互聯網遠程管理對社區高血壓患者治療依從性影響的研究進展

楊榮，廖曉陽，李志超

高血壓是導致世界性過早死亡的主要原因，至2010年，全球約有31%（13.9億）的成年人患有高血壓［1］，長期預測提示，到2025年，全世界將有15.6億成年人患高血壓［2］。高血壓的全球差異很大，中低收入國家的患病率高于高收入國家，并呈上升趨勢。2017年美國高血壓指南最新定義，高血壓為收縮壓≥130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥80 mm Hg［3］，接受降壓藥治療的高血壓患者中僅47%實現血壓控制［4］。《中國高血壓防治指南2018年修訂版》顯示目前高血壓患者的血壓控制率僅為16.9%，指南強調建立互聯網系統管理高血壓患者［5］。

提高高血壓患者治療依從性是提高患者血壓控制率的基本條件［6］。科技進步促進了健康及高血壓管理的進步。1976年，Mé dico-Chirurgical中心首次發表文章介紹使用互聯網開展高血壓患者日常護理，并對患者數據進行記錄和分析［7］。其后15年來，醫生們逐漸認識到向公眾推薦使用智能手機、Twitter、博客等方式快速普及健康信息的作用［8］。2015年的調查顯示有62%的智能手機用戶使用蜂窩數據查找健康相關信息［9］。隨著互聯網醫療的發展，遠程血壓管理模式也在不斷變化。本文基于互聯網遠程管理對社區患者高血壓患者治療依從性影響的研究進展綜述如下。

1 遠程血壓管理模式

常見的遠程血壓管理模式有遠程血壓管理云平臺、移動健康APP及社交網絡服務平臺。

1.1 遠程血壓管理云平臺 遠程血壓管理云平臺包括早期的網頁云平臺和隨后的遠程云平臺APP，兩者是目前使用最多的高血壓管理模式。患者使用家庭血壓計、傳感器等自測血壓，然后通過藍牙或者無線網絡上傳數據入特定平臺，醫護人員、健康管理人員和藥師等通過監測患者血壓波動等健康信息，評估患者治療依從性，幫助患者調整用藥、改變生活方式來實現患者管理［9-11］。其中，某些遠程云平臺還具有建立患者健康檔案、評估病情、心理測試、推送健康信息、向患者發送用藥及血壓測量的短信等功能。

1.2 移動健康APP 智能手機的普及使移動健康APP成為互聯網管理高血壓患者的主力軍。云平臺APP是移動健康APP的一種類型，高血壓管理模式已在云平臺中提到，以下就其他高血壓患者管理APP類型進行簡介。

移動健康APP中，測量血壓的APP最受歡迎［12］。2016年的一項調查顯示，某即時血壓測量APP進入應用市場僅156 d，就成為蘋果APP市場銷量前50名［13］。血壓測量APP通過感應人體手指或手腕動脈跳動的變化，測量患者血壓并自動記錄。這種方便快捷的血壓測量方式提高了患者血壓監測的依從性。而用藥依從性相關APP種類眾多，發展迅速，調查結果顯示，2012—2015年用藥依從性相關APP數量增加了515%［14］。至2015年，蘋果、安卓、WINDOWS和黑莓上用藥依從性相關APP就有824種。藥物治療依從性APP主要類型為用藥提醒APP。患者首先在用藥提醒APP中設置個人服藥信息，包括用藥劑量、用藥方式等，手機APP會根據設置自動提醒患者正確服用藥物，并定期生成用藥依從性報表供醫護人員指導治療。基本每一個移動健康APP均有健康教育功能，向患者推送健康信息，或者幫助患者在APP中評估“知信行”水平［15］。但健康教育APP干預與患者治療依從性改變關系的試驗研究尚缺乏報道。

1.3 社交網絡服務平臺 社交網絡服務平臺是建立人與人之間的社交網絡和關系的連接。與遠程管理云平臺不同的是，這類可提供更為即時和方便的醫療支持，同時整合了患者同伴支持。隨著2015年我國全面推進“互聯網+”醫療戰略，社交網絡服務平臺成為目前使用最廣泛的互聯網遠程管理高血壓治療依從性的模式。最常見的方式是建立微信群或者QQ群［16-17］?；颊吆歪t護共同參與、共同決策?；颊呙刻熳詼y血壓，將血壓數據上傳群組，根據病情及時與醫護人員溝通，按醫囑調整用藥，同時學習高血壓知識；患者之間互相交流和分享血壓管理成功的經歷；醫護人員分析患者上傳血壓數據，指導患者調整用藥和改變生活方式。缺點是當群組信息太多、太雜亂時可能會忽略掉重要信息［18］。國外此模式多見于Facebook，且應用較少，大部分僅用于提高高血壓知曉率，極少數整合了同伴支持［19］。

