是臨床危重癥。與現代醫學認為的腦血管病危重癥相似。中臟腑證分為閉證與脫證，閉證又有陽閉、陰閉之分。臨床上中風危重癥患者經西醫治療后意識好轉，癥狀得以減輕，但西醫療效有限，且有副作用，再次發作時臨床癥狀可能會更加嚴重。中醫治療中風積累了深厚的理論和寶貴的經驗，其中開竅法在中風危重癥的治療中展示了其獨特的治療優勢，現將開竅法在臨床上治療中風危重癥的研究近況綜述如下。

1 近代醫家對中風危重癥病因病機的認識

近年醫家對中風中臟腑證更注重從痰濁、腑實、毒邪、血瘀、火熱等標實論治。姜海偉等［3］從三焦辨證的角度解釋中焦為中風釀病之本，是中風中臟腑之本位，可通過通腑泄熱、和胃降逆法進行治療，故多用承氣湯類、羚角鉤藤湯、鎮肝熄風湯等。楊海燕等［4］秉承朱丹溪“痰致中風”的思想，并認為脾胃是論治中風的關鍵，臨床上多用石菖蒲、遠志、木香、陳皮等，以理氣化痰，氣行則痰自消。國醫大師沈寶藩認為“無痰不卒中”“百病兼痰”，痰、火、瘀等是中風中臟腑的病因病機之一，風火、痰熱內閉心竅型、痰濕瘀阻蒙閉心神型、元氣敗脫心神散亂型是中風中臟腑的證型，并提出用羚羊角湯，蘇合香丸，滌痰湯等加減治療中風臟腑證［5］。痰濁、腑實、毒邪、血瘀、火熱等蒙蔽心竅而發為中風中臟腑之證，“心竅通而神志清醒，神明有主”，故中風危重癥以“開竅醒神”為基本治療大法。

2 中醫開竅法

運用物理手段或藥物治療竅閉神昏、神志不清或神志失常的方法稱之為開竅法。開竅法，就是通過開泄痰濁閉阻、散寒化濁、清熱解毒、活血化瘀、通利氣機等達到開通心竅、腦竅，使中風神志昏迷者蘇醒的目的。目前臨床使用開竅法主要有藥物療法和非藥物療法（物理手段），藥物療法以運用開竅藥（麝香、冰片、蘇合香、石菖蒲、牛黃等）為主，此類藥物多具有芳香走竄、開竅醒神之功，為急救之佳品。開竅藥可單用、自擬配伍運用或是制成經典開竅方劑（安宮牛黃丸、蘇合香丸等）以及現代開竅中藥注射劑（醒腦靜注射液、清開靈注射液等）。非藥物療法多采用針刺治療（醒腦開竅針刺法，其他開竅針刺法）。開竅法在針對中風危重癥病因病機治療時又可分為祛痰開竅法、通腑開竅法、芳香開竅法、解毒開竅法、辛溫開竅法、活血化瘀開竅法等。

2.1 祛痰開竅法 “痰”始終貫穿中風危重癥的整個病程，在搶救時祛痰開竅至關重要。《金匱翼》指出，中風“卒然口噤目張，兩手握固，痰壅氣塞，無門下藥，此為閉證，閉則宜開，不開則死”。因此，針對痰涎壅盛、竅閉神昏之中風中臟腑須速用祛痰開竅法以醒其神、救其死。伍藝靈等［6］予祛痰開竅、醒神的菖蒲飲（石菖蒲、遠志、郁金、竹茹、牡丹皮、膽南星、連翹、天麻）聯合西醫常規治療24例中風意識障礙患者，與常規治療組24例相比，治療后祛痰開竅組有效率為87.5%，優于常規治療組的50.0%。格拉斯哥昏迷評分（GCS）高于常規治療組，證明祛痰開竅法有效改善痰涎壅盛所致中風意識障礙，促進中風危重患者的清醒。蔡碧清等［7］在西藥基礎上采用天麻鉤藤飲加減聯合安宮牛黃丸加強祛痰開竅、清熱息風的作用以治療23例中風昏迷患者（痰熱肝風蒙竅證），治療后，患者的臨床療效總有效率為87.0%、中醫證候療效總有效率為91.3%；且美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS）及血液中同型半胱氨酸濃度較治療前明顯降低；GCS評分較治療前明顯提高。有效地縮短了患者的清醒時間，提高了患者的生活質量。趙治國［8］在對照組（46例）基礎上予化痰醒神、清熱開竅之醒腦靜注射液治療47例痰熱互結中風昏迷患者，兩組治療14 d后中醫證候積分療效：治療組愈顯率為19.1%，總有效率為70.2%。對照組愈顯率為4.3%，總有效率為43.4%。NIHSS評分療效：治療組愈顯率為25.5%，總有效率為74.5%。對照組愈顯率為2.2%，總有效率為58.7%。萬小雪等［9］予化痰通竅方治療21例腦梗死植物狀態的患者（中風危重癥），結果治療組總有效率為80.95%優于對照組（52.38%），有效恢復了患者意識。祛痰開竅法的急救和促醒效果明顯，在運用祛痰開竅法治療時應適當配伍健運脾胃的中藥，一來可促進患者正氣的恢復，再者可從根本上加強祛痰之功，提高臨床療效。

