中藥序貫療法成功助孕反復IVF-ET失敗6次病案1例*

鄭 婧，王必勤△，丁 霞，黎雅倩

(1. 北京中醫藥大學第一臨床醫學院，北京 100700； 2. 北京中醫藥大學，北京 100029)

體外受精胚胎移植(invitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術解決了很多家庭的生育難題，卻也有很多不明原因的失敗案例。中醫藥結合IVF-ET技術往往能相輔相成并促進受孕，成為現今研究的熱點。中醫藥治療不孕癥重調經，根據月經周期行經期(月經期)、經后期(卵泡期)、排卵期、經前期(黃體期)不同階段生理特點，采用中藥周期序貫療法調經助孕，加之以情志疏導、柔肝養肝能取得較好的療效。本案例為不明原因反復IVF-ET失敗6次后中藥調理自然受孕的案例報道。

1 一般資料

患者，女，44歲，2006年婚后未避孕而未懷孕，自2016年至2018年分別行IVF-ET取卵2次，自然周期移植鮮胚6次均著床失敗。平素月經尚規律，13歲初潮，7/21～38 d，經量可，色暗紅，血塊(-)，痛經(-)，腰酸(+)，乳脹(+)，末次月經2018年9月19日。孕0產0。平素怕冷，手足涼，納差，易胃脹，眠差多夢易醒，情緒焦慮，大便不成形每日一行，舌紅苔薄白，脈沉細。輔助檢查2018年3月25日(月經第3天)激素6項示E2154 pmol/L，FSH 6.54 mIU/mL，LH 2.71 mIU/mL，P< 0.64 nmol/L，PRL 5.17ug/L，T< 0.69 nmol/L，AMH 0.3 ng/ml。既往有糖尿病史，口服二甲雙胍控制血糖，BMI 26.1。男方精液正常。輸卵管檢查示雙側通暢，中醫診斷全不產，辨證屬脾腎陽虛兼有氣滯證。

西醫診斷示原發性不孕、卵巢儲備功能下降、糖尿病。卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve, DOR)為輔助生殖領域中的常用名詞，尚無確切定義，指卵巢內卵母細胞的數量減少和(或)質量下降，同時伴有抗苗勒管激素(anti Müllerian hormone，AMH)水平降低，竇卵泡數(antral follicle count，AFC)減少，FSH水平升高,常指雙側卵巢的AFC<6個，AMH<0.5～1.1 ng/mL[1-2]。

該患者于2018年10月20日起就診于我院婦科王必勤教授門診接受中藥序貫療法。2018年9月19日初診：因IVF-ET術前服用達英-35后月經淋漓不盡30 d就診，欲中藥調理后再行IVF-ET術。就診時陰道不規則出血30 d，當以止血為先。方以益氣養陰、收斂止血為主，藥物用生地黃、山藥、續斷、仙鶴草、女貞子、墨旱蓮、黃芩炭、黃柏炭、煅龍骨、煅牡蠣、三七粉、醋鱉甲等，4劑水煎服。血止之后按照新的月經周期采用中藥周期序貫療法治療，經后期(卵泡期)方用育胞湯，藥味組成：菟絲子、女貞子、枸杞子、黨參、當歸、熟地黃、山茱萸、黃精、益母草、續斷等，12劑水煎服，月經第4天起服用，至見拉絲白帶停。經間期(排卵期)方用促排卵湯，藥味組成：當歸、黨參、枸杞子、菟絲子、續斷、牛膝、丹參、羌活、肉桂、仙靈脾、益母草、川芎等，4劑水煎服，見拉絲白帶開始服用。經前期(黃體期)方用兩固湯，藥味組成：熟地黃、覆盆子、枸杞子、山藥、當歸、菟絲子、仙靈脾、續斷、鎖陽、懷牛膝等，14劑水煎服，基礎體溫升高開始服用，至來月經停。行經期(月經期)方用養血調經湯，藥味組成：川芎、當歸、熟地黃、赤芍、澤蘭、黨參、川牛膝、桃仁、紅花、丹參、益母草、三棱、莪術、水蛭等，3劑水煎服，月經期第1～3天服用。2019年9月至2020年4月共治療7次，開出3個周期的藥物進行序貫治療。發現懷孕后中藥+西藥保胎治療6次，至孕8周。

治療過程中，因患者輸卵管通暢，男方精液正常，建議患者嘗試自然備孕。就診時如遇排卵期則行陰道B超檢查，監測優勢卵泡>2.0 cm，給予中藥促排卵湯+注射HCG 10000 u肌注，并安排同房。患者2019年4月16日就診時陰道B超監測見右側卵泡2.5 cm×1.9 cm，給予中藥+西藥促排，并安排同房。2019年4月30日就診停經31 d，月經逾期未至自測尿HCG陽性。就診查血HCG 91.08 mIU/mL，P 26.19 ng/mL，E2108 pg/mL。給予中藥保胎方+西藥保胎治療，每周復診，查HCG翻倍良好，保胎至孕8周，復查HCG>100000 mIU/mL，P>43.2 ng/mL，E2739 pg/mL，腹部B超示宮內早孕，一般情況良好。因患者高齡，囑早期可休息養胎至孕3個月，避免勞累，孕期注意監測血糖。