2 遠程血壓管理模式的優勢

高血壓患者治療依從性包括用藥依從性、生活方式依從性及血壓監測依從性等。國內外研究一致認為高血壓患者治療依從性的影響因素包括患者自我認識、自我管理能力、經濟因素、醫患溝通、隨訪情況等［20-22］。國內外多項研究使用公認的依從性評價量表（如Morisky用藥依從性量表［23］）評估互聯網遠程管理干預后治療依從性的效果，或定性、定量比較干預前后治療依從性的變化等，發現互聯網遠程管理可以提高高血壓患者治療依從性，提升高血壓患者血壓控制率［24-25］。某國外研究中高血壓患者的用藥依從性從53.2% 提高到92.2%，血壓水平明顯改善［26］；周志衡等［27］研究也得到了類似結果，患者高血壓治療率、知曉率、控制率均較大幅度提升。上述互聯網遠程管理研究中表現出的優勢主要是通過以下途徑實現的。

2.1 健康教育 社區高血壓防治策略提出開展多種形式的健康教育［5］，互聯網遠程管理進行健康教育的形式多樣，且相較于傳統健康教育更有效。研究使用互聯網遠程平臺進行DASH飲食（高血壓防治計劃發展出來的飲食）健康教育1年后，參與者不僅體質量減輕，生活方式依從性也明顯提高［28］。一項持續1年的隨機對照試驗顯示，干預組高達98%的患者定期測量血壓，明顯高于接受傳統健康教育的對照組［29］。這些證據均表明互聯網遠程管理在健康教育方面存在優勢。

2.2 經濟性 高血壓一旦發生，需要長期用藥，定期尋求專業人士幫助，其治療依從性受到經濟因素影響［5］。MADSEN等［30］關于互聯網血壓遠程管理的隨機對照試驗中，兩組血壓變化無差異，但是干預組人均藥費和人均咨詢費都更低。該研究也提到，干預組家庭血壓測量設備的花銷占據了總費用的一半，長期來看，總體費用仍低于對照組，并且設備花銷根據設備類型、地區經濟等存在較大的異質性。互聯網遠程管理中，患者通過網絡平臺，支付較少費用甚至免費就能咨詢專業人士，節約了出行費用、掛號咨詢費用。長遠來看，患者治療依從性提高、血壓控制良好，也可以減緩病情進展及減少并發癥帶來的經濟負擔。

2.3 醫患溝通 國外一項20個月的隊列研究提示，59.7%的患者通過APP進行健康互動，僅7.1%通過醫療機構進行健康咨詢，同時患者更加愿意使用APP記錄血壓［31］。該研究顯示互聯網遠程管理在醫患溝通方面有較好的及時性、可及性、便捷性。我國韓云等［32］納入15 505例高血壓和糖尿病患者的隨機對照試驗顯示，干預組高血壓、糖尿病控制率明顯提高，可能原因是醫護人員及藥師通過網絡在線支持，減少了空間距離的阻隔，醫患溝通更加及時，患者治療依從性提高。同時結果還顯示遠程管理明顯縮減了醫療時間，患者的滿意度也得到提高，間接增加了治療依從性。

2.4 定期隨訪 高血壓管理中，所有患者都應進行定期隨訪［20］，以評估治療效果，了解藥物耐受情況，分析血壓是否穩定達標和其他危險因素的狀況，以及建立良好的醫患信任關系［5］。高血壓患者的長期隨訪中，患者聯系方式及地址的變換等多種因素增加了隨訪難度，治療依從性下降甚至導致失訪；對于高血壓患者密集的社區，隨訪將增加大量醫療工作量，導致隨訪質量下降。有研究者使用手機APP和電話分別對36例原發性高血壓患者每周隨訪1次，3個月后，兩組失訪率沒有差別，但是手機APP隨訪所花時間更少，且手機APP隨訪效果更好［16］。結果提示互聯網遠程管理由于可及性更好，從而方便了隨訪，提高了治療依從性。

3 不足與挑戰

互聯網遠程管理在顯示出提高高血壓患者治療依從性優勢的同時，由于自身發展中的不成熟及地區、政策、經濟水平等差異，尚存在諸多不足與挑戰，需要各方人員，包括研究者、政府、相關機構共同努力。

