整體性治理視域下我國醫療服務體系改革研究

李欣

摘 要：近年來，我國醫療服務體系改革呈現出的系統性和復雜性，決定了對其改革應遵循多元的分析視角。本文以整體性治理理論為框架，通過整體性維度的視角，認為在對我國醫療服務體系改革的進一步研究中，應以構建醫療服務體系的整體協作與整合管理為研究的重點。具體來說，包括：實現政府職能的重新定位與完善醫療服務體系內部協作機制;醫療機構的資源整合與加強公私立醫療機構的合作;建立自上而下的責任感，樹立醫療服務體系信任機制以及建設與優化以“互聯網+”為支撐的醫療服務體系。

關鍵詞：整體性治理;改革;醫療服務體系;路徑

醫療衛生事業的改革和發展已經成為關乎我國國計民生之大事。以“看病難、看病貴”為突出特征的醫療衛生領域難題，更是引發了政府、民眾和媒體的廣泛關注，成為了21世紀中國社會民生的焦點，形成了各種不同的聲音和觀點。縱觀我國醫療衛生領域的改革，它的艱巨性和復雜性決定了它在當前和今后一段很長時間內都會是我國一項十分重要的任務。在這種背景之下，我國從2009年實施新醫改。中共中央國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出要切實解決老百姓“看病難、看病貴”問題，明確以“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”為深化改革方向。但是長期以來，一方面，“我國以事業單位為主導的醫療衛生服務提供體系的改革實踐嚴重滯后于國有企業和國家機關的改革，在之前的‘醫療、醫保和醫藥的‘三醫聯動改革中也明顯相對滯后，而成為了制約整個醫藥衛生體制改革的瓶頸”[1];另一方面，“我國醫療服務體系出現無序競爭和醫療服務體系分層斷裂的現象，不同程度上妨礙了醫療服務資源的合理配置和醫療服務體系整體優勢的發揮”[2]。并且，緊張的醫患關系是醫療服務領域的頑疾和難題。因此，醫療服務體系改革的重要性、迫切性更加凸顯，并由此引出了改革的重點之一就是各地方探索建立“基層首診、分級診療和雙向轉診”的新的分級醫療服務體系。雖然改革一直處于進行時并也在持續深化，但是“當前我國醫療服務體系存在資源總量不足、質量不高、結構與布局不合理以及服務體系碎片化等突出問題，并由此導致了服務體系難以有效應對社會日益嚴重的健康問題”[3]。可見，我國的醫療服務體系改革還需遵循多元的分析視角和完善路徑。

一、整體性治理的分析框架

自20世紀90年代末以來，新公共管理理論出現了新的治理模式，而這一轉變，源于國內外學術界對一直以來新公共管理運動中各國政府出現的弊端的回應與糾正。其中，整體性治理（Holistic Governance）是較有影響力的一種，對世界各國政府治理改革實踐產生了積極、廣泛影響。具體說來，整體性治理理論的提出，源自西方社會的現實社會背景和政府面臨的挑戰：第一，風險社會的到來，使得社會呼吁一種新的治理方式與機制;第二，日益嚴重的社會問題，迫使政府應對的問題日趨復雜化，僅靠單一部門或哪一層級政府“碎片化地”去面對和解決，已顯得力不從心，進而招致公眾普遍不滿;第三，新公共管理理論本身存在的弊端，導致了公共服務提供的“碎片化”，嚴重影響提高政府管理績效與公共服務質量;第四，現代信息技術的應用為政府整合服務以及在線提供公共服務創造了可能。

