余瀛鰲運用通治方治療不孕不育經驗?

李鴻濤， 謝 琪， 武曉冬， 岳廣欣

(1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所， 北京 100700； 2.中國中醫科學院學術處， 北京 100700；3.中國中醫科學院針灸研究所， 北京 100700；4.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所， 北京 100700)

女性不孕和男性不育(以下簡稱不孕不育)均屬于現代生殖障礙性疾病。近年來，隨著育齡期男女生活節奏加快和工作壓力加大，導致生育力下降的問題日益凸顯[1]。中醫藥傳統廣嗣、延嗣療法歷史悠久、內涵豐富，治療不孕不育具有一定優勢和療效[2，3]。著名中醫學家余瀛鰲教授從事中醫臨床工作60余年，善于汲古創新，現將其運用通治方治療不孕不育經驗總結如下。

1 病機與治法

婦人不孕主要關乎腎氣、沖任和胞宮?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，說明腎氣充足，沖脈任脈才能發揮正常涵養胞宮的功能，這是嗣育的基礎?！陡登嘀髋啤しN子門》又指出：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。今胞胎既寒，何能受孕”，說明寒阻胞宮，寒凝血瘀，亦是造成不孕或胎孕不固的另一個重要因素。所以余瀛鰲認為，無器質性病變而難以受孕成胎或習慣性流產者，多是由于沖任氣血虧虛，胞宮寒冷，腎失封藏。患者癥見面色不華，倦怠乏力，經期下腹部寒痛，四肢寒冷，經血色黑黯滯，或夾有血塊。故臨床治療不孕或習慣性流產患者多從升補氣血、調暢沖任、益腎通絡角度論治。

男子不育主要關乎腎陽、命火和精室。隋·巢元方在《諸病源候論·虛勞無子候》指出：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵……泄精、精不射出，但聚于陰頭，亦無子”，說明腎氣溫養不足，精液生成稀薄，陽虛而施泄無力，造成不育。宋·嚴用和在《嚴氏濟生方·婦人門·求子論治》又云：“男子其精氣不濃……皆使人無子。治療之法……男子益腎生精，以節嗜欲，依方調治，陰陽和平，則婦人樂有子矣”，指出生精之法唯有補腎節欲。臨床所見患者多伴有面色黧黑無華、腰膝酸軟、陽痿早泄或精液稀薄、睪丸寒痛等。綜合以上論述，余瀛鰲在臨證中體會到，男子少精或精子質量不高導致不育，多是由于先天命門火衰、精室寒冷、生化不足造成，治宜溫補命門，滋腎益精，生精促育。

2 通治方與加減

余瀛鰲臨證主張辨病與辨證相結合，并結合古方化裁擬訂通治方治療不孕不育。通治方是在辨病論治與辨證論治相結合的基礎上，根據臨床具體疾病提出來的通治方案，其組成相對固定，性味相對平和，照顧疾病病機也較為全面。在通治方的運用方面，要根據臨床實際和患者個體特異的表現，立法化裁或組合其他治法與方藥，使得治療方案系統、全面而靈動，既符合中醫學整體恒動觀的基本精神和要求，又符合臨床診療實踐規律[4]。

根據上述病機認識及基本治法，余瀛鰲自擬暖宮促孕方[5]201治療不孕或習慣性流產。方藥組成：炙黃芪30 g，炒白術12 g，當歸10 g，生熟地各15 g，炒白芍12 g，肉桂5 g，補骨脂12 g。方中黃芪和白術補脾益氣升陽促孕，當歸、生地、熟地、白芍滋陰養血充養血海根基，佐以肉桂、補骨脂、鹿角膠暖宮攝精、益腎固胎。對于痛經、小腹冷墜者，加小茴香5 g、元胡12 g、白芷10 g暖宮散寒、活血止痛；月經量少、顏色稀淡者，加阿膠10 g(烊化)、艾葉10 g，溫經養血，滋補沖脈；情緒不寧、精神緊張、月經稀少甚則不排卵者，加柴胡10 g、枳殼6 g、木香6 g、制香附10 g、紫石英20 g(先煎)疏肝理氣，溫潛助排。宮腔黏連，多囊卵巢或輸卵管不通暢者，加制香附15 g、皂角刺10 g、路路通10 g、王不留行12 g行氣化痰，活血通絡；對于腎氣不足、孕卵發育不成熟、難以成孕或反復流產者，加紫河車8 g、續斷15 g、菟絲子12 g、桑寄生15 g調養先天，滋補肝腎；已孕而難保、頻頻墮胎者，亦責之于沖任氣血虧虛、胞宮寒凝。對于此證余老往往又合入《景岳全書》舉元煎(人參、黃芪、白術、炙甘草、升麻)，以升陽氣，固胎元。胎動不安、易于流產者，加黃芩10 g、苧麻根15 g清熱涼血安胎。