2.2 通腑開竅法 通腑開竅法以通腑開竅為手段，能夠直接迅速地從內、從下泄熱、化痰、化瘀、泄濁和祛除毒邪，促進患者清醒。適用于神志昏迷、口氣臭穢、大便難解、舌質紅絳、苔黃厚膩、脈弦滑而大的痰熱腑實證。張文敏等［10］自擬通腑開竅湯（厚樸、菖蒲、枳實、郁金各12 g；黨參、白術、陳皮、三七各15 g；黃連、川芎、生大黃、半夏各10 g）連續7 d保留灌腸治療38例中風危重癥患者，與對照組相比，通腑開竅組基本治愈9例（23.68%）、顯效 17例（44.74%）、有效 8例（21.05%）、無效4例（10.53%）、總有效率34（89.47%）、并發癥率18.42%。對照組總有效率26例（68.42%）、并發癥率39.47%。劉玉紅［11］自擬通腑開竅湯［大黃，枳實，厚樸，芒硝（沖服），瓜蔞，川芎，麝香（沖服），清半夏，石菖蒲，黃芪，大棗，生姜］鼻飼治療55例中風危重癥昏迷的患者。治療后通腑開竅組的中醫證候積分有效率高于對照組、恢復清醒時間低于對照組，通腑開竅組治療效果優于對照組。

痰熱腑實證作為中風危重期常見證候，其腑氣通否往往影響著治療效果以及預后。予通腑法治療，一可降除胃腸痰熱，以防內閉；二可使腑氣，氣血通順，使疾病向愈。三可通下存津，以防止體內津液枯竭，真陽耗散。張春良等［12］認為，通腑開竅法可通過調節胃腸道的運動，促進胃腸道內血液循環的改善，后者有利于中風患者腹壓和顱壓的下降，以此達到減輕腦水腫、改善神志的效果，胃腸道中的腦腸肽水平改變會反饋性地對中樞腦腸肽水平和下丘腦區域自主神經中樞的功能進行調控，從而發揮保腦促醒的作用。另外，任麗娜等［13］認為通腑開竅法可改變中風危重癥患者腸道菌群組成，排泄腸內代謝毒素，改善腦細胞缺氧，提高血管通透性，減輕神志障礙，以達到排毒護腦的作用。通腑開竅法對中風危重癥患者的治療效果明顯，臨床上可不拘泥于給藥方式，神志昏迷無法飲藥的患者可鼻飼、灌腸治療，但該法屬于下法，應中病即止。

2.3 芳香開竅法 芳香開竅法主要由芳香開竅類藥物組成，此類藥物多具有芳香辟穢、行氣走散、通竅醒神的功效，用于中風中臟腑證患者的急救和促醒治療效果明顯。黃年平等［14］將36例中風危重癥患者隨機分為兩組，治療組予常規治療加芳香開竅中藥嗅吸治療，對照組只用常規治療。結果治療組GCS評分、大腦中動脈、基底動脈血流速度、額葉、丘腦及腦干處N-乙酰天門冬氨酸/肌酸數值、含膽堿化合物/肌酸數值的改善明顯優于對照組。證明了芳香開竅藥可以改善患者的腦部血液循環，腦代謝以及促進神經功能的恢復和患者蘇醒。周曉春［15］予芳香開竅藥（藥物主要為麝香和冰片）治療43例中風患者，與對照組相比。芳香開竅組痊愈15例，有效16例，好轉10例，無效2例，總有效率為95.35%，對照組痊愈9例，有效13例，好轉12例，無效9例，總有效率為79.07%。從藥理學角度發現芳香開竅法發揮開竅醒神的作用主要與冰片和麝香的藥理學作用機制有關。麝香辛溫，氣味芳香，走竄力強，還可引藥上行，主要成分是麝香酮，有開閉、通竅、醒神等作用。周哲屹［16］研究表明麝香酮可能通過激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/Akt）信號通路促進神經干細胞的增殖和分化，從而發揮抗腦缺血損傷、抑制細胞凋亡、興奮中樞神經的作用。冰片辛香走竄，清熱開竅，冰片可協同增強麝香酮的作用，兩者的組合可改善血液成分并增加呼吸中樞的興奮性，改善腦水腫和缺氧，提高腦細胞的代謝率和活性，從而增強腦功能并促進意識恢復［17］。綜上，芳香開竅法對中風危重癥患者具有積極的治療作用。

