基于伏邪病機理論探討帶狀皰疹診療思路?

鄧 鑫， 馮全生， 王 倩， 文愈龍

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院， 成都 610075; 2.成都中醫(yī)藥大學，成都 611137)

帶狀皰疹之名可追溯至馬王堆《五十二病方》之“大帶”[1]，《諸病源候論》之“甑帶瘡”[2]，《千金方》之“水丹”[3]。治療上唐前多以外治為主，至明清關于其內治機要的探析整理較為完備，如《醫(yī)宗金鑒》究其病性以干濕為別[4]，《證治準繩》以心腎不交立論[5]，而現(xiàn)行常規(guī)證型診治多以肝脾濕熱內蘊成毒立論，片面突出帶狀皰疹在皮膚部位的病機，忽略帶狀皰疹疹前、出疹、疹后的完整病理過程，缺乏對其發(fā)生發(fā)展的連續(xù)性和完整性認識。筆者整理文獻、參照現(xiàn)代醫(yī)學病理分析，從伏邪立論，辨求帶狀皰疹諸內治經驗，探討帶狀皰疹病理分期下的病機特點，總結臨床治療方案。

伏邪是指感邪當即未作，伏留于體，逾時發(fā)病之邪氣。《素問·生氣通天論篇》之“冬傷于寒，春必溫病”，首次將伏邪作為獨立病因闡釋疾病病機，后屢經醫(yī)家發(fā)微，其內容詳實、系統(tǒng)完整的伏邪學說漸成。

1 基于伏邪學探討帶狀皰疹的發(fā)病特點

1.1 伏邪潛藏，久積而發(fā)

機體先期感邪，所受邪氣蓄積體內，潛藏深位，待外感內傷之變，引動伏根，自深位向外進發(fā)，所蓄伏邪的強弱往往影響疾病的輕重及轉歸。伏邪進入體內，因其特殊的藏匿性，導致機體呈現(xiàn)有證無候的特殊潛證狀態(tài)。伏邪邪氣與機體正氣呈現(xiàn)一個相對平衡的能量穩(wěn)態(tài)，但其趨勢則為伏邪自我積聚、暗耗正氣，以充邪實；待新感外邪引動或邪實因加而發(fā)，內外環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，蓄積作病[6]。帶狀皰疹多為幼年感受水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，以下簡稱VZV)，病發(fā)水痘后，其病毒潛藏于神經節(jié)段處，待免疫能力下降后，病毒沿神經纖維移至皮膚，侵襲皮層及神經誘發(fā)皰疹。現(xiàn)代研究表明，感染VZV后，相關T淋巴細胞、皮膚組織、神經細胞中的自噬水平升高，其自噬的發(fā)生對于病毒復制增量起著正性影響[7]。帶狀皰疹的發(fā)病及嚴重程度與其所感受病毒數(shù)量存在一定聯(lián)系。VZV的潛伏與復制特點，符合中醫(yī)伏邪致病的潛藏性和蓄積性。

1.2 伏邪藏匿，乘虛而發(fā)

伏邪致病的病理過程主要分為未發(fā)與已發(fā)2期。未發(fā)之時為正虛受邪，不即發(fā)病，虛處容邪，加之伏邪本身所具有的隱匿性，故可長期伏潛于體。已發(fā)之時乃外邪觸動，正虛體弱，無力藏邪，此時邪進而發(fā)，由內及外，發(fā)于外位。伏邪的潛藏與發(fā)病取決于正氣盈虧，疾病的進退轉歸主要由正邪強弱對比決定[8]。《素問·金匱真言篇》云：“冬不藏精，春必溫病”，指出精藏不足或當藏不藏等因素在伏邪致病中的影響。年老精虧及素體虛損所致正衰體弱，是導致伏邪潛藏發(fā)病的根本原因。其中，年齡是罹患帶狀皰疹最重要的危險因素，故中老年人是帶狀皰疹的高風險群體；此外，機體免疫功能障礙亦是帶狀皰疹發(fā)病及其嚴重并發(fā)癥的危險因素，故此病常并發(fā)于惡性腫瘤、白血病、艾滋病等免疫功能障礙性疾病。

