冠狀動脈微血管疾病的中醫治療研究進展*

王偉平 高紅梅，2 董玉江△

（1.山東中醫藥大學第二附屬醫院，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000）

冠狀動脈微血管疾病（CMVD）是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結構和/或功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血的臨床綜合征［1］，CMVD先后被國內外命名為“X綜合征”“微血管性心絞痛”“微血管功能異常”等，在我國2017年的《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》中，將CMVD分為不合并阻塞性冠狀動脈疾病CMVD、合并阻塞性冠狀動脈疾病CMVD、其他類型CMVD 3類。其主要臨床表現為胸悶、胸痛等，患者冠狀動脈造影結果陰性，運動負荷試驗陽性，但運動負荷試驗對于CMVD診斷來說敏感性和特異性均不佳，且現有幾種有創或無創的冠脈血管舒縮功能障礙評估方法（PET等）均有一定的局限性，制約了本病的診斷。不僅如此，到目前為止，針對CMVD的現代醫學治療方法都是經驗性的，缺乏明確的診療方案及專家共識。近年來，中醫學在CMVD治療方面療效顯著，本文將近年來中醫治療CMVD的相關研究綜述如下。

1 CMVD的病因病機

根據CMVD的臨床表現，現代醫家多將其歸屬于中醫學“胸痹”“心痛病”范疇。究其理論淵源，《靈樞·脈度》篇曰“經脈為里……絡之別者為孫絡”“經脈”為主干，即大、中、小血管；“絡脈”由經脈分出，并再進一步網絡狀分布，逐層細分至“孫絡”。葉天士指出“陰絡即臟腑隸下之絡”，并根據臟腑將絡脈分為心絡、肺絡、肝絡以及腎絡，在此冠脈微血管可等同于“心絡”。根據冠狀動脈微血管解剖學特點，亦有醫者認為CMVD當屬于中醫絡病范疇。王顯等根據冠心病的發病特點提出絡風內動病機學說，將絡脈發病過程中出現的動風征象稱為絡風內動，絡風內動之“絡”除涵蓋血管外膜層的微血管、斑塊內新生的病理性微血管外，還包括自主神經系統、退化性神經組織如心臟傳導系統等［2］。

胸痹總屬本虛標實之證，本虛以氣虛、陰傷、陽虛為主，標實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，病位在心，涉及肝脾肺腎。胸痹的病機如張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中言“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所然者，責其極虛也”。由此可知胸痹的主要病機是“陽微陰弦”“辛溫通陽、寬胸散結”是其治療大法。然現代醫家依此法治療CMVD療效并不顯著。方芳等提出“心陽不振”是冠狀動脈微循環障礙的主要誘因，“心脈痹阻”是其基本病機［3］。而郝陽等認為CMVD的根本原因是肝腎不足、功能失調，其重要病理變化是精氣不充、疏泄不利、藏血不及、絡脈失和，并提出本病可通過填補、疏利、調養、通和法治療，為CMVD的治療提供了新視角［4］。葛炎良通過臨床研究發現本病女性患病率較高，疲勞、心情不佳是本病加重的常見誘因，其認為本病雖病機復雜，但主以氣滯痰濁血瘀以及氣虛為主［5］。張廣平等研究表明氣滯痰濁血瘀是本病的病機，氣滯血瘀始終貫穿疾病的始終［6］。黨曉晶等認為本病屬于本虛標實之證，內因是心脾氣虛，繼發病理因素為痰濁與瘀血，與心脾相關，基本病機是因痰致瘀［7］。于之凱等主張CMVD屬于中醫絡病范疇，并且認為冠脈微血管內血小板黏附聚集、血栓等病理因素與“瘀血”類似，心氣虛衰，久病入絡，氣血瘀滯導致運行不暢形成瘀血，故將CMVD的中醫病機概括為“瘀血阻絡”，并提出“活血化瘀、益氣通絡”為總體治療原則［8］。杜海波等認為微血管性心絞痛的病位在孫絡，絡脈壅塞、攣急或不通是本病的病機，情志因素、飲食損傷、臟腑虛損為本病的病因，治療原則應以通絡為主［9］。綜上所述，CMVD雖隸屬于中醫學胸痹，但又與傳統胸痹有所區別，其基本病機為氣滯痰濁瘀血阻絡，病位在心絡，與脾、胃、肝、腎有關，治療當以通絡為主，兼以行氣、化痰、補虛。