2.4 解毒開竅法 “毒損腦絡”是王永炎院士在論治中風病時提出的理論。王老認為毒邪（痰毒、熱毒、瘀毒）能夠對腦絡進行損壞，甚則閉阻腦竅，致人神昏。中醫認為中風之毒邪是內毒，是機體功能失調，氣機逆亂致使風、火（熱）、痰、瘀等病理產物相兼而成，具有強致病性。中醫“毒損腦絡”的內毒與現代醫學認為的中風病理過程中產生的毒性產物氧自由基、鈣超載、多種炎性因子引起的毒性效應相吻合。臨床上針對毒損腦絡而致神昏竅閉之中風可予解毒開竅法治療。梁偉等［18］認為邪閉心包、神機失用之中風致使機體出現神昏、發熱，伴見肢體廢用、抽搐等癥狀，而未出現虛脫證、寒濕證者皆可配伍應用安宮牛黃丸以清熱解毒、醒神開竅。林萃才等［19］予安宮牛黃丸鼻飼治療30例中重度意識障礙患者（痰熱內閉證），治療前患者超敏C反應蛋白為（61.01±12.86）mg/L、治療10 d后為（20.78±9.60）mg/L；治療前 GCS評分為（9.23±2.06）分、治療后為（13.53±1.6）分，證明了安宮牛黃丸治療毒損腦絡，竅閉神昏之中風效果明顯。汪德慶［20］予清開靈注射液治療中風高熱（體溫≥39℃）昏迷的患者，治療后治療組（60例西醫常規＋清開靈注射液）患者高熱持續時間平均（51.6±10.1）h，對照組（60例西醫常規治療）平均為（81.5±12.1）h；治療組昏迷時間平均為（112.3±10.3）h，對照組平均為（163.2±11.2）h；治療組腦水腫改善率為90.0%，對照組為71.2%（均P<0.05）。一項Meta分析結果顯示，與對照組相比，醒腦靜對卒中所致高熱、昏迷患者的意識障礙改善具有明顯優勢［21］。

清開靈注射液和醒腦靜注射液是在安宮牛黃丸的基礎上發展而來，具有清熱解毒、化痰醒神、通絡開竅的功效。現代研究認為兩者的功效主要體現在抗炎解熱鎮靜、抑制細胞凋亡、改善神經功能、減輕腦水腫和促醒方面［22-23］。這可能是其用于治療毒邪所致腦卒中后高熱、昏迷的患者時療效確切的重要原因。

2.5 辛溫開竅法 辛溫開竅法為張倫忠教授所提出，張老認為中風凡非陽熱證皆可選用此法治療。蔡曉靜等［24］在對照組基礎上加用麝香治療痰蒙清竅型中風中臟腑患者，治療72 h后與對照組相比，辛溫開竅組hs-CRP、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α指數較對照組改善明顯，且NIHSS有效率（92%）優于對照組有效率（62%）。石強等［25］加用辛溫開竅法治療32例中風陰閉證患者，與對照組32例相比，基本痊愈7例（21.9%）、顯著進步13例（40.6%）、進步9例（28.1%）、無效3例（9.4%）、惡化0例；對照組基本痊愈3例（9.4%）、顯著進步10例（31.3%）、進步8例（25.0%）、無效9例（28.1%）惡化2例（6.2%）。治療組在改善神經功能、促進患者清醒等方面優于對照組。

中醫治療中風危重癥的開竅法很多，但對辛溫開竅法的記載較少，現代辛溫開竅方多是蘇合香丸的演變方，蘇合香具有溫散寒邪、開竅醒神的作用，善治中風屬于寒邪、痰阻內閉神昏之證。現代藥理研究認為蘇合香治療中風寒閉證的作用主要體現在通過抑制細胞間黏附因子、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的釋放，改善缺氧和血管內皮細胞的損傷從而發揮腦保護作用［26］。臨床可多建立“寒閉證”模型以研究蘇合香丸辛溫開竅的作用機制。