“整體性治理就是，以公民需求為導向，以協調、整合和責任為機制，運用信息技術對碎片化的治理層級、治理功能、公私部門關系及信息系統等進行有機整合，不斷‘從分散走向集中，從部分走向整體，從破碎走向整合，為公民提供無縫隙而非分離的整體型服務的政府治理圖式”[4]。在這一語境中，協調、整合與責任感是實現“協同政府”的策略，協調性與整合性作為組織體系整體運行的核心而特別受到強調。其中，“協調”就是指政府不同部門、機構間進行具有整體性與聯合性特征的溝通、決策過程;“整合”則是此治理方式致力于達成的目標，它會強調不同部門或功能間的整合，可以采取縱向或橫向的整合方式等，是一種相互協作、協調的狀態;而“責任”是指“以問題解決”為整體性治理邏輯起點，以在各組織間為滿足公眾需求提供無縫隙服務為目的，建立責任、信任機制是聯合、協調行動的關鍵要素，它作為核心的內聚力，是合作達成的不可或缺的條件。由于其強調縱向層級間、內部功能間和公私合作間不同向度的整合，從而使部分獲益，獲得加強與共同發展，因此，它形成了一種“網絡”。這種“網絡”是“內網”與“外網”疊加的“整體性網狀結構”“通過網絡狀結構的整合和優化，整體性治理將高水平的公私合作特性與充沛的網絡管理能力相結合，然后利用技術將網絡連接到一起，并在服務運行方案中給予公民更多的選擇權，由此，整體性治理實現了跨界合作的最高境界。”[5]綜上，可以看出，這一理論的核心概念可以涉及協調、整合、理念與信息技術等四個方面。

二、整體性視域下我國醫療服務體系改革的行動框架

我國醫療服務體系正面臨著如下的現實背景：第一，我國醫療服務體系的發展要應對社會日益老齡化的風險以及伴隨著制度碎片化演變、發展而產生的各種風險。其中，市場經濟時期的漸進式探索和改革也是造成“碎片化”的一個重要因素。第二，從醫療機構運行特性看，以利益競爭為主的供給模式使得醫療機構間鮮有合作與互動，造成我國醫療服務體系的碎片化，這也間接導致了公民基本醫療權益受到損害。例如，重復診斷、治療而使得病患承擔過度費用。第三，“我國醫療服務體系分為城市醫療服務體系和農村醫療服務體系;城市醫療服務體系包括綜合性醫療機構和社區醫療服務機構;農村醫療服務體系，即為縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡。”[6]但是由于當前的“非整合性”和服務的“碎片化”，導致了在城鄉間存在嚴重醫療資源不合理分配問題，致使醫療機構間的協同效應和整體優勢無法得到充分發揮。第四，得益于我國現代信息通信技術的發展，在“互聯網+”背景下，醫療信息系統的一體化和“一站式”醫療信息服務成為了可能。因此，運用整體性治理理論分析我國醫療服務體系在一定程度上具有可行性和適用性。基于整體性治理理論的基本分析框架，研究醫療服務體系的整體協作與整合管理，就是從整體維度上對政府組織和醫療服務體系內部各構成要素之間的關系進行協調和對資源進行整合的方式、方法。如此，我國醫療服務體系改革可以遵循以下路徑進行。

（一）協調：實現政府職能的重新定位與完善醫療服務體系的內部協作機制

醫療行業具有特殊性，各國政府對醫療衛生行業的干預是全球性的普遍現象。政府的干預在一定程度上可以緩解醫療衛生服務領域的貧富不均現象，較好地實現社會公平正義。但是，不可否認，我國醫療服務體系現有的諸多問題都與政府的職能定位和管理體制有關。縱觀世界各國政府干預衛生領域的實踐經驗，政府職能應限定于：規劃功能、準入功能、監管功能和政策調控功能。因此，要從體制上實現對政府職能的重新定位，厘清政府與公私立醫療機構的關系，同時強調政府醫療衛生行政部門間的有效協作，才能從整體上提高醫療服務體系效率。