余瀛鰲自擬生精促育方[5]234治療男子不育、陽痿少精、早泄或遺精滑精，癥見精神衰憊，腰酸膝冷，小便清長，夜尿頻多，脈沉尺弱。方藥組成：熟地30 g，陳皮6 g，補骨脂12 g，肉蓯蓉15 g，沙苑子15 g，菟絲子12 g，鎖陽10 g，鹿角膠10 g(烊化)，炒山藥20 g，茯苓15 g，枸杞子12 g，仙茅10 g，淫羊藿12 g。方中集合眾多補腎益精、強腎溫陽藥物，具有益腎健脾、扶陽生精之效。脾為后天之本，在于健運培育；腎為先天之本，在于固攝溫養。方中熟地、沙苑子、菟絲子、枸杞子補腎益精，得陳皮補而不膩；補骨脂、仙茅、淫羊藿溫養強腎，得肉蓯蓉、鹿角膠、鎖陽多汁稠厚之味溫而不燥，陽生陰長，嗣育無窮；佐以山藥、茯苓、陳皮健運后天脾胃，使得補益之品得以運化吸收。兼有遺精或早泄者，加五倍子10 g、五味子10 g、金櫻子10 g固精止遺；兼有大便不實或腹瀉者，加炒白術15 g、蓮子15 g健脾固腸；兼有腰膝冷痛、乏力身困者，加炙黃芪30 g、炒杜仲12 g益氣壯腰；兼有睪丸冷痛者，加小茴香4 g、元胡10 g、柴胡10 g、川楝子10 g溫肝行氣止痛；夜尿頻多者，加覆盆子12 g、桑螵蛸12 g溫腎縮泉。

3 典型病案

案1：張某，女，37歲，2015年1月7日初診：主訴習慣性流產?；颊咭鸦?3年，曾于2007、2011、2013年懷孕但均流產。第一胎因腹瀉流產，后2次均因無胎心而自然流產。2014年因“宮腔黏連Ⅱ度”于北京某三甲醫院行宮腔黏連松解術、子宮內膜息肉切除術和刮宮術。現月經周期30 d，行經3～4 d，色暗紅有血塊，經前乳房脹痛，行經時腹墜，腰酸冷痛，納食、睡眠、二便均正常。輸卵管通暢但較迂曲，舌苔薄微膩，脈沉弦數，治宜升補氣血，調暢沖任，補腎通絡。處方：暖宮促孕方加減：炙黃芪36 g，炒白術12 g，當歸10 g，生地15 g，熟地15 g，炒白芍12 g，肉桂5 g，補骨脂12 g，鹿角膠10 g(烊化)，續斷15 g，升麻10 g，柴胡10 g，制香附12 g，路路通10 g，炒山藥20 g，益母草12 g，20劑水煎服。2015年3月4日二診：患者連服40劑，盡劑后月經量增多，行經4～5 d，經色轉紅，近2次月經未出現痛經現象，月經周期變為28 d，少腹涼，舌紅苔白，脈沉微弦，治宗前法，兼以溫宮。處方：炙黃芪50 g，當歸10 g，生地15 g，熟地15 g，炒白芍12 g，鹿角膠10 g(烊化)，補骨脂12 g，桑寄生15 g，柴胡10 g，制香附12 g，升麻10 g，丹參18 g，炒山藥20 g，肉桂6 g，小茴香5 g，20劑水煎服。2015年3月25日三診：精力較好，小腹涼改善，舌紅苔白，脈沉。前方去升麻、柴胡、丹參，加紫河車8 g、續斷15 g、菟絲子12 g，繼服20劑。2015年4月15日四診：患者月經延遲20 d未至，檢查發現已經懷孕，宗前法增強補腎固胎。處方：炙黃芪30 g，當歸10 g，生地15 g，熟地15 g，炒白術12 g，炒白芍12 g，補骨脂12 g，桑寄生15 g，黃芩10 g，紫河車8 g，續斷15 g，菟絲子12 g，炒山藥20 g，20劑水煎服，囑患者每隔1 d服1劑。后隨訪患者以上方服用45劑，足月而順產一男嬰。

