從瘀論治兒童腺樣體肥大

張雁南

南京醫科大學附屬無錫兒童醫院中醫科，江蘇 無錫 214000

腺樣體肥大是兒童臨床上常見的因反復炎癥刺激而發生病理性增生肥大的一種疾病[1]。臨床以鼻塞、打鼾、張口呼吸、流涕、耳悶為主要癥狀，長期張口呼吸，可引起面腭骨發育異常，形成“腺樣體面容”，嚴重者可出現兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，并伴隨出現多種全身并發癥，涉及到神經、內分泌和心血管等系統[2]。流行病學顯示，腺樣體肥大發病年齡多在10歲以下兒童，6～7歲最為常見，發病率約為9.9%～29.9%[3]。西醫的治療措施大致有鼻用糖皮質激素、手術切除及射頻消融術等，均存在引起相關并發癥以及復發的可能，治療效果尚不明確。中醫根據癥狀或病機特點，將其歸屬于“鼾眠”“乳蛾”“痰核”“鼻鼽”“頏顙”“鼻窒”“窼囊”等范疇[4]。腺樣體肥大與肺脾氣虛、痰濕凝結；肺腎陰虛、虛火上炎；邪毒久留、氣血瘀阻等因素密切相關[5]。而瘀存在于整個疾病始終，也是導致本病長期腫大難以消散的主要因素。中醫藥從整體觀念出發，辨證論治，從瘀論治腺樣體肥大有較好的臨床療效。

1 病因病機

腺樣體肥大的病因不外乎內外兩方面，外有感受六淫邪氣，侵犯鼻咽氣道，內有小兒稟賦不足，臟腑嬌嫩，肺脾腎常不足。在外感、內傷等諸多因素影響下，臟腑功能失調，衛外不固，邪毒留而不散，氣血失和，有形之邪內生，為氣血津液代謝障礙，致使局部瘀阻不暢，最終導致腺樣體腫實難消。腺樣體肥大發病的病理關鍵以血瘀為主，可有氣虛、痰凝、陰虛、氣滯的不同。

1.1 血瘀氣虛 《素問·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”提示正氣不足，則御邪力弱，易受邪氣侵襲。腺樣體肥大的病位在鼻咽部，鼻為肺竅，咽為肺之門戶，小兒肺氣不足，衛外功能減退，外邪反復侵襲，容易導致鼻咽氣道不通[6]。腎為先天之本，小兒腎常不足，若氣化不利，易致血行遲緩，血脈瘀滯，可停積于腺樣體引起增生。脾為后天之本，脾氣健運，升清降濁功能正常，則清竅通利，而小兒脾常不足，加上飲食不知節制，脾胃受損，氣血化源不足，無力驅邪外出，邪毒久留不去，入絡成瘀。瘀既是病理產物，又是致病因素，可進一步加重臟腑、氣血失調，證屬虛中夾實。

1.2 血瘀痰凝 《丹溪心法》中有云：“人頭面、頸頰、身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。”論著中提及的“痰核”類似于腺樣體，多由于肺脾功能失調引起。就水液代謝而言，肺主通調水道與脾主運化水液相互協調配合，而小兒肺脾常不足，一方面，感邪侵犯于肺，肺的宣發布散與肅降作用減弱，水液運化輸布障礙，聚形成痰，有形之邪阻滯經絡，日久痰瘀互結，壅塞血脈，痰瘀上擾阻滯清竅；另一方面，小兒飲食不節，傷及脾胃，脾為生痰之源，若脾胃功能失調，清濁不分，痰濕內生，蘊久亦可化熱灼脈傷陰，可致血行失常，形成痰瘀病邪積停于鼻咽部，形成腺樣體的異常增生而發病。

1.3 血瘀陰虛 小兒為純陽之體，陽常有余，熱病為多，火熱之邪煎灼血脈，可致血行失常而成瘀血。另外熱病極易傷津，小兒陰常不足，津血同源，津不足，血亦不足，脈道不充，血虛亦可致瘀。若反復感邪，或治療不當，病程拖延，郁久化熱，而致陰傷津耗，進而出現肺脾兩虛，窮必及腎。腎陰乃一身陰液之本，若腎陰虧虛者，陽相對偏亢，臟腑失去滋養，津液不得輸布上達，虛火上灼，可出現腺樣體腫大。若虛火進一步耗傷津液，津虧血少，脈絡不暢，留滯成瘀，可于鼻咽部形成瘀阻。