3.1 遠程管理使用障礙 遠程管理使用中的障礙包括2個方面，即不同人群的接受度和遠程管理硬件的可及性。研究發現，不同年齡、性別、種族、地區的人群對于使用互聯網遠程管理進行健康管理的接受度有差別，65歲以上的人群、女性、西班牙裔人、非西班牙裔黑人、亞洲人對于互聯網遠程管理接受度更差，住在不同地區（西部）的部分人群表示從來沒使用過APP進行健康咨詢或查找健康信息［33］。提高不同特征人群對于互聯網遠程管理的接受度，關注人群差異設計更加個體化的互聯網遠程管理，以用戶為中心，用戶參與決策，提升用戶體驗，讓不同特點的人群易于使用。2015年，40個國家互聯網使用情況調查顯示，大約3/4的互聯網使用者表示，每天使用互聯網至少一次，很多國家的大多數人表示一天中多次使用網絡［34］。但是，國內外仍有部分地區互聯網遠程管理硬件的普及性和可及性不高。2018年中國江西省欠發達地區的調查中，大多數受訪者不了解“互聯網+醫療”，僅有8.6%的受訪者曾接受過相關“互聯網+醫療”服務［35］，玻利維亞基層醫療衛生機構中65歲以上使用智能手機的人僅有4%［36］，非洲地區智能手機普及率僅為67%［37］。但總體趨勢來看人群對于互聯網的接受度呈上升趨勢，2013年發展中國家約有45%的人使用智能手機，而目前使用互聯網的人群達到了 87%［34］。

3.2 監測數據準確性有待提高 國外有研究報道因APP故障而數據不準確［13］，“即時血壓測量APP”測量血壓準確性低［38］。移動健康APP測量數據不準確可能造成患者病情延誤或者不必要的恐慌。使用互聯網互助支持系統和遠程高血壓管理平臺時，如果患者在家自測血壓測量方法不標準、讀數錯誤或者血壓計未定期校正等因素影響血壓數據準確性，醫護人員采用了患者上傳的不準確的血壓數據，可能會導致過度治療或者治療不夠［39］。這些均會影響遠程血壓管理的效果。因此，在使用互聯網遠程管理高血壓患者時，使用更加客觀的方法測量血壓并上傳數據（如傳感器、藍牙、WIFI實時自動上傳），減少患者主觀操作將是未來發展方向。

3.3 研究證據有限 目前，互聯網遠程管理高血壓患者治療依從性缺乏更多相關研究證明其有效性，以及其帶來的治療依從性提高與血壓控制之間存在關聯［40-41］。因此，今后相關的研究對象需涉及更具普遍性的人群、選取更大的樣本、干預時間更加長久、設計方案更加優化。盡管大約3/4的成年人表示每天至少使用一次互聯網［34］，但是，2018年關于移動醫療和用藥依從性的系統評價顯示，尚沒有低收入國家的研究對象相關報道［42］。2018年，JAMA發表了一篇智能手機APP管理高血壓患者用藥依從性及血壓控制的隨機對照試驗，結果顯示參與者的用藥依從性更高，但血壓控制沒有改善。分析原因可能是研究對象選擇的差異。用藥依從性中等水平的人群血壓控制改善，用藥依從性高度水平者依從性和血壓改善均未增加，但作者同時也提到研究干預時間僅12周，如果干預時間延長血壓控制率是否可以提高值得深入研究［23］。

另外，目前互聯網遠程醫療管理高血壓控制不佳患者的相關研究中，基本未提及采用聯合24 h動態血壓監測對高血壓患者進行管理。24 h動態血壓監測識別假性高血壓具有重要意義［43］。一項隊列研究發現，43.7%的患者為假性高血壓［44］。在PubMed、EMbase、萬方數據知識服務平臺、中國知網中檢索，24 h動態血壓監測聯合互聯網遠程醫療管理高血壓的隨機對照試驗僅有1篇，該研究中發現，互聯網遠程管理假性高血壓患者治療依從性效果相對較差［45］。

3.4 其他 互聯網遠程管理的發展需要專業醫療機構的監督及指導，包括健康信息的篩選、互聯網遠程管理的安全性評估等方面。醫護人員在研究調查時，是否可以使用患者個人信息需要醫護人員、患者、開發者三方達成協議。

目前互聯網遠程管理在臨床使用中的安全性和有效性還不能確定，HELDENBRAND等［46］從依從性屬性、藥物管理、相關性和共同特點4個維度出發，評估了互聯網應用市場上所有可以獲得的依從性相關、除去測試版本的共367個APP，得分排名前100位的APP中，只有77個完成了有關質量和功能的用戶評估，平均得分僅為30分（總分73分）。另外，數據庫的不完善及患者信息的泄露會帶來不良后果［44］。這些也導致了互聯網還沒有很好地與醫療機構的臨床信息庫結合起來。

4 展望

高血壓是患病人數最多的慢性病，互聯網遠程管理高血壓患者，可有效提高其治療依從性及控制率、從而減少腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的發生和死亡。盡管目前尚存在數據監測的準確性和人群使用障礙等不足，但通過醫療機構、科技公司及政府部門多方努力，開展更多的臨床研究，互聯網遠程管理高血壓患者治療依從性和血壓控制具有極大的應用前景，并且這種模式還可嘗試推廣普及到其他慢性病的治療依從性管理中，比如糖尿病、冠心病、器官移植等［47-48］。

作者貢獻：楊榮進行文章的構思與設計、文獻/資料收集、可行性分析，撰寫論文，負責論文的修訂；廖曉陽、李志超負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。