第一，要實現“管”“辦”分離。政府盡快改變與現有公立醫療機構的關系，政事分開，才有利于公立醫療機構的改革。政府職能由“辦”轉為“管”，把主要精力放在管方向、管政策、管引導、管規劃、管評價上來。醫院依法依規享有自主經營管理權。在權力范圍內開展活動，提供醫療服務。第二，2017年，國務院辦公廳發布并實施《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》，提出“鼓勵社會力量提供醫療服務，是深化醫改、改善民生、提升全民健康素質的必然要求”。因此，政府必須構建好社會力量參與基本醫療服務機制，保證社會辦醫療機構與公立醫療機構處于公平競爭地位。第三，在深化醫藥衛生體制改革的背景下，我國接連制定新制度、新政策，而每一項改革措施的落實都需要多部門的聯合與協作。充分發揮和增進部門間的合作，才能降低政策執行成本。

（二）整合：完善醫療機構的資源整合與加強公私伙伴關系

1.完善區域內醫療資源的橫向與縱向整合，發揮網絡服務功能

醫療資源的整合是不可逆轉的趨勢，區域內醫療資源的整合有利于醫療網絡功能的發揮。首先，完善醫院間橫向互動與協作機制。醫院機構集團化發展模式順應了我國醫療衛生體制改革的發展和需要，在我國各地方相繼推行。同一層級區域內，醫療資源的過度分散，不易形成規模效應，易造成整體收益邊際遞減，只有將同類資源進行整合才能最大程度上產生效益。因此，可以依據地區情況，按照同級醫院或不同專科、鄰近區域的醫療機構形成規模整合，加快優勢醫療資源互補。同時，醫療機構間的橫向互動與協作，能使相對規模小的醫療機構的醫療水平得到提升，共享三級醫院的資源，縮小差距，提升區域整體醫療服務技術水平。這在很大程度上可以緩解群眾看病難、看病貴問題，因為資源的橫向整合增強了醫院間的互認機制，可以有效避免重復的檢查，降低公眾的就醫負擔。其次，構建縱向“醫聯體”，強基層，推進基層首診和分級診療制度的實行。醫療資源的縱向整合有利于促進優質醫療資源向基層延伸，向農村下移，通過構建三級醫院與基層的協作機制強基層，實現基層醫療衛生機構的“守門人”角色，以完善實施基層首診和分級診療制度。通過推進分級診療機制，促進區域內縱向醫療資源的整合和優化，發揮協同運作功能，不僅可為患者提供更優質、方便的醫療服務，還可發揮緩解信息不對稱、引導患者合理就醫等作用。因為，基層醫療衛生服務機構實施的家庭醫生簽約服務，就是要在三級醫院與基層社區間構建一個網絡體系，讓全科醫生成為體系協調者，解決資源配置不合理問題，從而改善長期處于緊張狀態的醫患關系，增強人民群眾的獲得感。

2.加強公私立醫療機構間的合作，構建伙伴關系

2009年中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，以及2010年多部委聯合發布的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》，使社會各界對非公立醫療機構有了正確認識，為社會辦醫營造了良好的社會氛圍，尤其在2017年國務院辦公廳發布的《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》中，更明確提出鼓勵社會力量辦醫，調動社會辦醫積極性，支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務。但是，由于社會辦醫療機構還處于相對弱勢，國務院辦公廳在2017年3月印發的《關于進一步激發社會領域投資活力的意見》中，要求進一步擴大投融資渠道，引導社會資本以政府和社會資本合作（PPP）模式參與醫療機構建設運營，其目的是實現公立醫療機構與社會辦醫療機構建立伙伴關系，共同提供醫療服務，加強合作與協作機制的建立。“伙伴關系是整體性治理的一個基本工具，指兩個或兩個以上的組織或機構分享共同議程協調工作，同時保持自身的目標及其活動獨立性”[7]。根據伙伴關系資源整合的內容，建立公私立醫療機構間的伙伴關系有多種具體模式，例如股份制、經營權合作與使用權合作等，可以采取靈活的符合實際情況的方式。而根據伙伴關系政策整合的內容，可以發現，我國民營資本參與PPP項目，尚存在法律法規頂層設計和政策保障不健全的問題，必須盡快出臺國家層面的法律制度，完善制度體系，理順政府部門的分工協作，形成一個統一規范的PPP市場，讓民營資本得到公平對待，明確合作雙方的責權利，真正實現共享收益、共擔風險。

