李應存教授運用敦煌三等丸方治療男科疾病的驗案舉隅

梁永瑞 李應存 李鑫浩 田云夢 顧曉霞 劉馨遙

1.甘肅中醫藥大學基礎醫學院，甘肅 蘭州 730020；2.甘肅中醫藥大學敦煌醫學與 轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；3.北京中醫藥大學，北京 100029

敦煌醫學是敦煌學研究的重要分支學科，融合了中外多個民族的傳統醫學內容，包含中醫藥學、藏醫學、西域醫學和印度醫學，尤其是壁畫醫學及佛教醫學內容在中國乃至世界醫學史上彌足珍貴[1]。在敦煌特殊的文化地理環境以及氣候因素的影響下，敦煌石窟才能較為完整地保存了眾多醫學文獻在唐以前的流傳面貌，而且保存了相當一部分后世亡軼的宋以前的醫書(如《玄感脈經》等)，為中醫學文獻的傳承貢獻了一份力量。

李應存教授現為世界中醫藥學會聯合會扁鵲醫學與文化研究會副會長，甘肅中醫藥大學基礎醫學院副院長，敦煌醫學研究所副所長，國家中醫藥管理局“十二五”重點建設學科敦煌醫學學科帶頭人。敦煌三等丸方在臨床中多屬于治療男科疾病的方劑，李應存教授將此方靈活加減，治療男科腰膝冷痛、陽痿、弱精癥、慢性前列腺炎等疾病，在臨床上取得確切療效。在此筆者將其組方進行分析，結合幾個典型病例，分享于大家，以供臨床參考。

1 敦煌三等丸方的主治

敦煌三等丸方出土于敦煌藏經洞，歷經幾百年的風雨，至今仍保存完整，現藏于法國國家圖書館，法國編號為：P.2882，原方有補肝腎、強筋骨、通血脈的功效，為治療腰膝冷痛、陽痿、少精等男科疾病所設，組方嚴謹，體現了中醫的整體觀念。其卷子詳細記載了原方的方劑組成、主治及煎服方法，對其主治記載如下：“療丈夫腰膝冷痛，腳氣、痃癖、疝氣、一切風蠱、邪鬼魅、瘟瘴、時氣、瘧、痢、少精、寬腸、余瀝、盜汗、癢濕、少心力、健忘、鬢發先黑者，服后身不□□，但加黑烏潤。已黃者，服經六十日變黑。若已白者，一如漆。堅牙齒，益筋力，四時常服三等丸方。”[2]其經卷詳細記載了三等丸方的主治，大多由于肝腎之陰虧虛，所導致的筋骨不堅、須發早白、陽事不舉等，在臨床治療男子陽痿、腰痛等疾病中療效顯著。但此方不僅限于男科疾病的治療，原文提出“堅牙齒，益筋力，四時常服三等丸方”，即可看出可以將其作為養生方劑來經常服用，達到筋骨強健、腎氣充沛的目的。

2 敦煌三等丸方的組方分析

敦煌三等丸方由地骨皮、生地、牛膝、枳殼、覆盆子等十二味藥物組成，藥物精練，組方嚴謹，體現了中醫陰中求陽，陽中求陰的學術思想。原方記載如下：“地骨白皮五兩，閭鄉 生干地黃三兩，江寧 牛膝三兩，河內 枳殼三兩，炙，高州 覆盆子三兩，華山 黃芪三兩，原州 五味子二兩 桃仁四兩，微熬之，去皮，以鹿角錐于甕碗中研之，如膏，如粉菟絲子四兩，潞州，以清姜酒浸三宿，去酒，葉搗之，篩下 蒺藜子四兩，潤州，搗去尖，簸去土草，然后稱之。以上藥并是大稱大兩。”[2]為了確保療效，方中專門標注了藥物的產地以及炮制方法。現為方便臨床應用，李應存教授將其丸方進行整理，將其提煉為十二味藥物組成的湯劑。