1.3 伏邪留戀，纏綿難卻

伏邪潛藏于深位，與機體呈相對平衡的穩(wěn)態(tài)，穩(wěn)態(tài)未破，伏邪可久藏于體。伏邪病因繁多，常夾雜濕熱之邪，邪氣殘留于少陰膜原等處；因病邪夾雜及潛藏部位的特性，伏邪致病后所發(fā)病癥常反復遷延、經久難愈。首次感受VZV多為幼年病發(fā)水痘，水痘愈后病毒潛藏于體，當VZV再激活時而發(fā)帶狀皰疹，其病程時間跨度大。帶狀皰疹病發(fā)后常伴有相關后遺癥，最常見的是后遺神經痛，其病程較長，常常持續(xù)數(shù)月甚則數(shù)年。

綜上，帶狀皰疹所表現(xiàn)出的久積而發(fā)、體虛而發(fā)、遷延留戀的發(fā)病特點，與中醫(yī)伏邪致病理論的潛藏性、易感性、纏綿性相類。

1.4 基于伏邪學說探討帶狀皰疹的致病特點

1.4.1 伏邪癘氣，傳染致病 清·葉子雨于《伏氣解》中曰：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端。[9]”伏邪亦來源于自然界，為六淫伏藏而致，但與六淫感邪即發(fā)不同，常先留藏于外界，伺主而襲，夾雜天地癘氣，具有一定的傳染性。首次感染VZV所發(fā)水痘常發(fā)于兒童，具有較強的傳染性。帶狀皰疹邪伏于體，偽匿伏藏于深位，在邪氣潛伏之期不會過度消耗人體的物質基礎，也不會在短時間內蓄結損傷人體經絡，故而在水痘治愈后至再發(fā)帶狀皰疹期間，機體常與平人無異[10]。但因邪氣本體未動，故破發(fā)于皮時仍具有一定的傳染性，臨床中以皰疹破潰后的皰液為常見的傳染途徑[11]。

1.4.2 六淫伏變，春夏尤發(fā) 《素問·生氣通天論篇》言：“是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必溫病。”又言 “四時之氣，更傷五臟”。四時外氣所傷常不致臟，何以言更傷五臟？此邪有內變而已，四時六淫，觸感不正，即有因觸而發(fā)病，有觸而不發(fā)，有壞至病位，稟賦各別，故人雖同感一氣，發(fā)病不同，表明伏邪的季節(jié)性特征在環(huán)境變化的群體性觀察中，仍然較為突出。即在一定程度表明，發(fā)病季節(jié)的不同也會影響病邪性質的轉變，從而呈現(xiàn)不同病機表達形式下的臨床癥狀。馬宗素于《劉河間傷寒醫(yī)鑒》曰:“冬伏寒邪，藏于肌肉之間，至春變?yōu)闇夭。淖優(yōu)槭畈。镒優(yōu)闈駵兀優(yōu)檎齻12]”春夏陽氣上升，溫邪外誘，同氣相求，病發(fā)肌膚疹皰，皮膚暴露于紫外線照射下可為重要原因[13]。

2 基于伏邪學說探討帶狀皰疹病位病機變化

焦樹德基于“動變制化思想”和“從化學說”進一步總結認為，邪氣入體后依據(jù)病者體質、正氣強弱及病變部位而影響邪氣性質，伏邪藏匿位置一定程度是由體質因素與疾病發(fā)展進程而決定[14]。目前常規(guī)治法對臨床表現(xiàn)分析存在單一性歸屬問題，對邪氣由內至外的發(fā)病途徑和集聚部位的特點與體質變量要素的影響有所忽視。筆者總結伏邪在“少陰→肌腠→膜原”病位變化上的病理特點，探求帶狀皰疹的不同病理階段在相應病位上的病機表達。

2.1 疹前期：邪伏少陰，蓄勢待發(fā)

《素問·金匱真言論篇》言：“夫精者，身之本也。藏于精者，春不病溫”，明確指出精原虧損是伏邪潛伏的基礎。少陰位于陰分內位，主精華固藏，常因其位先天或后天虛損招致伏邪乘虛先伏其所，加之伏邪本身具有潛藏性，偏好于深處內位而藏。