2 分析與討論

2.1 中藥序貫療法改善卵巢功能

《素問·上古天真論篇》：“女子五七……陽明脈衰，面始焦，發始墮。六七三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女性的生殖能力與腎密切相關，取決于腎氣的盛衰變化，五七至七七為衰退期，最終喪失生殖能力。患者處于六七之年，正是腎氣衰退、生殖功能下降的階段。加之患者既往多次IVF-ET失敗史，女性一生中一般只有400～500個卵泡發育成熟并排卵[3]，大量取卵、提前啟動卵泡消耗加重了卵巢儲備功能下降，患者AMH的測定值<0.5 ng/mL正是卵巢儲備功能降低的表現。患者高齡、多次促排取卵史是導致其生殖能力降低的重要原因，通過中藥序貫療法調理恢復正常的月經周期，使得卵巢功能恢復，卵泡質量改善，大大增加自然妊娠的幾率。

該患者初診時陰道不規則出血30余日當先止血，血止后可采用中藥周期序貫療法建立正常的月經周期。經后期(卵泡期)屬陰長期，方用育胞湯以滋補肝腎(陰)，填精益髓，助陰液生長，促進卵泡生長發育；經間期(排卵期)屬重陰轉陽期，方用促排卵湯，在滋補肝腎陰的基礎上稍加溫陽活血藥以引動陽氣，助成熟卵泡順利排出；經前期(黃體期)屬陽長期，方用兩固湯以溫補脾腎之陽，助陽氣生長，達到陰陽俱盛的目的，增強黃體功能，為孕育胎兒提供動力基礎；行經期(月經期)屬由盛轉虛時期，方用養血調經湯以養血活血、化瘀調經，排出應泄之經血，祛除陳舊之瘀濁，以利于新周期之重啟。根據不同時期氣血陰陽的變化特點，序貫調理達到滋補肝腎、填精益髓、溫補脾腎的作用，對改善卵巢功能、提升生育能力有相當助益。馬堃等[4]通過對補腎活血中藥治療卵巢儲備功能低下文獻進行Meta分析顯示，與西藥比較，補腎活血中藥在降低FSH、升高AMH、增加AFC和提高中醫證候療效等方面有明顯優勢。

2.2 中藥序貫療法改善子宮內膜容受性

體外培養種植失敗的一個重要原因是不孕癥患者子宮內膜容受性存在缺陷,影響了胚胎成功著床的概率。該患者2年內IVF-ET移植6次均著床失敗，不良的子宮內膜容受性是反復種植失敗的重要原因。很多實驗表明，中藥補腎養血活血可多途徑、多靶點改善子宮內膜容受性。如現代藥理學研究顯示，補骨脂酚具有雌激素樣作用，能增強陰道角化，增加子宮質量；巴戟天具有類似雌激素樣作用,能提高體內雌激素水平，增厚子宮內膜柱狀上皮，降低子宮萎縮程度；川續斷皂苷具有雌激素樣用，能增加子宮相對質量；菟絲子黃酮提取物具有雌激素樣活性[5]。通過中藥調理作用于多環節能較好地改善子宮內環境，為胚胎著床提供有利條件。

中醫認為子宮既具有似臟“藏”又具有似腑“瀉”的功能，且藏瀉有序。通過中藥周期序貫療法，非經期溫腎養血、榮養胞宮助胚胎著床，經期活血化瘀，助內膜完整剝脫以利新生，該藏時藏，該瀉時瀉，藏瀉有度。遵循子宮內膜的生理特性加以調之，可改善子宮內膜環境，改良子宮內膜功能狀態，有助于胚胎種植。

2.3 重視情志疏導

近年來，人類對于疾病的認識逐漸超出了疾病本身，更多關注疾病對患者心理的影響，長期不良情緒的困擾可加重疾病的病情。中醫自古以來就認識到情志致病的病機特點，《素問·舉痛論篇》：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結。”五志過極皆可致病。該患者結婚多年，反復IVF-ET取卵、移植多次而未孕，情緒思慮抑郁，氣機郁結，臟腑氣機失調而致功能紊亂，最終加重病情。此類患者在藥物上也應選用柔肝養肝之品以助情志疏導。在此治療過程中，根據患者的情志表現加用養血柔肝之品，如當歸、白芍，養血之品如熟地黃、黃精、枸杞子，柔肝之品如郁金、玫瑰花、月季花、合歡皮等。經過治療患者焦慮情緒得到緩解，亦有助于病情恢復。

中醫認為女性生殖軸為腎-天癸-沖任-胞宮軸，與西醫下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸有相似之處。通過中藥干預生殖軸，調理月經周期，改善卵巢功能，改善子宮內環境，可提高子宮內膜容受性，調經促孕，提升自然妊娠率，提高女性生殖能力。該案例的成功提示，中藥周期序貫療法對治療不孕癥、IVF-ET術失敗、輔助IVF-ET術等均能起到良性作用。