方中地骨皮甘寒清潤，入肝、腎經，善于清虛熱、除骨蒸，生地黃甘寒，養陰生津，兩藥合用可滋腎陰，益精血；牛膝有補肝腎、強筋骨、逐瘀通經之效，可腰膝冷痛、筋骨無力之癥；黃芪補氣升陽，五味子酸收斂陰，入腎經可補腎澀精止遺，兩藥合用，達到益氣斂陰之效；覆盆子、菟絲子入肝腎經，補益肝腎，固精縮尿止遺；桃仁活血祛瘀，善逐血滯，祛瘀力強，且能潤腸通便，使溫而不燥；蒺藜子即為沙苑子，其性甘溫，入肝腎經，有補腎助陽，固精縮尿之功；在丸劑炮制過程中，特意提到“鹿角”“清姜酒”，故李教授在臨床中加入鹿角霜、生姜增強溫補肝腎、益精養血之效。全方大多數藥物入肝、腎二經，諸藥合用，既能補肝腎強筋骨治療男子陽痿早泄等癥，又可通血脈而治療腰膝冷痛諸癥，且能滋腎陰而生烏發，組方配伍之奇，值得學習借鑒，以及特標的藥物產地，如江寧的地黃、河內的牛膝、高州的枳殼、華山的覆盆子等細節值得注意。

3 臨床案例

3.1 陽痿——命門火衰證 患者，男，29歲，于2019年6月12日來中醫科門診就診，主訴：陰莖勃起功能較差2年余。現癥見：兩年前結婚后發現陰莖勃起困難，硬度較差，性欲較弱，精液清冷，已嚴重影響夫妻正常性生活，白天神疲體倦，嗜睡健忘，精神狀態較差，時有腰膝酸軟無力，頭暈耳鳴等癥狀，畏寒怕冷，尿頻，小便清長，大便稀溏，不成形，面色胱白，舌淡胖，苔薄白，脈沉遲重按無力。2018年于生殖專科門診檢查示：精子活性較低，服用藥物(具體藥物不詳)半年仍不見好轉，現尋求中醫治療，以期改善癥狀，挽救夫妻感情。

李應存教授診斷該患者為陽痿(命門火衰證)，西醫診斷為勃起功能障礙。李應存教授認為該患者主要是命門火衰所導致，在治療時以溫腎填精、壯陽起萎為治療原則，根據患者所表現出來的癥狀，應重用補益腎陽的藥物，在補陽的時候佐以滋陰藥物，以防溫補太過，故采用敦煌三等丸方為基礎方，進行加減：地骨皮15 g，生地20 g，牛膝10 g，黃芪20 g，五味子15 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g，沙苑子10 g，鹿角霜15 g，肉蓯蓉15 g，山藥10 g，遠志10 g，當歸30 g，川芎15 g，赤芍15 g，肉桂30 g，淫羊藿25 g，炙甘草15 g，牡蠣20 g，石斛20 g，白術10 g。7劑水煎服，1日1劑，1日3次。囑其：避風寒，暢情志，服藥期間禁性生活。2019年6月20日前來復診，自訴：服藥后精神狀態有好轉，嗜睡癥狀減輕，腰膝酸軟減輕，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。李應存教授在初診方基礎上進行調整：黃芪加至30 g，鹿角霜加至20 g，肉蓯蓉加至20 g，赤芍減至10 g，牡蠣減至15 g，石斛減至15 g。10劑，服法如前。后未再次來復診，隨訪得知，因路途較遠，自行在藥店取藥，堅持服用了1月余，效果很滿意，性生活和諧，夫妻感情穩定。

按：陽痿早在春秋戰國時期被稱為“陰萎”，認為虛勞和內熱為其主要病因。隋唐宋時期，醫家大多從勞傷、腎虛立論，治療上多以溫腎壯陽為主。李應存教授對該患者進行辨證分析，認為其主要屬于命門虛衰，在治療時不僅要補腎壯陽，且要注意調補氣血。故李應存教授選用敦煌三等丸方為基礎方，起到補肝腎、強筋骨、益精血的作用，加肉蓯蓉、肉桂、淫羊藿增強補腎壯陽的效果；加當歸達到填補精血的作用，加川芎、赤芍活血行氣，三藥合用達到補而不滯的目的；加山藥、白術健脾益氣；加遠志、牡蠣潛陽滋陰，防止陽氣虛浮于外；加石斛增強補陰的作用，于陰中求陽；炙甘草益氣復脈，調和諸藥。整體處方以補腎填精為主，輔以滋腎陰、補血氣，于陽中求陰，補血而不滯血。復診方以加大補陽藥物的劑量，鞏固療效，患者連續服用1月，配合度較好，最終達到了理想的治療效果。