伏邪進入少陰常呈現(xiàn)一個長期靜態(tài)的慢性消耗與反噬的穩(wěn)態(tài)。機體若因后天養(yǎng)生攝食有道，精華得充，五臟元真通暢，則正盛而邪卻，人體安和，自體而解，或待正氣衰微后再伺機而發(fā)。幼年時期患者腎精未充，無力拒邪，此時水痘之癥乃VZV首次侵犯人體而致；待至年老體衰，由精源虧損或腎精窮耗，此時皰疹為VZV再發(fā)或首次蓄勢待發(fā)。故少陰精原受損之時，虛處招邪以致伏邪先藏于少陰。此少陰非獨指少陰臟腑層面，亦包含少陰表里經脈之意。足少陰腎經循行過胸腹部，為帶狀皰疹多發(fā)之處。足少陰腎經與足太陽膀胱經相表里，其膀胱經循行主要以督脈為中軸分布于兩側腰背部，背為陽處，與陽熱伏邪同氣相親，故腰背部亦多發(fā)帶狀皰疹。現(xiàn)代研究表明，帶狀皰疹病毒進入體內先藏于脊髓神經節(jié)段處，伺機再發(fā)。腦為髓海，其髓多分布于脊髓的神經節(jié)段之中，少陰腎經與督脈上行于腦與髓相通；因少陰與脊髓節(jié)段、髓海直接相連，故髓受邪常以髓道傳至少陰，少陰先受其邪；又因少陰為陰精內位，雖已染邪，若無外邪引動或正氣虛損過度，常常先潛藏于位[15]。臨床常見的并發(fā)癥-病毒性腦炎與腦膜炎或可從此生理通道及邪氣傳輸方式尋求診療思路。

2.2 出疹期：邪發(fā)肌腠，內連三焦

皮現(xiàn)皰疹當責之于肌腠皮部。少陰邪氣受外感溫邪所誘觸發(fā)伏根，邪氣由里升至表位，外達肌腠，病成皮層皰疹及神經疼痛。帶狀皰疹以皮腠神經癥狀為主要表現(xiàn)，一者神經疼痛，非表層血熱瘀積所致，當為邪氣由精分破發(fā)上升至營血分，加之本位精分虛損，導致精虛血實，不通不榮相合，致疼痛病發(fā)，其特點為突然發(fā)作、程度劇烈、纏綿遷延。二者皮膚斑疹水皰依序、集聚、反復出現(xiàn)，非六淫單一邪氣導致。熱毒內盛易發(fā)疹皰，火為陽邪暴急而發(fā)，火熱內入營血則斑疹外現(xiàn)，雜夾濕濁則皰疹集聚；再皮層病變相繼出現(xiàn)必受內邪推動而發(fā)，熱邪炎上助推他邪致病；濕濁黏膩以成皰狀，留著難去，纏綿而作。故可知于肌腠處帶狀皰疹病因當責之伏熱伏濕兩類，伴隨疾病的進展，兩者在一定程度上相互為患、相互發(fā)展，合而致病。若其邪勢微，機體體質稍強者，病雖及肌腠，不能使肌腠逐層發(fā)病，即發(fā)非典型之癥，如臨床常表現(xiàn)為頓挫型(不出現(xiàn)皮損僅有神經痛)、不全型(僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即可消退)。

2.3 疹后期：邪藏膜原，待機而動

伏邪潛藏于膜原和半表半里之間，待外邪引動或內生正氣不足，伺機而動。膜原即“募原”，源于《黃帝內經》，后世對膜原的位置爭執(zhí)不一。吳又可強調膜原乃伏脊之內，定為表里之間。現(xiàn)代解剖研究認為，膜原泛指膈膜或腸胃之外的脂膜，位于內外上下交通的關鍵部位，具有廣泛性和表里傳遞性。膜原者外通肌腠、內連三焦，為經胃交關之所，受胃腸氣機調攝，是水谷氣血傳遞的生理通道，亦為退進雙向通道下內外邪氣傳變樞紐[16]。故伏邪暴發(fā)于肌腠，其勢稍微，其性奸狡退匿，最易殘留滯此，滋生不滅。又膜原為陰陽邪氣交通之地，若樞機失守以致伏邪留戀，郁達不通，蘊熱叢生；皰疹本位精虧易生濕熱，同氣相親，故為異生濕熱濁邪與內藏伏邪糾雜，伺機而動。常見的帶狀皰疹后遺神經痛病位位于膜原處，在一定程度上帶狀皰疹發(fā)病后經久不愈及病情后遺遷延多為邪伏膜原所致。

