綜合醫院全科醫學科的定位與發展策略

周亞夫，方力爭，于德華，馬力，王留義，馮玫

黨的十九大報告明確要求，要加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設。2018-01-24，《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）發布，要求認定為住院醫師規范化培訓基地的綜合醫院（含中醫、中西醫結合、民族醫醫院）要加強全科專業基地建設，增加全科醫療診療科目，獨立設置全科醫學科，以人才培養為目的，開展全科臨床、教學和科研工作，與基層醫療衛生機構聯合培養全科醫生。2018-08-27，國家衛生健康委員會辦公廳印發《住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》（國衛辦科教發〔2018〕21號，《指導標準》），要求認定為住院醫師規范化培訓基地的綜合醫院必須承擔全科醫生培養工作任務，最遲在2019年12月底前獨立設置全科醫學科，人員配備符合標準要求。綜合醫院全科醫學科的戰略定位和發展重要性日漸凸顯。

綜合醫院全科醫學科的建設是一個沒有現成經驗可循的難點問題，不同的研究者對此有著不同的見解［1-2］。綜合醫院如何建設全科醫學科？確立什么方向和目標？弄清這些問題，不僅有利于加快綜合醫院全科醫學科的建設和發展，同時也有利于綜合醫院與基層醫療衛生機構的功能互補、結構優化、上下聯動、相互促進，共同為建立符合中國國情、具有中國特色的全科醫學體系打好基礎。本文重點以三級綜合醫院全科醫學科的發展問題為導向，結合我國綜合醫院全科醫學科發展現狀，深入分析其功能定位與發展策略，希望可以為我國各地區綜合醫院全科醫學科的建設與發展、發揮其“強全科、促發展”的專業地位和作用提供參考。

1 綜合醫院建立全科醫學科的目的

在綜合醫院獨立設置屬于一級臨床科室的全科醫學科，是加強全科醫學學科建設和推動全科醫學快速持續發展的當務之急。在綜合醫院建立全科醫學科的目的，概括來說主要有4個方面：（1）全科醫學人才隊伍建設的需要。由于當前全科醫生的培養還是以?？茙熧Y培養為主導，學生接受的是非系統的、零散的知識，不利于全科醫生的成長。在綜合醫院建立全科醫學科后，住院醫師有了“娘家”，科室統籌教學管理、課程設計、考核評估等。科室內的全科醫生和社區衛生服務機構有著密切的聯系，全科醫生的培養有望脫離?？屏晳T的束縛，有利于培養出真正的全科醫生。（2）引領全科醫學學科發展的需要。全科醫學學科建設是構建適應我國國情的全科醫學體系的重要基礎。一個學科的發展，離不開一支高水平、專業化的人才隊伍。盡管我國目前已經擁有36.5萬名全科醫生［3］，但絕大多數在基層，綜合性醫院的全科醫生大多是加注全科專業的專科醫生，并不從事全科專業，對全科醫學的理論、實踐、政策調整和國外進展的研究專業性和專注度明顯不足［4］。所以，綜合醫院建立全科醫學科，以從事全科醫療為基礎，培養全科人才、研究全科方向，是促進全科醫學發展的重要舉措。（3）帶動社區全科醫學的學科發展。綜合醫院全科醫學科肩負著帶動社區全科醫學發展的任務，綜合醫院全科醫生下沉社區參加全科醫療工作，對于逐步提高社區全科醫療服務的能力，規范社區全科醫療的模式具有重要的作用。在社區全科醫學自身發展存在困難的情況下，由綜合醫院全科醫學科促進和帶動其發展不失為一個快捷、有效的辦法。（4）加強區域醫療合作的需要。綜合性醫院全科醫療作為基層社區與專科醫療的橋梁，聯系、指導、管理社區衛生服務機構的紐帶，建立通暢、無縫隙的雙向轉診，可使患者就醫合理有序，醫療資源得到充分利用，也使得醫療成本大幅降低［5］。

