李培旭主任醫師辨治隱匿性腎炎醫案二則

任永朋 劉彥妍 華 瓊 唐桂軍 邢海燕 李培旭△

1.河南省中醫藥研究院附屬醫院 ，河南 鄭州 450004；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院 ，河南 鄭州 450000

隱匿性腎炎又稱為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，是一種常見的原發性腎小球疾病，患者無水腫、高血壓及腎功能損害，僅表現為腎小球源性血尿和(或)蛋白尿的一組腎小球疾病[1]。隱匿性腎炎起病隱匿，多數因體檢或因其他原因就醫才被發現，臨床表現僅有尿常規檢查異常，且以輕度蛋白尿為主，或以持續性鏡下血尿為主，或兼有蛋白尿及鏡下血尿。有報告顯示隱匿性腎炎病情進展的發生率為15%～35%，無癥狀尿檢異常者在鏡下血尿和不同程度蛋白尿患者中發生腎功能不全的風險較高[2]。如果該病沒有被早期發現，長期遷延，部分患者可因尿蛋白漸多從而出現高血壓和腎功能損害，進而轉化為慢性腎臟病，嚴重影響人們的身體健康。西醫尚無特效的治療方法，中醫通過辨證論治，采用一人一方，療效顯著。

李培旭主任醫師是第一批全國優秀中醫臨床人才，國家第五批名老中醫及繼承工作指導老師，先后師從于傷寒大家杜雨茂、腎病大家葉傳蕙和國醫大師周仲英等名醫，從事中醫臨床、教學、科研工作40余載，學識豐富，尤擅長辨證論治各種難治性腎臟疾病。筆者現總結李培旭主任醫師治療隱匿性腎炎的醫案2則，與同道共同學習、交流。

1 病因病機

李培旭主任醫師認為，本病病因復雜，主要與患者素體虛弱，正氣不足，脾腎虧虛，復感外邪，加之飲食不節、情志所傷、勞累等有關。李培旭主任醫師認為本病病機有“本虛邪實”兩個方面，將病機概括為“本虛標實”，本虛有脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛之分；標實是指外感、水濕、濕熱、血瘀、濁毒。

2 治療方法

本病起病隱匿，臨床癥狀少，一般無水腫、高血壓等表現，辨證時主要依據體質、舌象、脈象等進行分析。李培旭主任醫師認為，治療本病應分析虛、實孰輕孰重，選擇恰當的治療方法。若病情以邪實為主，治療以祛邪為主，兼以扶正；祛邪常用清利濕熱、分清泄濁、清熱解毒、化瘀通絡、涼血止血等法。若病情以正虛為主，治療當以扶正為主，兼以祛邪；扶正常用益氣健脾、升發清陽、益氣養陰、補益健脾、固腎澀精等法。

3 驗案舉隅

3.1 腎虛風熱型 患者某某，男，32歲，2015年7月22日初診。主訴：體檢查尿蛋白陽性3年，反復感冒1年，加重1個月。患者3年前體檢時發現蛋白尿陽性，至鄭州某醫院就診，診斷為隱匿性腎炎，給予腎復康片、金水寶等藥物治療，尿蛋白間斷陽性。1年前反復感冒，蛋白尿持續陽性，治療效果欠佳；1月前病情加重，至我院門診就診，癥見：鼻塞流黃涕，咳嗽痰少，口干，咽喉隱痛不舒，乏力，腰部酸痛，小便多泡沫，大便干結，舌淡紅，苔薄黃，脈浮細。查肝、腎功能未見異常。尿常規示：蛋白+。西醫診斷：隱匿性腎炎；上呼吸道感染。中醫診斷：尿濁；感冒。中醫辨證：腎虛風熱。治法：疏風清熱，宣肺止咳。處方：桑葉、牛蒡子、蘆根各15 g，金銀花、連翹各12 g，杏仁、浙貝母、淡豆豉、荊芥、桔梗各10 g，薄荷、生甘草各6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2015年7月29日二診：患者鼻塞、咳嗽、咽痛等癥狀基本消失，偶有乏力，小便泡沫減少，大便調。查尿常規示：蛋白+。調方以益氣固表、補益氣陰、清熱解毒為治法。處方：黃芪、玉米須、土茯苓各30 g，熟地黃、懷山藥各15 g，金銀花、連翹各12 g，炒白術、防風、山萸肉、牡丹皮、云茯苓各10 g，澤瀉、生甘草各6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2016年3月2日三診：上方隨證加減服用半年余，近期未再感冒，乏力改善，精力充沛，無明顯不適。尿常規檢查未見異常。

