調肝理脾法治療老年性便秘臨證經驗

崔志華 李 玲 張 鍵 錢 銳

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650000；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650000

便秘是指大腸的傳導功能失司，導致糞便在腸道內滯留過久，秘結不通，排便周期延長，或周期不長,但糞質干硬，排出艱難，或糞質不硬，雖有便意但便而不暢的一種病癥[1]。老年性便秘則是指60歲以上的老年人排便周期延長超過48 h，大便干燥，排出艱難，或大便不硬卻艱澀不暢的一種病癥[2]。其全球患病率為12%～17%[3],國內調查顯示，60歲以上老年人的慢性便秘患病率13%～18%,80歲以上的老年人患病率可高達37%[4]。 便秘作為一種常見病和多發病，根據就診患者來看，老年人的發病率明顯高于中青年，且患病率逐年增高，嚴重影響老年人的生活質量及心理狀態，長期便秘則容易導致心腦血管疾病，且我國人口呈現老齡化狀態，老年人口居多，便秘形式嚴峻[5]，故治療便秘能較好地預防心腦血管并發癥，改善患者身心健康，提高患者生活質量。臨床上西醫治療大多通過瀉藥或灌腸以緩解癥狀，長期療效欠佳[6]。中醫藥治療從整體觀念入手，注重辨證論治，療效顯著；早在《內經》中就有關于便秘的敘述，“后不利”“大便難”“大腸結”等即是現在所說的便秘；東漢張仲景所著《傷寒論》中“不大便”“脾約”“閉”“陰結”“陽結”等均是對便秘的論述，且提出便秘的病因病機多為氣滯、寒熱等；唐代孫思邈《備急千金要方》中所述“大便難”“大便不通”亦為現代的便秘；清代沈金鰲《雜病源流犀燭》最早提出“便秘”一詞，一直沿用至今……由此可見，便秘病癥貫穿古今，眾多醫家均注重便秘的病因病機探析及治療，為后世治療奠定了基礎。

1 病因病機

便秘臨床患者不同，病因病機也不盡相同，《內經》曰:“大腸者，傳導之官，變化出焉，認為大腸傳導失職是慢性老年性便秘的病機，五臟六腑生理功能退化是發病的根本原因[7]。”導師錢銳教授認為老年性便秘多為肝脾兩臟功能失調，氣機不利，脾失健運，大腸傳導不利，以致大便不調。老年患者素體虛弱，或久病體虛，情志不暢，肝失疏泄，木旺伐土，橫逆犯脾，脾失健運，升清降濁功能減退，脾虛明顯，致大腸傳導不利或平素體虛，脾虛運化失常，聚濕生痰，阻滯脾胃，氣機壅滯，導致肝氣疏泄不調，氣機不利，大腸傳導無力，大便難以排出。肝脾不調臨床表現為肝失疏泄和脾失健運兩個方面，肝失疏泄表現為胸脅脹悶不舒、情志抑郁不暢、心煩易怒等；脾失健運表現為食少納呆、腹脹腹痛、脘腹脹滿、大便不調等。

2 臨證經驗

便秘的治法，一般以通下為主，但無論實秘或虛秘，通瀉之法均易引起傷正，且虛證者更甚[4]。導師錢銳教授針對其肝脾不調的病因病機，擬以疏肝理脾為大法，避免了老年患者正氣本虛，攻下恐虛上加虛。治法具體為：①肝病犯脾者，疏肝為主，輔以健脾；②脾病及肝者，健脾為要，佐以疏肝；③肝脾同時為病者，同時以疏肝理脾為要；且“通下”不傷正，“調補”不留邪，以肝疏脾運而大便自通。

