冠脈血運重建術后活血法應用現況*

張 垚 楊 繼 張秋月 趙英強 王保和△

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

冠脈血運重建術主要包括經皮冠狀動脈介入術（PCI）及冠狀動脈旁路移植術（CABG），是目前治療冠心病的重要方法，可迅速開通“罪犯”血管，恢復冠脈血流［1-2］。一項研究報告顯示，截至2018年，我國冠脈血運重建患者已達919 256例，冠脈血運重建的質量也不斷提高［1］。然而，術后心絞痛、術后再狹窄、術后焦慮抑郁成為冠脈血運重建術后三大常見并發癥，嚴重影響患者生活質量。藥物治療是目前冠脈血運重建后的主要治療手段，包括抗凝、抗血小板、調脂、擴冠等等，然而效果不甚樂觀［1］。近年來，中醫在心血管疾病治療上效果明顯，其中，采用活血法在冠脈血運重建術后并發癥治療上備受關注。筆者通過文獻學習，將近5年來冠脈血運重建術后活血法應用情況總結如下。

1 術后心絞痛

冠脈血運重建術后心絞痛屬于中醫學“胸痹”“真心痛”范疇，其發病機制多與術后血栓形成、冠狀動脈痙攣、支架再狹窄、未經治療的血管狹窄、冠狀動脈微血管病變及外源性創傷引起的心理因素有關，屬中醫本虛標實之證，病理變化與中醫學“心脈痹阻”相似［3-6］。

宮晶書等采用益氣溫陽活血法治療冠脈血運重建術后再發心絞痛60例，對照組予常規西藥治療，治療組在常規西藥治療基礎上加用益氣溫陽活血中藥復方［制附片10 g（先煎），桂枝10 g，黨參15 g，生黃芪30 g，茯苓15 g，生白術15 g，白芍15 g，丹參30 g，郁金15 g，延胡索10 g，三七粉3 g沖服，炙甘草10 g］，水煎服，日1劑，每日2次，療程3個月，結果示治療組總有效率為93.33%，高于對照組的66.67%，并可改善胸悶、胸痛、氣短、乏力、肢冷等癥狀，降低甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白水平［7］。

馬郡研觀察溫陽活血法治療冠脈血運重建術后心絞痛患者60例的臨床療效，對照組采用西醫常規治療，治療組在對照組基礎上加溫陽活血湯（制附子6 g，全瓜蔞20 g，薤白15 g，桂枝15 g，丹參15 g，延胡索15 g，川芎15 g，紅花10 g，白芍 10 g，人參9 g，炙甘草 6 g），水煎服，每日1劑，治療8周后，結果示治療組總有效率為90.00%，高于對照組的63.33%，其可緩解患者胸痛、胸悶等臨床癥狀，改善心電圖，其作用機制可能與調節脂質代謝、改善血液流變學指標、保護內皮功能、抑制血小板黏附和聚集有關［8］。

中醫認為氣虛絡瘀是冠脈血運重建術后再發心絞痛的主要病機。耿彬等通過研究活血化瘀養心通絡方輔助治療冠心病血運重建術后心絞痛患者的實驗室指標血清人軟骨糖蛋白（YKL-40）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）等炎癥因子水平及臨床療效，結果發現在西醫常規治療基礎上聯合活血化瘀養心通絡中藥復方（丹參10 g，川芎10 g，當歸12g，赤芍10 g，柴胡10 g，郁金12 g，葛根12 g，紅景天15 g，瓜蔞10 g，延胡索15 g，徐長卿15 g，白芍 15 g，生黃芪 10 g，甘草 8 g）水煎服，每日1劑，每日2次，治療4周，結果示治療組的總有效率76%高于對照組的42%，其可進一步有效控制心絞痛癥狀，縮短硝酸甘油治療時間，降低YKL-40、hs-CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平，無明顯不良反應［9］。在其前期另一項研究顯示活血化瘀養心通絡中藥復方與替格瑞洛聯合應用，能進一步提高臨床療效，調節炎癥因子和血管內皮功能，提高生活質量［10］。