按語：中醫學中并無“隱匿性腎炎”的病名，根據其臨床表現可歸屬于中醫學的“尿濁”“尿血”“虛勞”“溺血”等范疇。患病人群中青少年多見，可遷延數十年，纏綿難愈，日久可損害患者腎功能。本案患者為青年男性，病程3年，反復可見蛋白尿，未持續轉陰。該患者因素體肺腎虛弱，衛表不固，復感風熱，肺氣不宣，毒熱內蘊，腎失所養所致，為虛實夾雜之證，表里同病。肺腎陰虛、風熱內蘊為其基本病機。肺虛致宣發肅降失職則咳嗽；腎虛失養可見腰部酸痛、乏力，日久傷脾而不能固攝精微物質故見蛋白尿；風熱所致的鼻塞，流黃涕，風熱內蘊日久傷陰，則口干、咽喉隱痛；舌淡紅，苔薄黃，脈沉細為肺腎陰虛兼有表熱之象。李培旭主任醫師治療該病注重表里同治，先以疏風清熱、宣肺止咳治其表，采用桑菊飲加減；方中桑葉、金銀花、浙貝母、淡豆豉宣肺解表，連翹善清上焦熱，荊芥解表祛風，蘆根清熱的同時養陰生津；牛蒡子與薄荷相須為用，疏散風熱并利咽；桔梗、杏仁為一升一降，理氣止咳；生甘草調和諸藥。經調治1周，患者鼻塞、咳嗽、咽痛等癥狀基本消除，但仍伴有乏力，此乃衛表邪退，正氣虛弱，繼以益氣固表、補益氣陰治其里，兼以清熱解毒治其表，采用六味地黃湯加黃芪、炒白術以益氣健脾，金銀花、連翹清熱解毒，玉米須泄熱利尿，土茯苓除濕解毒。經過半年多的辨證調治，患者正氣恢復，體質增強，毒熱清解，尿蛋白轉陰，收到了較好的療效。

3.2 腎虛濕毒型 患者某某，女，45歲，2016年4月24日初診。主訴：體檢查尿蛋白陽性5年，心悸、氣短1個月。患者5年前體檢發現尿蛋白陽性，伴乏力，未介意。1月前，間斷性心悸、氣短，勞累后加重，遂來我院就診。癥見：心悸，氣短，肢體乏力，易感冒，口干，偶有頭暈，小便黃混，大便黏膩，舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑尺弱。查心電圖未見異常。尿常規示：潛血+，蛋白+，紅細胞13個/HP。西醫診斷：隱匿性腎炎。中醫診斷：尿濁；心悸。中醫辨證：腎虛濕毒。治法：清利濕熱、解毒涼血、滋養心腎。處方：土茯苓30 g，旱蓮草、車前草、蒲公英各20 g，玄參、萆薢、金銀花、連翹、荷葉各15 g，生地黃、麥冬、女貞子、黃柏、焦梔子、牡丹皮各10 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2016年5月25日二診：上方隨證加減服用1月，口干、小便黃濁等癥明顯好轉，余癥狀同前，舌淡紅，若薄白，脈細。查尿常規示：潛血+，紅細胞7個/HP。予補益氣血、養陰固表、祛風除濕為法。處方：懷山藥30 g，旱蓮草20 g，云茯苓、炒白芍、熟地黃各15 g，人參、炒白術、當歸、川芎、麥冬、柴胡、桔梗、防風、女貞子各10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服。

2016年8月30日三診：上方隨證加減服用3月余，心悸、氣短等癥狀消失，乏力改善，感冒次數明顯減少。尿常規檢查無異常。

按語：本案患者因心悸、氣短而就診，伴乏力，易感冒，口干等癥狀，查尿蛋白陽性已5年，未曾治療，概由素體心腎虛弱，心神失養，加之過食辛辣厚膩，使濕熱內生，日久化毒，濕毒下注膀胱，清濁不分而發病。其病理特點是虛實錯雜，虛中夾實。虛是心腎虛弱，氣血不足，故可見心悸、氣短，乏力等表現；實是濕熱毒蘊，表現為口干，小便黃濁。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑尺弱，為腎虛濕毒之象。初診治療用清利濕熱、解毒涼血法以祛邪為主，兼用滋養心腎以扶正，方用增液湯合二至丸加減；增液湯由生地黃、玄參、麥冬組成，滋陰降火、潤燥生津，可“增水行舟”，即能攻實又可補虛；二至丸由女貞子、旱蓮草組成，既能補益肝腎又能滋陰涼血；加之大量的清熱利濕藥，以化濕解毒，如金銀花、連翹、蒲公英、焦梔子、黃柏、土茯苓；荷葉、車前草，均有滲濕利尿的功能，使熱毒從小便出；患者小便黃濁，加用萆薢能利水濕而分清泌濁；少佐牡丹皮增強滋陰涼血功效以協助清熱解毒；生甘草調和諸藥。隨證調治1月后，患者口干、小便黃濁等癥狀明顯好轉，但余癥狀同前，此乃濕熱毒邪已去，正氣虛弱尚存，治療改用補益氣血、養陰固表以扶正為主，兼用祛風除濕以祛邪為次，采用無比山藥丸合二至丸加減治療；無比山藥丸又名薯蕷丸，是補虛要藥，具有健脾補腎的功效，用于脾腎兩虧、氣虛不足所致之虛勞；與二至丸合用，可拮抗其熱性，共奏健脾益腎、益氣養陰的功效；加防風以祛風，助邪外出。經過3個多月的辨證調治，患者正氣漸漸恢復，尿常規也逐漸正常。

4 小結

在治療該病過程中，飲食調護同等重要，李培旭主任醫師囑咐患者要加強鍛煉，增強體質，避免感冒，減少一切感染機會；勞逸結合，節制房事；清淡飲食，以高熱量、高維生素為主，避免食用肥甘厚膩之品，以免助濕生熱。李培旭主任醫師治療隱匿性腎炎，經驗豐富，注重辨證論治，標本兼治，臨床療效顯著。