1.4 血瘀氣滯 人體內氣血津液的運行輸布相輔相成，氣為血之帥，氣機運行不暢更易導致瘀血的形成。小兒肝常有余，肝屬木，喜條達而惡抑郁，若所欲未遂，情志抑郁不舒，肝疏泄失常，肝經循行部位必有郁滯[7]。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。” 文中提及肝經循行通過頏顙，若在此處氣血運行不暢，郁滯停聚，則易發生腺樣體肥大的病理變化。《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》云:“人喉嚨氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢。氣有不和，則沖擊喉咽，而作聲也。”氣結不通，可出現睡時打鼾。此外，若臟腑功能失調，有形之邪內生，則氣滯不暢，脈道不利，血脈運行滯澀，以致瘀血形成，病理產物最終壅結于鼻咽，而致腺樣體腫大難消。

2 臨證經驗

會咽逐瘀湯為臨床上治療腺樣體肥大血瘀證的基本方。會厭逐瘀湯最早出自《醫林改錯》[8]。原為“治痘疹五、六天后飲水即嗆”而設。組方由四逆散用枳殼易枳實合桃紅四物湯去川芎加玄參、桔梗而成。四逆散可調和肝脾，使氣血和暢；桃紅四物湯可養血活血，行氣祛瘀。川芎性味辛溫香燥，恐耗傷津液，故去掉；增入玄參，既可助生地滋陰，又可解毒散結；桔梗利咽，開宣肺氣；柴胡、枳殼調暢氣機，引活血祛瘀藥上達病所，氣行則血行，瘀血自去。本方被稱為“活血而不耗血，去瘀又能生新，利咽并能散結”之喉科治瘀之良劑[9]。上方諸藥使氣郁得舒，瘀血得去，腫實得消。

3 驗案舉隅

王某，男，5歲。2020年3月25日初診。主訴：夜間睡時打呼嚕、張口呼吸半年余。現病史：患兒半年前因“支氣管肺炎”住院治療好轉出院后經常鼻塞，流少許涕，夜間打鼾，聲較大，張口呼吸，納眠一般，大便干，小便調。平素患兒易反復感冒。查體：營養中等，發育正常，精神欠佳，咽紅，扁桃體II°腫大，舌暗紅，苔薄黃，略膩，脈弦。輔助檢查：鼻咽側位片提示腺樣體肥大，堵塞后鼻孔大約2/3。西醫診斷：腺樣體肥大，扁桃體炎。中醫診斷：鼾眠(邪毒久留，瘀血阻滯證)，治法：活血化瘀，化痰散結。方以會厭逐瘀湯合小柴胡湯加減。處方：桃仁 6 g，紅花6 g，生地黃9 g，當歸6 g，赤芍9 g，炒枳殼6 g，桔梗3 g，柴胡6 g，玄參9 g，姜半夏6 g，茯苓9 g，石菖蒲6 g，黃芩6 g，黨參6 g，生牡蠣12 g，生甘草3 g。14劑，中藥免煎顆粒(江陰天江藥業)，水沖服，日2次。2020年4月8日二診：睡眠時不再張口呼吸，打呼嚕較前好轉，鼻塞減輕，納眠一般，大小便正常。查體：咽紅，扁桃體II°腫大，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。中藥方原方繼服用2周，病情穩定，呼嚕未作。

按語：本案患兒夜間睡眠打鼾，張口呼吸，鼻塞等癥狀持久，屬于“鼾眠”范圍，且患兒易反復感冒，證屬邪毒久留，瘀血阻滯。病機為邪氣久滯鼻咽部，蘊久化熱，釀生內毒，遷延不愈，久病成瘀，痰濁凝結，導致腺樣體肥大。故方選會厭逐瘀湯活血化瘀，合用小柴胡湯疏肝瀉熱，并加用石菖蒲化痰開竅，生牡蠣軟堅散結，臨床療效顯著。

4 小結

綜上所述，腺樣體肥大與小兒反復感邪后引起的臟腑功能失調，有形之邪內生密切相關，大多病程遷延，久病多瘀，針對其局部瘀阻不暢，腺樣體腫實難消的病理狀態，臨床應用中以會厭逐瘀湯為基本方，隨證靈活加減治療，取得了較好的臨床療效。