2 術后再狹窄

冠脈血運重建術后再狹窄的發病機制與炎癥反應和血小板活化有關。炎癥因子參與了斑塊的不穩定性和破裂過程，并與易損斑塊的發生發展有關［11-13］。炎癥和細胞黏附都是血管內皮損傷的主要因素之一，是血小板活化和冠狀動脈粥樣硬化的重要誘因［14］。細胞間黏附分子-1（sICAM-1）過表達可介導細胞間黏附，誘導細胞增殖和遷移，參與動脈粥樣硬化的發生和發展，是心血管事件的獨立預測因子［15］。基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）可誘導組織中Ⅳ型膠原和彈性蛋白降解，導致細胞外基質結構破壞，促進細胞遷移和增殖，加重動脈粥樣硬化斑塊的形成［16-17］。此外，MMP-9過表達可刺激其他炎癥因子的表達，促進冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成或增加其不穩定性和破裂，從而導致心絞痛發作［18-19］。李婷婷等在調脂、降壓、抗血小板聚集、降血糖等西醫綜合治療基礎上加用活血化瘀湯（桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，牛膝10 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，延胡索10 g，黨參 15 g，桂枝10 g）治療90例冠狀動脈術后再狹窄患者，每日1劑，每日2次，療程4周，結果表明加用活血化瘀湯可改善胸悶、胸痛、心悸、氣促等癥狀及血管再狹窄，降低TNF-α、IL-8、CRP炎癥因子水平，抑制sICAM-1、MMP-9表達［20］。

冠脈血運重建術后支架內再狹窄同時是一個復雜的血管損傷過程，包括新生內膜增生和血管重塑［21-22］。在手術初期，球囊損傷主要引起血管內膜撕裂、夾層、血管痙攣或彈性回縮，伴有血小板黏附和聚集，導致血栓形成；在手術中后期主要為血管平滑肌細胞、成纖維細胞、細胞外基質的過度增殖增生［23-24］。趙宗磊等另一項研究，對照組給予氯吡格雷、阿司匹林、他汀類藥物及硝酸酯類藥物治療，治療組在對照組基礎上加用益氣活血中藥顆粒（黨參15 g，白術15 g，茯苓 15 g，丹參 12 g，檀香 12 g，陳皮 6 g，半夏 6 g，砂仁12 g，甘草6 g），每日1劑，每日2次，治療3個月，治療組總有效率為95%，高于對照組的87.5%，表明益氣活血法不僅能改善冠脈血運重建后患者的臨床癥狀，而且能降低冠脈血運重建后再狹窄率［25］。郭素芬也觀察了益氣活血法治療經皮冠狀動脈介入術后再狹窄60例的臨床療效，對照組采用常規西藥治療，研究組在對照組基礎上加用益氣活血中藥復方（西洋參10 g，黃芪30 g，桃仁15 g，紅花15 g，熟地黃10 g，當歸15 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，川芎 12 g，牛膝15 g，甘草10 g）。水煎濃縮，早晚分服，治療6個月后，結果示研究組有效率為90.0%，高于對照組的76.7%［26］，提示益氣活血法對防治冠狀動脈血運重建術后再狹窄有效，可補益氣血，調節經絡，促進血液循環，增強病變部位血管通透性，減少心絞痛發作次數、心血管事件發生次數，改善血液流變學指標及血脂水平，可為冠脈血運重建后血管再狹窄治療提供新方法。

中醫學認為，冠脈血運重建術后再狹窄的病機是在冠心病患者原有正氣不足的基礎上外加手術造成的機械損傷，使絡脈受損是絡脈瘀阻［27-29］。外加現代醫學已證實的冠脈血運重建術后炎性細胞浸潤、修復組織增生，引發大量炎性反應，可以發現，熱毒是造成冠脈血運重建術后再狹窄的原因［30］，毒瘀互結是血管再狹窄發生的關鍵。局部炎癥反應為毒，內膜增生為瘀，兩者相互影響，直接構成因果關系。李國詩等觀察了活血解毒湯聯合西醫常規治療冠脈血運重建術后血管再狹窄臨床療效，對照組給予抗血小板聚集藥、他汀類藥物、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類、低分子肝素等西醫常規治療，對照組在其基礎上聯合解毒活血湯（丹參15 g，川芎10 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，黃連6 g，枳殼15 g），治療1周后，結果示活血解毒中藥對冠脈血運重建術后患者具有積極影響，其能夠有效緩解不良損傷，提升其康復效果［31］。鄒國輝通過實驗研究進一步證實了解毒活血方（玄參9 g，金銀花9 g，丹參6 g，三七3 g，當歸6 g，甘草3 g）能有效抑制Toll樣受體4-核因子-κB（Toll4-NF-κB）信號通路的激活和傳導，干預炎癥反應，抑制血管平滑肌細胞（VSMC）的遷移和增殖，進而抑制內膜增生和再狹窄［32］。