2.6 活血化瘀開竅法 活血化瘀開竅法多用于治療大面積腦出血伴有神志昏迷的患者，正如古人言“既是離經之血，雖清血，鮮血亦是瘀血……故凡遇血證總以祛瘀為要”。王波等［27］采用活血化瘀中藥（莪術10 g，生蒲黃9 g，茯苓12 g）聯合醒腦開竅針法（治療組）治療50例腦出血危重癥患者，與對照組比較，治療組總有效率為88.0%優于對照組（82.0%），血腫體積和GCS評分較對照組明顯改善（P<0.05）。黃維蘅等［28］運用活血化瘀法（制大黃、桃仁、水蛭各10 g，生地黃、牛膝各15 g，黃芩9 g，黃連、紅花各6 g）聯合開竅醒神的安宮牛黃丸（治療組）治療50例腦出血昏迷患者，治療組總有效率84.00%，對照組（50例）總有效率58.00%，治療組NIHSS評分、昏迷時間均低于對照組，腦血腫體積減小及血壓下降幅度均大于對照組。一項薈萃分析表明活血化瘀法治療腦出血可以改善患者的血液流變狀態、NIHSS評分，減少血腫和周圍水腫，并降低死亡率和依賴性［29］。臨床上活血化瘀開竅法多由活血化瘀、消腫止痛的中藥配伍開竅藥，或開竅法組成，兩者的聯合可運行全身氣血，改善腦出血危重癥患者肢體運動功能，促進患者清醒和遠期預后。

2.7 針刺法 醒腦開竅針刺法簡稱“醒針”，由石學敏教授所創，是一種可用于治療瘀血、痰濁、肝風等病理因素蒙蔽腦竅所致“竅閉神逆，神不導氣”之中風危重癥的針刺方法。以內關、人中、三陰交作主穴并以極泉、委中、尺澤作輔穴。人中穴能興奮腦血管和中樞神經系統；內關、三陰交能改善中樞運動控制能力；極泉穴可改善四肢活動不利；委中、尺澤能改善下肢肢體屈伸活動受限，關節疼痛。鄭亞玲等［30］予常規藥物聯合醒針治療中青年（<60歲）中風意識障礙患者27例，老年（≥60歲）26例，結果兩組患者的NIHSS評分、GCS評分、日常生活活動能力（BI）指數等多項指標都得到明顯改善，且中青年患者意識障礙恢復情況優于老年患者。韓森寧［31］選取三陰交、人中、內關3穴配合運用納洛酮治療中風危重癥患者，與常規組相比，針刺開竅組患者GCS評分明顯高于對照組、意識轉清時間明顯短于對照組。郝孝盈等［32］針刺睛明穴治療84例中風伴有意識障礙的患者，治療組與對照組（84例）相比，治療7 d分別清醒20例、11例；治療10 d分別清醒44例、31例；未清醒20例、42例；治療組清醒率為76.2%，對照組清醒率為50.0%。治療組清醒率且GCS評分明顯高于對照組。研究發現針刺治療具有調整血液流變學指標，增加腦內血流量，保護腦組織和修復腦受損細胞，改善能量代謝的作用，還可抑制IL-6、TNF-α等炎癥因子分泌，調節免疫，促進神經功能恢復［33-34］。臨床上運用針刺治療可以促進中風危重癥患者清醒與康復。

3 總結和展望

中風危重癥（中風中臟腑證）是臨床急癥且病理因素復雜，開竅醒神是治療中風危重癥的關鍵環節。多項研究證實臨床上通過辨證運用祛痰開竅法、通腑開竅法、芳香開竅法、解毒開竅法、辛溫開竅法、活血化瘀開竅法，針刺開竅法等中醫開竅法，使傳統中醫理論、治療方法同現代醫學、西藥等相結合，能夠促進中風危重癥患者清醒、降低臨床死亡率、并發癥、改善患者預后，是為治標；調節中風危重癥患者的臟腑功能，促使陰陽氣血調和，最終恢復健康，是為治本。但開竅法的運用仍存在以下問題：1）開竅法雖聯合中醫藥或中西醫結合治療效果優于單純西藥治療，但對中藥藥理進行量化研究還遠遠不夠，加之較多的研究設計缺乏科學性，雙盲或單盲對照不足，導致開竅法的科學性及規范性不夠明確。2）開竅法治療中風危重癥患者的臨床報道缺乏統一標準，治療前后相關評價規范不嚴格，很多文獻樣本量較少，參考價值偏低。針對這些問題，在未來我們應繼續使用現代科學技術的方法和手段對開竅法進行研究，從微觀的角度對開竅藥、開竅方法的作用和機制進行闡明，使中醫藥，中醫治療向標準化、科學化邁進。同時也要加強對開竅法治療中風病的研究，適當擴大臨床實驗樣本，嚴格規范治療前后評價，使開竅法更加規范、科學地應用于臨床治療。