從《傷寒論》中探討功能性腹瀉的治療

田 揚 李衛強* 劉 幫

1.寧夏醫科大學中醫學院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院，寧夏 銀川 750004

功能性腹瀉指經過電子結腸鏡等檢查排除結直腸器質性病變、全身器質性疾病及抗生素等藥物因素引起的腸道癥狀。患者以腹瀉為主要表現，通常以排松散糞或水便主要特點，且腹痛或腹脹癥狀不明顯[1]。本病與患者的飲食、情緒、生活或工作壓力等情況息息相關，雖沒有器質性改變，但是也給患者的生活帶來了諸多不便。目前現代醫學治療功能性腹瀉主要以改善癥狀為主，包括改善胃腸動力、調節腸道菌群、精神類藥物等，起效快，但是療效持續時間短，病情容易反復。

1 中醫對于功能性腹瀉的認識

功能性腹瀉屬于中醫“泄瀉”的范疇。泄瀉是以排便次數增多，糞質稀薄或者完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證[2]。是由感受外邪、飲食所傷、情志失調及臟腑虛衰等因素導致脾虛濕盛、脾胃運化功能失調、腸道分清泌濁、傳導功能失司，病位在腸，主病之臟在脾，與肝、腎關系密切[3]。

2 從《傷寒論》中探討中醫對于功能性腹瀉的治療

2.1 調節脾胃升降而止瀉 《明醫雜著·枳術丸論》曰：“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病矣。”脾胃居于中焦，胃主受納，脾主運化，脾以升為健，胃以降為和。飲食水谷入于胃，經脾主運化而產生水谷精微，并由脾氣將水谷精微，輸布到五臟六腑、四肢百骸。周慎齋言：“胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽，則多下陷，胃不得脾氣之陰，則無以轉運”，脾升胃降的協調關系一旦得到破環，則會影響正常的生理功能。《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄”，指出脾氣不升，運化失司，則泄瀉。張仲景在《傷寒論》中用葛根湯、葛根芩連湯治療泄瀉，兩方均重用葛根。《本經逢原》中記載“葛根性升屬陽，能鼓舞胃中清陽之氣”，故而張仲景重用葛根以升清陽，助脾氣上升，從而恢復脾主運化的功能，而治療泄瀉。

2.2 溫補脾陽止瀉 《素問·臟氣法時論》云:“脾病者……虛則腹滿腸鳴, 饗泄食不化”，提出脾虛可致泄瀉。《諸病源候論·傷寒病后胃氣不和利候》云：“腹內雷鳴而泄利，此由脾胃氣虛冷故也”，認為泄瀉是由脾胃氣虛日久，中陽不足所致。脾主運化升清，胃主受納降濁，脾胃虛寒，則運納升降失常，故而泄瀉。《傷寒論》中的理中丸、吳茱萸湯均是補脾氣、溫脾陽而治泄利。

2.3 溫補腎陽止瀉 中醫認為腎為“五臟陰陽之本”，能夠資助、促進、協調全身臟腑之陰陽。腎陽充盛，臟腑形體官竅得以溫煦，其功能活動得以促進和推動。若腎陽虛衰，溫煦、推動等功能減退，則臟腑功能減退。而脾主運化，化生水谷精微，有賴于腎陽的推動。命門之火不足，不僅不能助脾胃之運化，相反陰寒更盛，故而可見下利之證。《傷寒論》中以附子、干姜為主的四逆湯、通脈四逆湯、白通湯等，正是溫腎陽而止瀉利。附子大辛大熱，入腎、脾經，溫壯元陽，破散陰陰寒，回陽救逆；干姜辛熱，溫中散寒，助陽通脈。脾胃者，入納腐熟，“后天之本”也。腎者，生化之源，“先天之本”也，兩藥合用，一溫先天以生后天，一溫后天以養先天，是回陽救逆的常用組合[4]。

2.4 調節氣機止下利 在人體臟腑氣化過程中，清者上升，濁者下降，氣機上下內外不斷地運動，人身的陰精、陽氣、營血、津液才能正常地進行新陳代謝，從而維持正常的生命活動。如果由于外界或內在的某種原因而致氣機升降出入失常，則會造成疾病。正如《素問·六微旨大論》所云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。” 故臨床治病的關鍵是糾正氣機升降的失常，使當升者升，當降者降，升降有序，則病變自可康復。肝主疏泄，調暢氣機，協調脾胃升降，助脾運化。正如《臨證指南醫案》所說：“木能疏土而脾滯以行。”《傷寒論》中小柴胡湯、大柴胡湯，均是以調理少陽機樞而治下利。少陽為一身陰陽氣血水火之樞機，樞機暢利，則全身氣機升降出入自調。少陽樞機不利，可導致陽明熱郁，雖然沒有形成陽明燥結，但陽明熱郁于里，故而可見發潮熱、大便溏。郝萬山[5]認為，柴胡氣質輕清，疏散少陽經中之邪，又有疏理少陽氣郁之效，黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽膽腑郁火，二藥同用，經腑同治，疏清并行，經邪外解，膽熱內清，氣郁得達，火郁得發，樞機可得調暢通利。少陽樞機暢利，氣機通達，則表里調暢，陽明熱郁可疏解，故而便溏自愈。

2.5 久瀉則可澀腸止瀉 《傷寒論》條文[6]云：“服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚；理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹糧湯主之”，提出泄瀉日久，此利在下焦，治當澀腸固脫，故用赤石脂禹余糧湯治療。正如吳昆所云：“下之利不止者，下之虛其里，邪熱乘其虛，故利；虛而不能禁固，故不止；更無中焦之證，故曰病在下焦。澀可以固脫，故用赤石脂；重可以鎮固，故用禹余糧。然惟病在下焦者可以用之。”

2.6 利小便以實大便 張景岳的《景岳全書·泄瀉》提到“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策”，并且提到“治泄不利小水，非其治也” 。李中梓治泄九法中的淡滲則為利小便而止瀉。《傷寒論講義》(七版教材)[7]是這樣解釋的：“方用赤石脂禹余糧湯方后，若下利不止，又兼有小便不利者，當屬脾之轉輸功能失職，清濁不分，水濕偏滲于大腸所致。如此宜急開支河，分利其小便，使水濕偏滲于膀胱，則大便自實而利自止……可用五苓散之類。”靈樞曰：故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。然則利在下焦者，膀胱不滲，而下焦滑脫也。余糧甘平，消痞硬而鎮臟腑。石脂甘溫，固陽虛而收滑脫。乃利仍不止者，膀胱不滲，而水谷不分也。利小便者，導其水而分消之，使腑司各行其所有事也[8]。《傷寒論》五苓散證、豬苓湯證及茯苓甘草湯證均可通過利小便來治療下利，皆為水濕聚于腸道，以致清濁不分，水液糟粕混雜而下。

小結：《傷寒論》中認為泄瀉與脾胃、肝、腎、大腸、小腸密切相關，脾胃升降運納、肝疏泄中焦氣機、腎溫煦脾土，若臟腑功能失常，則均可發生泄瀉，故而治療泄瀉應調節脾胃升降、溫脾、溫腎、治肝以調氣機，久瀉則可澀腸止瀉，若仍泄利不止，還可利小便以分利水濕而止泄。