西藥聯合中醫“序貫療法”治療兒童支氣管肺炎病案舉隅

顧婷婷 尚莉麗

安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031

支氣管肺炎是兒童常見、多發的一種呼吸系統疾病，主要表現為咳嗽、發熱、氣促等，若治療不及時可出現呼吸、心臟衰竭、中毒性腦病等情況，是我國衛生部門最早列入的小兒防治疾病之一[1]。有報告指出，支氣管肺炎的發病率、死亡率居兒童疾病首位，是5歲以下患兒死亡的主要原因，被世界衛生組織列為三種重要兒科疾病之一[2]。近年，隨著空氣污染的加重，兒童支氣管肺炎的發病率也不斷上升，嚴重影響了患兒身心健康和家庭生活[3]。

支氣管肺炎是現代醫學病名，歸屬于中醫學的“肺炎喘嗽”“咳嗽”“馬脾風”“痙咳”，亦有歸屬于“溫病”的范疇。當前，西醫治療本病仍以抗生素、抗病毒藥物等對癥治療為主，但抗生素的長期使用容易導致耐藥菌增多、患兒體內菌群失調、內環境紊亂、免疫力降低等情況[4]。目前中醫從藥物、推拿、貼敷等多種治療方案出發，為小兒肺炎的中醫藥治療提供了獨具特色的優勢。

1 序貫療法

1987年Quintiliani等[5]首先提出了抗微生物藥物序貫療法的概念，本意為解決臨床治療和醫療費用之間的矛盾。有關序貫療法的確切定義尚未明確，但因其在不影響患者療效的前提下，可以降低醫療費用、減輕患者痛苦、避免并發癥和耐藥性，故而被廣泛應用于臨床各個科室。序貫療法是為解決抗生素在使用過程產生的一系列問題而提出的方案，但究其模式不難發現中醫治療相關疾病的思路與之不謀而合。

有研究[6]指出，中醫“ 序貫療法 ” 是在辨證論治的基礎上，將外治法與內治法有效結合而對患者進行的治療方案。也有研究[7]指出：中醫 “ 序貫療法 ”的基礎是中藥藥理學、中藥藥效學,是多年臨床經驗同中醫辨證論治方式等進行的有效結合，是一劑藥的兩種治療方法，是能夠兼顧內、外兩個方面等使治療更加全面的中醫治療方式的體現。

中醫序貫治療支氣管肺炎是在中醫基礎理論體系的指導下，根據多年臨床經驗、將中醫藥辨證論治與外治法相結合而總結的有效治療方案。其主要內容是指在初期和極期精準辨證選方控制疾病進展，后期針對邪正共衰之象、驅邪復正并進。同時針對不同患兒選用適宜的外治技術，加快改善患兒癥狀。

2 辨證論治

《黃帝內經》曰:”傷于風者，上先受之”。《靈樞·五邪》曰：“邪在肺，則病皮膚痛、寒熱、上氣喘，汗出、喘動肩背?！蓖庑叭肭?，首先侵犯肺衛，致肺氣郁而不宣，故肺炎喘嗽初期以外邪犯肺、肺氣郁閉為主。極期邪氣入里化熱，痰熱并重、毒熱閉肺，若治療不及時或失治誤治，毒熱內陷或心陽不振則傳變為邪陷厥陰、心陽虛衰之危重變證。因此，在初期和極期，應準確辨證選方迅速控制病情[8]。因兒童“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，故正氣易傷、出現正虛邪戀現象。錢乙在“臟腑虛實辨證”的基礎上提出了小兒“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心常有余而肺常不足”的觀點。故肺炎喘嗽后期，受損之肺脾之氣更虛弱[9]，故治療應祛邪與補正兼顧。清《溫病條辨·解兒難》中提出“其用藥者，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對癥，則莫知其鄉”。兒童對藥物反應敏感，需中病即止，又因小兒疾病傳變迅速，故需在疾病初期準確判斷病情所處階段及時謹慎的辨證用藥。