（三）理念：建立自上而下的責任感，樹立醫療服務體系信任機制

價值理念是改革的基礎，任何機構的改革想要成功，都必須依賴于統一、堅定的理念，而參與者也必須一以貫之地執行。因此，要實現醫療服務體系的整體協作與整合管理，就必須做到從政策設計到政策實踐，在操作層面上的內在的理念統一，也就是說，我國醫療服務體系改革應以明確的價值理念為邏輯起點，行動上具有一致性。那么，要實施醫療服務體系改革，構建整合型醫療衛生服務體系，就要建立起自上而下的責任感，樹立信任機制并加以強化，這樣的理念也會在一定程度上降低行政執行成本。簡言之，“整體性治理強調責任感、信任等功能要素，同時認為，最重要的是責任感，包括誠實、效率和有效性三個方面，并從責任產生的管理層次、法律層級和憲法層次等政府組織層面尋求責任感”[8]。之所以強調責任與信任是實施改革中應堅持的價值理念，是因為持續的醫療改革必然會觸及被改革部門的既得利益，調整原有利益格局，涉及深層次利益問題，只有相關部門有一致的認識，強調責任意識和信任感，才能有進行體制創新的決心。“我國管理體制存在分級、分類、多部門交叉管理和條塊分割的特點，與醫療技術的協調成本相對應，醫療管理領域存在成本高、效率低下、可問責性差等突出問題，對其進行整合，更加困難。”[9]因此，政府部門、醫療機構間的責任與信任機制被突出強調，可以避免因價值分歧而產生政策目標與手段間的沖突，而且及時的法律出臺、政策保障也同等重要。基于此，我國醫療服務體系改革才能進一步制定出協調、整合的戰略目標，才能使深化醫療改革持續推進，并最終惠及全體公民，提高整體醫療公共服務質量。

（四）技術：建設與優化以“互聯網+”為支撐的醫療服務體系

醫療服務體系涉及多政府部門、多層級、醫療機構各主體，因此，管理方式和手段的信息化極為重要。近年來，移動通信技術和互聯網的發展，成功地打破了原有的地域和時間限制，移動服務技術使人們可以隨時隨地獲得政府提供的便捷服務。更重要的是，它對我國政府一直以來形成的“條塊分裂”的組織體制提供了改善的可能，為打破體制壁壘創造了條件。換言之，利用現代信息技術建設一個整體性的醫療服務信息系統，是我國醫療服務整合、協同運作的技術基礎。互聯網與傳統醫療的融合，以“互聯網+醫療”信息平臺建設，改善傳統醫療服務體系內的信息、資源流動方式，在整體上有利于醫療服務控費、促進醫療資源優化配置，提高居民對我國醫療服務體系的滿意度。

對我國醫療服務體系進行改革，核心目標是要為居民提供更好的醫療一體化服務，推動醫療市場健康發展，并最終提高我國居民的健康水平。因此，要以信息技術為手段，加強信息系統的協調與整合，使我國醫療服務全面優化。一方面，構建信息公開平臺。政府在這方面應完善相關法律法規，打通信息共享的關鍵環節，標準統一，整體設計，為數據共享做好政策保障。另一方面，大力發展互聯網醫療。互聯網和其他信息化技術的應用，在多方面優化了醫療服務模式和流程，提高了醫療服務效率，但是當前互聯網醫療在我國仍處于探索階段，還需要基于互聯網醫療政策法律、行規行標、技術、模式等的共同作用和支持，才能使得互聯網醫療這一新業態可持續發展。

參考文獻：

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