3.2 腰痛——腎虛腰痛證 患者，男，34歲，于2019年4月10日來中醫科門診就診，主訴：腰部困痛2月余。現癥見：2月前腰部隱隱作痛，酸困無力，休息后未見緩解，纏綿不愈，局部冰涼，喜溫喜按，性生活后癥狀有加重，在當地醫院行腰部核磁、腹部彩超檢查后未見異常，經常困乏，易勞累，飲食正常，大便略干澀，小便清長，肢寒畏冷，面色胱白，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。

李應存教授診斷該患者為腰痛病(腎虛型)，西醫診斷為腰肌勞損病。李應存教授認為該患者以腎陽虛為主，兼有陰虛的癥狀，主要由于肝腎不足所導致，處方以敦煌三等丸方加減應用：生地25 g，地骨皮10 g，牛膝10 g，黃芪15 g，五味子20 g，菟絲子15 g，沙苑子10 g，鹿角霜15 g，桃仁5 g，蓮子15 g，磁石20 g，淫羊藿20 g，枸杞子20 g，韭菜子25 g，當歸30 g，肉蓯蓉15 g，肉桂15 g，鎖陽30 g，山藥10 g，紅參5 g；7劑水煎服，每日1劑，每日3次。囑其：注意休息保暖，忌受寒勞累，服藥期間禁性生活。2020年4月20日復診，患者自訴：服藥后腰部隱痛有所減輕，冰涼感減輕，整體精神狀態有所提升，疲勞感減輕，舌質淡，苔薄白，脈沉細。李應存教授將初診方進行調整：生地加至30 g、菟絲子加至20 g、磁石減至15 g、當歸減至20 g、黃芪加至20 g、淫羊藿加至25 g；7劑，服法同上。一月后隨訪得知，服藥后癥狀明顯改善，腰痛再未發作，大小便正常，精神狀態有極大的提升，對其治療效果十分滿意。

按：中醫自古即對腰痛病因病機就有詳細的討論，認為其主要與腎精虧虛、外傷瘀滯等有關，明清時期，張景岳提出治療腰痛應辨明虛實。根據臨床實踐來看，現在患者出現腰痛大多屬于虛證，在治療上應注意辨清陰陽。該患者經過中醫辨證分析，屬于腎陽虛的癥狀，李應存教授應用敦煌三等丸方為主方，起到補腎壯陽，溫煦經脈的效果，加肉蓯蓉、淫羊藿、鎖陽、韭菜子增強補腎陽、強筋骨、益精血的作用；加蓮子益腎澀精；加紅參、黃芪、當歸、山藥補氣活血，散寒通痹。整體處方以補腎陽為主，輔以滋腎陰，益氣血，于陽中求陰。復診的處方加大補腎陽的藥物，鞏固療效。

4 結語

敦煌三等丸方在治療腎陽虧虛引起的陽痿、早泄等男科疾病時，有著十分顯著的療效，此方在配伍上組方嚴謹，在臨床上可根據患者所出現的不同癥狀進行加減。李應存教授認為在治療此類疾病時，首先要辨清虛實，分清陰陽，抓住主要癥狀，對癥下藥，在補陽的同時，重視腎陰，否則會導致虛陽浮越，反而加重患者的病情。敦煌三等丸方不僅僅運用于臨床治療活動，且可做成丸劑常服補益，強身健體，在養生學的領域可廣泛使用，現今由于生活壓力大，作息不規律導致須發早白、脫發、腰痛等腎陽虛的癥狀均可長期服用，達到身體強健、延年益壽的作用。