總之，在綜合性醫院建立全科醫學科是非常必要和迫切的。只有學科建設水平提高了，才能培養出大批合格的全科醫生，才能實現分級診療的理想就醫秩序，才能完成醫療衛生體制改革的總目標。

2 綜合醫院全科醫學科的定位與發展

綜合醫院全科醫學科要發揮好“強基層，促發展”的專業地位和作用，首先需要清晰全科醫學科的功能定位和發展方向。《指導標準》對設置全科醫學科的目的和設置原則要求做出了明確規定，此處主要針對三級綜合醫院全科醫學科應當圍繞的六項功能定位和發展內涵進行闡述。

2.1 應當成為全科醫學學科建設的基地 學科建設水平是決定全科醫學醫教研質量的根本。全科醫學涉及臨床醫學、預防醫學、康復醫學和人文社會科學等多個學科，三級綜合醫院多為高等醫學院校的附屬醫院和教學醫院，具備多學科和醫教研的整體優勢，無論從哪個角度講，學科建設理應成為醫學院校和三級綜合醫院的重要職能。

從發展的角度來看，全科醫學作為新興學科，起步遲、發展快、要求高。在規劃學科發展時要考慮若干問題：（1）綜合醫院的全科醫學科如何為人民群眾提供全方位、全周期的服務，并在其中發揮引領性作用？（2）全科醫學作為新興學科，如何開展高水平的科學研究？（3）如何順應醫學發展規律和經濟社會文化，以及人民群眾健康需求的變革？這也成為三級綜合醫院全科醫學科功能和發展的首要使命。

2.2 應當成為全科醫學師資和高級人才培養的搖籃目前，部分綜合醫院對全科醫學科的重視不足。一個科室和部門要有地位，首先必須有作為，要有作為，首先必須有人才。因此，應該在建立獨立設置的全科醫學科和教研室的基礎上，努力建設高素質的師資和醫生隊伍，使之具有培養全科學科帶頭人、師資、研究生等臨床、教學和科研的能力，從而使全科醫學科真正成為全科醫學師資和高級人才培養的搖籃，這樣才能彰顯全科醫學科的基礎性地位和作用。

從發展的角度來看，要成為全科醫學師資和高級人才培養的搖籃，需要做好以下工作：（1）突破傳統，創新性地建好全科門診、病房及基層實踐基地；（2）遵循醫學教育規律和全科醫生的成長規律，提升針對不同培訓對象制定規范化、個體化培訓計劃的能力，完善教育管理和質量保證體系；（3）抓緊培養一批愛全科、懂全科、會教學的高級師資；（4）加快形成具有開展教育教學改革、引領基層服務模式創新、指導基層基地開展醫教研工作和適宜技術的能力。

2.3 應當成為優化醫院功能、完善醫院學科結構和醫務人員知識結構的新引擎 面對經濟社會發展、群眾需求變化、醫改政策調整、科學技術進步的新形勢，綜合醫院的傳統功能和結構必須調整優化，在調整和優化中實行轉型升級，這是綜合醫院適應形勢變革的根本出路。全科醫學的產生和發展符合經濟社會和醫學發展的規律性，因此三級綜合醫院應積極利用好全科醫學科這一新引擎，并且將其規劃好、發展好。這不僅對全科醫學科的發展十分重要，而且對于醫院的未來建設也十分重要。

從發展的角度看，全科醫學科應著力解決好“三個如何”：（1）如何建立預防-治療-康復-健教-管理一體化機制，以增強和優化科室、醫院的整體功能；（2）如何通過自身規模、結構、質量、效益的優化影響醫院的學科和?？平Y構，以提升醫院整體水平和服務社會效能；（3）如何彰顯全科醫學的人文性、可及性、連續性、綜合性、協調性，在實現新的醫學模式和服務理念、優化知識結構和提升服務能力方面起到示范和推動作用。

2.4 應當成為未分化疾病與多病共存的診療中心 全科醫學強調以患者為中心，綜合醫院的全科醫學科不僅要在常見病、多發病、慢性病的預防、治療、康復等方面發揮作用，更重要的是如何推進醫院在治療未分化疾病和多病共存等方面提供多學科綜合性的診療保障［6-7］。