2 CMVD的辨證分型

現代醫家研究發現CMVD證型以實證多見，實證主要為氣滯、痰濁、血瘀證，虛證主要以氣虛、陰虛證為主。畢穎斐等運用德爾菲法在全國范圍內發現CMVD中醫證候類型有心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結等［10］。齊峰等研究發現陰虛、氣滯、陽虛、氣虛、痰濁、血瘀為CMVD的主要中醫證候，且痰濁、血瘀在中青年中居多，氣虛、陰虛在老年人中最多見；與男性相比，女性明顯以氣虛為主，且本病女性多于男性［11］。毛靜遠等在51例心臟X綜合征患者的臨床研究中發現，其中34例為氣滯血瘀痰阻證，其余17例為氣滯血瘀痰阻兼心氣虛或心陰虛證［12］。張乾坤通過對現有文獻資料的整理總結，將CMVD分為氣滯血瘀、痰火擾心、心脾兩虛、陽虛寒凝、腎精不足5個證［13］。杜海波等從“久病入絡、久痛入絡”著手，將該病證型概括為氣虛絡瘀證，氣虛絡瘀、痰濁阻絡證，絡氣虛滯證［9］。王夢娟等認為CMVD的病位在絡脈，絡脈失和是本病的病理基礎，并提出該病可分為以下3種證型：腎精不足，絡虛不榮；肝郁氣滯，絡脈瘀阻；痰瘀互結，絡脈損傷［14］。

3 CMVD的中醫治療

3.1 中藥湯劑在治療CMVD 方面的應用 王賢良等通過臨床觀察發現氣滯、痰阻、血瘀是CMVD的關鍵證候因素，并證明理氣化痰活血方（北柴胡10 g，枳殼12 g，瓜蔞皮15 g，薤白10 g，茯苓12 g，白術12 g，陳皮12 g，川芎10 g，當歸12 g，丹參15 g，延胡索15 g，紅花15 g）通過升高血清NO濃度保護血管內皮，可有效緩解臨床癥狀［15］。李艷紅等提出活血通脈益心湯（黃芪30 g，黨參 20 g，川芎 20 g，丹參 20 g，麥冬 20 g，紅花20 g，遠志15 g，砂仁15 g，茯苓20 g，郁金15 g，甘草6 g）能夠改善氣滯血瘀型CMVD患者心臟微循環，提高患者血管內皮功能和冠狀動脈血流儲備，使心絞痛癥狀得到有效緩解［16］。何兆輝等臨床研究證明活血逐瘀湯（黃芪、黨參各15 g，桃仁、紅花、當歸、川芎、山茱萸肉、生地黃各12 g，柴胡、甘草各3 g）聯合尼可地爾可有效改善氣虛血瘀型CMVD患者的內皮功能和臨床癥狀，且用藥安全性高［17］。楊愛楓認為痰滯血瘀是本病常見證型，并通過運用祛痰活血方（瓜蔞15 g，丹參30 g，茯苓15 g，川芎15 g，葛根30 g，降香10 g，五味子10 g，制半夏10 g，三七6 g，姜黃10 g，郁金10 g，丹皮10 g，寄生30 g）治療后，患者運動后胸憋、胸痛、氣短、心悸等癥狀得到有效改善，生活質量提高，再入院率降低［18］。張玉芬等認為腎虛血瘀是本病病機，故在二仙湯基礎上酌加葛根、香附、遠志治療CMVD絕經后女性患者，二仙湯加味可明顯降低心絞痛發作頻率，改善患者運動量，提高患者生活質量［19］。鄭玉華等以“氣脈常通”立論，提倡養氣脈，通心脈，氣行于脈中，溫煦脈道，調血脂，散瘀塊，使脈道流利，氣血周流，改善微循環障礙，增加心臟血供，從而使CMVD癥狀得以改善并達到預防CMVD疾病進展變化的目的［20］。