3 外治法

《理瀹駢文·略言》提出：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者，法耳。”近年來，隨著中醫藥的發展進步，中醫外治法的療效被進一步挖掘和肯定。對于小兒支氣管肺炎的治療，中醫外治法也為之提供了新的診療思路和方法。劉氏小兒推拿療法在兒童生理病理特點及臟腑學說基礎上形成了“推經治臟”的學術思想，運用于小兒肺炎在短時間內顯著改善患兒癥狀[10]。甘念等[11]運用“肅肺法”聯合優質護理干預治療小兒肺炎取得了較好臨床療效和家長認同。有研究[12-13]發現溫陽通絡針刺法、針刺四縫穴等針灸療法有改善支氣管肺炎患兒的臨床癥狀、縮短住院時間、減輕炎癥因子水平等作用。中藥穴位貼敷在兒童支氣管肺炎中的應用也日益廣泛；還有研究[14-15]發現中藥貼敷輔助治療小兒支氣管肺炎可提高療效，迅速改善癥狀，縮短體征消失及住院時間，同時可以防止病情復發。

相對于抗生素使用中的諸多問題及中藥口味不佳患兒依從性差而言，中醫外治法中的諸多治療手段是安全、有效、綠色自然療法，更易被接受和肯定，其在支氣管肺炎中的臨床療效也逐漸被肯定，后續需要更多臨床研究來提供理論依據。

4 病案舉隅

患兒肖某，男，6歲5個月，2019年12月31日，因“咳嗽6天，加重伴發熱3天”就診?；純?天前無明顯誘因下出現咳嗽，多次就診我院及外院門診，予“中藥、氨溴特羅口服液”口服及霧化治療。3天前咳嗽加重伴發熱，于今日再次就診我院。入院查體：神清、精神可，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及少許固定濕啰音，心腹(-)，NS(-)，舌紅，苔薄黃，脈浮數。輔助檢查：血常規、肝腎功能、二便常規未見明顯異常，胸部X線：閱片提示支氣管感染。入院西醫診斷：支氣管肺炎；中醫診斷：咳嗽(風熱證)。治療：西醫予頭孢唑肟鈉(廠家：太極西南藥業股份有限公司；規格：1.0 g/支；批號：20040058；用法：50 mg/Kg/次，每天2次，靜滴)抗感染及霧化吸入止咳化痰等處理。治療3天后患兒體溫漸正常，咳嗽仍較多，有痰不易咳出，故在西醫治療基礎上予中醫序貫治療，考慮患兒證屬風熱，治以疏風清熱、宣肅肺氣之劑口服。藥用：桑葉10 g，菊花10 g，前胡10 g，桔梗10 g，蘆根15 g，炒苦杏仁10 g，甘草3 g，浙貝10 g，炙百部10 g，蜜紫苑10 g，蜜枇杷葉10 g。顆粒劑，7劑，日1劑，兩次分服。同時予穴位貼敷(肺俞穴)、熱奄包(紫蘇子、白芥子等中藥與海鹽混合加熱后)外敷背部輔助治療。中西結合治療至2020年1月9日(1周)，患兒偶咳嗽、咳痰，無發熱，無喘息，無吐瀉，納尚可、出汗較多，大便干。查體：神清、精神可，咽稍紅，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心腹(-)，NS(-)，舌紅，苔薄黃，脈細數。予辦理出院，院外繼予清瀉肺熱、止咳化痰之劑口服1周。藥用：蜜紫苑10 g，蜜枇杷葉20 g，蜜桑白皮10 g，炒苦杏仁10 g，甘草3 g，浙貝10 g，浮小麥15 g，前胡10 g，桔梗10 g，炙百部10 g，地龍10 g，南沙參10 g。7劑，開水沖服，日1劑，兩次分服。2020年1月16日電話回訪，患兒出汗偏多，無其他不適，囑顧護脾胃勿暴飲暴食、勿寒冷不忌，避風寒慎起居。

按：該病案中，患兒初診時正處疾病初期，若不及時治療易發展至極期階段。故此期辨證論治尤關重要、證屬風熱型，故予疏風清熱、宣肅肺氣之劑，防邪進步入里。考慮患兒前期治療癥狀緩解較慢家人情緒緊張，輔以中醫外治之法加快癥狀改善。中西結合治療1周后患兒癥狀、體征均明顯改善，此時余熱未清而肺脾之氣已傷，故治療時應清補兼顧。后患兒邪氣已去、正氣未復，囑顧護脾胃勿暴飲暴食、勿寒冷不忌，避風寒慎起居，使正氣旺則邪無內侵之機。治療過程中根據疾病不同階段，及時準確的辨證論治加之合理使用中醫外治之法，便是中醫序貫療法的特色所在。中醫由于辨證論治、處方的復雜性和個體特異性，故其序貫治療疾病也是一個復雜的診療過程。但準確的辨證思維加上“簡、便、廉、驗”的安全性、合理性、有效性，仍讓中醫序貫療法越來越被人青睞，值得臨床推廣應用。