3 驗案舉隅

譚某，男，64歲，2019年10月8日初診，主訴“大便難解1年余，加重伴腹脹7日”，患者訴平素大便干結難解，便下不爽，4～5日/次，在家自行服用瀉下藥物(具體不詳)后，可稍緩解。7日前情緒不暢后出現大便不通加重，伴有腹脹，在家自行服藥后，未見明顯緩解后來云南省中醫醫院就診。刻下癥見：腹脹、大便不通，數日1次，偶有反酸，稍感口干、口苦，腸鳴矢氣，矢氣后則舒，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶等。納稍差，眠可，小便調。舌紅，苔黃厚膩，脈弦澀。既往“高血壓病、糖尿病、冠心病”病史，自訴血壓、血糖控制良好，其余既往史無特殊。西醫診斷為：1.胃腸功能紊亂？2.高血壓病；3.糖尿病；4.冠心病；中醫診斷為老年性便秘，辨證為肝脾不調、氣機郁滯證，治法以調肝理脾、導滯通便為主。選方為加減柴胡枳桔湯[8]。藥用：柴胡8 g，黃芩12 g，連翹8 g，桔梗8 g，麩炒枳殼8 g，浙貝母12 g，川芎15 g， 煅瓦楞子15 g，炒雞內金10 g，白芷8 g， 白芍10 g，甘草6 g，醋延胡索10 g，南沙參8 g，北沙參8 g。免煎顆粒7劑，開水沖服，分早中晚3次飯后溫服，每劑4袋，每日3次，考慮患者病程長，長期服藥，熬煮不方便，影響依從性，故給予免煎顆粒劑。

2019年10月18日二診，自訴服藥后大便不通及干結稍緩解，大便次數較前有所增多，腹脹明顯減輕，但大便仍稍結，上腹部輕脹痛，胸脅滿悶，偶有反酸，噯氣呃逆，其余未訴特殊不適。納眠可，小便正常。舌邊紅，苔薄膩，脈弦，予以初診方藥減北沙參。7劑，繼續同前方法服用。

2019年11月1日三診，自訴大便干結難解較前明顯好轉，守二診原方服用1月后大便適中，大便約每日1次，又從中醫整體觀出發，除服用中藥湯劑外，另囑患者保持心情舒暢，調整飲食結構，適當的運動，養成定時排便的習慣。

按：患者系老年男性，臟腑精氣虧虛，且久病情志抑郁不遂，肝氣不舒，肝失疏泄，出現腹部脹滿不舒，肝氣郁滯，氣郁化火，上犯孔竅，焦灼津液，故見口干、口苦，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，升清降濁功能失調，大便不暢，積于體內，日久則見大便不通，燥濕阻滯腸腑，腹氣不通，亦可見腹脹，腸鳴矢氣。治以疏肝理脾，方用加味柴胡枳桔湯。方中柴胡、黃芩為君藥，兩藥一升一降，調暢肝經之氣機，使肝氣舒；炒枳殼主降、寬胸行氣，二者合用為臣藥，可疏利樞機，使氣機得以升降自如，共奏肺經氣機通暢、利膈寬胸之功[9]；桔梗宣利肺氣，利用肺與大腸相表里，使大腸氣機通暢[10]，佐以連翹散郁火、消壅結；浙貝母既可消痰，又能散結；川芎活血行氣以調氣血。加雞內金、瓦楞子健脾化痰、調理脾胃、制酸止痛， 白芍、醋延胡索疏肝、柔肝止痛，南沙參、北沙參益氣養陰，甘草調和諸藥，諸藥合用，可使肝氣疏、脾胃健、大便自通。

4 小結

筆者通過分析錢銳教授治療老年性便秘的病因病機，認為其主要在于肝脾兩臟功能失調，氣機不利，脾失健運，大腸傳導不利，以致大便不調。結合其治療經驗，講究治病求本，辨證論治，以疏肝理脾為治療大法，肝疏脾運而大便自通，“通下”不傷正，“調補”不留邪，充分發揮中醫藥優勢特色，以調補代瀉下，進而減少心腦血管并發癥，提高患者的生活質量和改善心理狀態，療效顯著，以期為本病治療提供臨床依據。