3 術后焦慮抑郁

研究表明，精神障礙已成為心血管疾病的獨立危險因素。《素問·本病論》曰“憂愁思慮即傷心”；《素問·舉痛論》曰“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”，均提示情緒因素也可加重心血管疾病。由于冠脈血運重建術后的經濟問題，術后長期用藥，以及對手術并發癥的恐懼，這些負性情緒導致患者體內交感神經系統亢進，兒茶酚胺濃度升高，極大地影響了臨床療效和遠期預后。患者在供血重建前后常有焦慮、抑郁情緒。應加強患者心理疏導，改變患者不良生活方式［33-34］。冠脈血運重建術后焦慮、抑郁等精神心理問題屬于中醫學“郁證”范疇。如《景岳全書·郁證》曰“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。表明心在情志疾病中起主導作用。另一方面，中醫心的生理功能包括“心主血脈”和“心主神明”，其中，心主血脈又是心主神明的物質基礎，因此心血管疾病的患者往往先有血脈運行不暢的病理變化，逐漸又伴有情志精神異常的具體表現，可見心血管疾病伴情志精神異常的表現是具有中醫病理生理基礎的。總之，心血管疾病會引起情緒疾病，而情緒疾病也會加重心血管疾病［35］。劉玉潔教授運用中醫五行關系，特別注重心火與肝的關系，即心氣為肝氣，心氣郁結為肝氣郁結。他認為，本病治療宜滋陰活血、清熱疏肝［36］。于凱成教授認為，本病應以心腎為主，冠脈血運重建術后患者大多數為慢性疾病，諸臟皆有虛損，以陰虛較為明顯，病后臟腑虛損加重，尤以腎陰虛為主要病機，腎精不足導致多種疾病，治療應以補腎寧心為本，行氣化瘀為標。

心脾腎虧虛是本病發生發展的內在因素［37］。益心舒膠囊由生脈散加活血化瘀藥組成，其中丹參清熱涼血、除煩安神；人參補益氣血、安神明智；黃芪益氣行血，使脈絡通暢；麥冬滋養心陰、清心熱，同丹參共具除煩安神的功能；五味子、山楂斂氣生津，山楂又可散瘀活血。諸藥合用具有補益心氣、滋養心陰、活血化瘀的功效，因此能促進冠脈血運重建術后患者氣血順暢、臟腑協調，改善患者生活質量，從而減輕患者焦慮抑郁情緒［38］。高建步等在常規西藥治療基礎上，聯合益心舒膠囊進行治療冠脈血運重建術后焦慮抑郁患者，發現益心舒膠囊具有益氣養陰的作用。治療1個月后，治療組生活質量評分優于對照組，HAMA評分和抑郁量表（HRSD）評分均低于對照組，治療3個月后，治療組生活質量、HAMA、HRSD評分優于對照組［39］。可見益心舒膠囊能有效治療冠脈血運重建術后焦慮抑郁情緒，提高生活質量，安全性高。

血瘀、痰濁、氣滯等病理因素是誘發本病的關鍵因素。王敏等觀察了肝活血安神方對冠脈血運重建術后焦慮抑郁患者的臨床療效，對照組給予常規治療，治療組在對照組基礎上加用疏肝活血安神中藥復方（柴胡9 g，香附10 g，郁金10 g，當歸15 g，丹參12 g，川芎10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術12 g，酸棗仁12 g，柏子仁12 g，炙甘草6 g），每日1劑，每日2次，療程為6周，結果示治療組臨床癥狀明顯改善，總有效率（84%）高于對照組（58%）。治療后，兩組SAS、SDS評分均降低，且治療組降低程度優于對照組，提示疏肝活血安神方具有疏肝解郁、活血通絡、寧心安神的功效，可改善冠脈血運重建術后焦慮抑郁患者的臨床癥狀，降低SAS和SDS評分，有效緩解焦慮抑郁情緒，提高其生活質量［40］。

4 小 結

綜上所述，氣虛絡瘀是冠脈血運重建術后再發心絞痛的主要病機，毒瘀互結是血管再狹窄發生的關鍵機制，心脾兩虛、氣滯血瘀是冠脈血運重建術后焦慮抑郁的重要因素。采用活血法（包括溫陽活血、活血化瘀、益氣活血、解毒活血、疏肝活血安神等）在冠脈血運重建術后并發心絞痛、術后再狹窄、術后焦慮抑郁3方面治療上有良好的療效，無明顯不良反應。然而時間及人力有限，本文只是對近5年國內外發表的相關文章進行整理總結，然而，從納入的文獻來看，中醫藥在PCI術后應用較廣泛，在CABG上則鮮有報道，文獻研究多為陽性結果，不排除存在陰性結果未報道的情況。關于活血中藥復方的安全性也未見系統報道，部分研究存在臨床觀察試驗設計欠規范等問題等，提示我們，遵照循證醫學的要求，注重研究方案的頂層設計，建立更加完備的療效評價體系，重視臨床試驗陰性結果的報道，并注重長期隨訪研究以及追訪終點事件，為活血法在冠脈血運重建術后臨床應用上提供更高質量的循證證據，是今后進一步研究的方向。