3 基于伏邪學說探討帶狀皰疹診治

3.1 固藏精華

柳寶詒論治伏氣溫病，當頻頻顧其陰液[17]。邪伏少陰的先決條件正是少陰精華虧損，故藏精充實為防治伏邪的基本原則。在未病先防理論指導下，食飲有節(jié)、起居有常、節(jié)欲達行、避邪有法為顧養(yǎng)精原之要。病發(fā)皰疹后的治療當多顧精華，辨證選用生熟二地、山茱萸、枸杞、石斛、麥冬、黃精等藥物以充精微，擾動伏根，先破敵所，以藥物精微純凈精原之所。

3.2 清熱利濕

皮表已發(fā)斑疹、水皰且疼痛劇烈，此為溫熱內蘊，阻滯氣血，損傷陰絡。當行龍膽瀉肝湯類清利濕熱，泄熱化瘀以去疹皰。以龍膽、黃芩、梔子苦寒泄熱；澤瀉、木通、車前子導熱下行；生地、當歸、柴胡柔血顧陰。此方邪正兼顧，去濕熱之邪，顧精分治陰，當為邪出肌腠的典型思路。若斑疹難消，可選用桃仁、川芎、姜黃等以破營血之滯。若瘙癢明顯，可選用白芷、防風、黑豆、苦參等以清衛(wèi)分之淫風。

3.3 開達膜原

邪出肌腠病發(fā)皰疹后，蟄伏膜原遷延而成后遺。此者當據(jù)膜原之生理特性攻進有章，設邪之出路。當行升降散、達原飲等方劑開達膜原，調節(jié)升降，透達伏郁，設路引邪，以絕潛藏邪氣。膜原開泄的前提是中焦陰陽調和，故治膜原首重中焦氣機陰陽，故常加以四君類以充中焦之氣[18]。臨床上亦有出疹不透，導致皰疹遲發(fā)停滯，也可從此思路設法。

4 典型病案

某患者，男性，55歲，2019年12月17日初診：主訴右側胸腹及腰背紅斑伴疼痛1 d。刻診：患者訴于當日凌晨5點，無明顯誘因其腰背及胸腹部突現(xiàn)大量不規(guī)則紅斑，紅斑未超過前正中線，繼而出現(xiàn)成簇且綠豆大小的丘皰疹，部分散在水皰，皰壁緊張，伴有灼熱疼痛瘙癢均不明顯。大便干，小便黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。專科查體示右側胸腹、腰背部皮膚刺痛、灼熱感，局部皮膚出現(xiàn)大量不規(guī)則紅斑，顏色鮮紅，紅斑上出現(xiàn)簇集性綠豆大小丘皰疹，少量散在水皰，皰壁緊張，內容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合、皮膚顏色正常。

辨證：此為病氣初發(fā)，邪氣將透，僅現(xiàn)紅斑丘疹，散在水皰，未及他變，故疼痛瘙癢癥狀不顯。治當引邪外出，透達伏郁。方以升降散加減：僵蠶10 g，蟬蛻5 g，姜黃10，大黃10 g，皂角刺10 g，紫草15 g，連翹10 g，赤芍15 g 蒲公英10 g，5劑水煎服，每日1劑。

2019年12月22日二診：患者服藥1 d后疼痛瘙癢加重，水皰增多，續(xù)服藥癥狀明顯減輕，皮損處大面積結痂。此為邪氣外透所致，今邪氣已透當固本培元，扶正祛邪。處方如下：山茱萸15 g，補骨脂15 g，熟地15 g，菟絲子15 g，當歸15 g，丹參10 g，徐長卿10 g，黨參10 g，茯苓10 g，5劑水煎服，每日1劑。1周后隨訪諸癥已除。囑患者以艾柱溫灸皮損處，促進皮膚恢復。

5 總結

綜上所述，帶狀皰疹在體質誘因、發(fā)病狀態(tài)與愈后情況等多方面呈現(xiàn)伏邪特點。本文亦從少陰(精原不藏)-肌腠(伏毒外發(fā))-膜原(邪退伏中)的病位變化，探討帶狀皰疹疹前、出疹、疹后的連續(xù)性病理過程，或能為內治此病在方藥思路上提供參考與借鑒。故提出此辨證立法模式，不拘泥于以往“經絡說”“外感說”“毒邪說”的局限，以期對診治帶狀皰疹的臨床效果優(yōu)化有所裨益，對于同類型皮膚疾患治療與認識，亦有旁通之機。