3.2 中成藥在治療CMVD方面的應用 陳小林等研究發現麝香保心丸可通過降低心肌微血管阻力改善CMVD患者的臨床表現［21］。Liu等研究證實通心絡可以抑制內皮細胞凋亡，升高血漿和組織中一氧化氮水平；抑制5-羥色胺誘發的小型冠狀動脈痙攣，改善冠狀動脈微血管功能，進而緩解心肌缺血癥狀［22］。陳保增等通過心可舒片治療冠狀動脈微循環障礙的臨床療效觀察發現，心可舒可升高血清中NO水平，降低血管內皮素-1，進而有效改善冠狀動脈微循環障礙［23］。任巖春等揭示心腦寧膠囊可通過降低心肌氧耗、擴張血管、抑制血栓等多種機制改善CMVD合并焦慮狀態患者的胸痛、胸悶、心悸等不適癥狀，有效調節情緒，并提高其生活質量［24］。白小平等提出丹芪通絡膠囊能有效改善急性ST段抬高型心肌梗死患者的心功能，并減輕其冠狀動脈微循環障礙［25］。彭金祥等臨床研究發現化瘀復元膠囊有減輕炎癥反應、改善冠脈微循環內皮功能的作用，進而有效改善CMVD患者的活動耐量、提高其生活質量［26］。張廣平等以“陽微陰弦”病機理論為指導，在西藥治療基礎上加用具有“芳香溫通、開痹散寒”的寬胸氣霧劑治療“寒凝氣滯、寒凝血瘀”所致的CMVD取得了顯著療效［27］。

3.3 中藥注射液在治療CMVD方面的應用 石淼等采用川芎嗪聯合前列地爾治療顯著改善了CMVD患者心肌微循環狀態及血液流變學紊亂，且使主要不良心血管事件風險降低［28］。郭興邦等在常規西藥基礎上加注射用益氣復脈（凍干）治療氣陰兩虛型CMVD，較單獨使用西藥的效果明顯、更安全［29］。楊靖等臨床研究發現丹紅注射液能通過降低血清內皮素-1（ET-1），有效改善CMVD患者冠脈血流速度及血流儲備，降低胸痛發作次數，改善患者臨床癥狀［30］。陳彬等研究揭示常規治療加用丹紅注射液能降低血漿超敏C反應蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平，進而起到改善血管內皮功能、緩解患者臨床癥狀的作用［31］。此外，有學者發現舒血寧注射液可減少CMVD患者心絞痛發作次數及持續時間，顯著提高患者運動耐量和生活質量，且無明顯不良反應［32］。

3.4 中醫特色療法在治療CMVD方面的應用 宋柏奇等在西藥治療的基礎上針刺心俞、氣海等穴位，治療15 d，發現輔以針刺治療可改善CMVD（氣虛血瘀證）患者癥狀，并降低hs-CRP的水平［33］。王勃等在西藥治療的基礎上加以溫針灸，治療8周，可調節植物神經紊亂、改善冠脈供血，起到改善微循環、減輕CMVD女性患者焦慮的作用［34］。熊鹿等使用經皮電刺激耳迷走神經能有效緩解CMVD患者胸痛癥狀，提高患者運動耐量［35］。

4 總結與展望

盡管現代醫學對CMVD的研究不斷深入，但CMVD的診斷與評估仍面臨巨大的挑戰，而且，對于部分患者，CMVD可能是主要的異常；而對于其他患者，CMVD則是次要的病理特征，這都將為CMVD的診療帶來困惑。目前，中醫藥在CMVD診療實踐中的探索發現，通過辨證論治運用中成藥、中藥靜脈注射劑、針灸等特色療法治療能夠有效改善患者臨床癥狀，改善患者生活質量，降低了再住院率，為CMVD的診療提供了研究的新思路、新方向。然而，上述臨床觀察由于入組標準不同，干預及評估手段及觀察周期不同研究結論也不盡相同。而且，設計治療機制的研究尚未系統開展，這嚴重制約了中醫藥在CMVD治療領域內優勢的發揮，使得中醫治療CMVD尚未能廣泛地應用于臨床。今后，期待開展大規模的、深入性的臨床及動物實驗研究，逐步探索CMVD防治經驗并推廣。