按：患者反復墮胎而難以正常孕育，據其脈證應責之于三方面因素：一是先天不足、沖任不固，二是胞宮寒冷、疏泄不暢、痰瘀阻滯，三是手術損傷。鑒于以上原因，余瀛鰲老師選用具有升補氣血、調暢沖任功能之暖宮促孕方加減，同時佐以補腎通絡。方中鹿角膠、續斷補腎溫經，均為延嗣要藥；加入升麻、柴胡增強原方升舉陽氣、固胎安胎之效；炒山藥增強原方健脾固攝之力；香附、路路通、益母草疏肝行氣、活血化痰，為其常用的具有疏通輸卵管作用的經驗用藥。經過調補沖任，二診時患者月經已有改觀，唯現少腹涼，說明仍有宮寒證候，故加肉桂、小茴香暖宮理氣。患者全程堅持以升補氣血、調暢沖任、補腎通絡的基本治法。待受孕后，增加桑寄生、黃芩、紫河車、續斷、菟絲子、炒山藥等安胎固胎藥物收功。

案2：劉某，男，34歲，2015年3月11日初診：主訴不育5年?；颊呓Y婚5年未避孕而未育。2014年7月13日于當地某三甲醫院行精液檢查示，精液量3.3 ml，液化時間30 min，活動精子數量143×106/ml，其中a：8%，b：15%，a+b：23%；精子活率(a+b+c)42.32%。患者平素畏寒，飲涼水或食冷物即易泄瀉，大便每日2～3行或不成形，陰囊潮濕，眠差易醒，性生活基本正常，平素無吸煙及其他不良嗜好。頸痛，腰部無酸痛，舌體微胖，苔滑膩，脈沉尺弱。治宜溫補命門，滋腎益精，健脾固腸。處方：生精促育方加減：熟地30 g，陳皮8 g，肉蓯蓉15 g，沙苑子15 g，菟絲子12 g，鎖陽10 g，仙茅10 g，仙靈脾12 g，炒山藥20 g，茯苓15 g，懷牛膝12 g，生黃芪24 g，炒白術12 g，20劑水煎服。2015年4月1日二診：服前方后患者腹瀉已愈，大便每日1行且成形，睡眠好轉，余無所苦。舌淡紅，苔水滑膩，脈沉小、右尺弱。治法：益腎扶陽，健脾調肝，生精促育。方藥：熟地30 g，陳皮6 g，肉蓯蓉15 g，鎖陽12 g，仙茅10 g，仙靈脾12 g，沙苑子15 g，補骨脂12 g，炒山藥20 g，玄參15 g，制附片6 g，炒白術12 g，柴胡6 g，肉桂4 g，20劑水煎服。2015年8月5日三診：患者一般情況均已明顯好轉，苔膩已除。2015年7月23日檢查精液示，精液量3.1 ml，液化時間15 min，活動精子數量255×106/ml，其中a：12%，b：45%，a+b：47%，a+b+c：88.54%。前方再加鹿角膠10 g(烊化)，囑其繼服30劑以資鞏固。2015年11月18日因其他病就診，告知其愛人已懷孕12周。

按：患者雖屬壯年但平素畏寒，飲涼水或食冷物即易泄瀉，大便不成形，伴有陰囊潮濕、舌體微胖、苔滑膩、脈沉、尺弱等，顯為脾腎陽虛，命門火衰。命門之火無以溫煦則精室寒冷，精子活率低下。余瀛鰲擬定溫補命門、滋腎益精，并佐以健脾固腸法。在經驗方生精促育方基礎上加生黃芪、炒白術健脾益氣，懷牛膝活血利濕，引藥下行。經過近半年的治療精子質量改善，活率提升，體現了溫腎生精法治療該病的突出效驗。