從發展的角度看，綜合醫院的全科醫學科應做到以下幾點：（1）建立“以疾病治療為主”轉變為“以維護健康為主”的理念，不僅要做好未分化疾病的診斷、多病共存和慢性病患者的診療，還要注重研究預防、康復、健康教育及管理等方面的整體性策略，以及服務和照顧的專業性標準；（2）對未分化疾病和多病共存的診療直接體現綜合醫院的診療能力，這就需要把握未分化疾病和多病共存的診療規律，提升整體診療水平；（3）要注重建立協調性的診療機制，為未分化疾病和多病共存的患者提供多學科綜合性保障。

2.5 應當成為分級診療、雙向轉診的樞紐與紐帶 “分級診療真正實現之時，才是我國醫改成功之日”［8］。綜合醫院設置獨立的全科醫學科，為分級診療、雙向轉診機制的實現提供了可操作性的實體平臺，是實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”模式的有效途徑。當前綜合醫院大力發展特色專科，分科趨于精細，多病共存或?？浦赶虿磺宓幕颊叱Ｐ枰凑詹煌膊》挚凭驮\或輾轉于多個?？?，導致綜合醫院各?？圃谠\治患者過程中可能存在過度?？苹⑨t療指導片面化、綜合療效欠佳等弊端。綜合醫院成立全科醫學科在某種程度上解決了多系統疾病患者“一病需要多科看”的問題，其既可以收治早期未分化疾病和合并多系統疾病患者，并根據疾病的主次順序安排患者轉診至相關?？浦委?，起到合理分配醫療資源的作用，減少對“高、精、尖”醫療資源的不合理使用，還可以使下轉有效對接，與基層醫生交接患者的定期隨訪計劃、后續治療注意事項等，提升全面協調持續、高效的服務能力，從而實現基層醫院與綜合醫院一體化的雙向轉診模式。

從發展的角度看，三級綜合醫院的全科醫學科應當努力成為分級診療和雙向轉診的樞紐與紐帶。（1）應當增強聯系社會和扶持基層醫療衛生機構的能動性，成為助力基層醫療衛生機構專業水平提升的重要載體和紐帶，以理念引領基層、技術輻射基層、教學示范基層、管理帶動基層、服務助推基層；（2）真正體現分級診療的層次性，找準業務和工作定位，充分發揮引領和支撐作用，正確處理與基層醫療衛生機構的業務邊界；（3）發揮作用的樞紐性，與醫院內部各科室建立通暢的會診和分診機制，與基層醫療衛生機構建立高效的雙向轉診機制，既真正體現雙向轉診的樞紐和平臺作用，也為醫院調整患者結構、擴大業務范圍、提升服務質量發揮基礎性作用。

2.6 應當成為醫院文化與品牌建設的重要窗口 全科醫學是醫學領域中與人文社會科學結合最緊密的學科。全科醫生有品，全科醫療才能有質，全科醫療有質，分級診療和簽約服務才能實現。從發展的角度看，綜合醫院的全科醫學科要努力推廣全科醫學獨特的學科基礎、思維方法、診療理念，為充實服務內容、優化服務方式、擴大服務范圍奠定文化含義和社會價值，成為醫院文化與品牌建設的積極推動者和示范性窗口。

3 綜合醫院全科醫學科的發展策略

3.1 立足臨床 全科醫學科建設的出發點是服務于分級診療制度建設、醫療衛生體制改革和健康中國建設，通過建立健全由全科醫學科牽頭、相關臨床科室和基層實踐基地協同的全科專業住院醫師規范化培訓體系，全面提升全科醫學的醫療、教學、科研水平，落腳點是培養高質量的全科醫生。因此，立足臨床是全科醫學科的重點。全科醫學科要建立體現社區衛生服務特點和滿足教學需要的全科醫學臨床實踐基地，包括全科門診和病房。要以解決未分化疾病，多病共存，心身疾病，需要連續性、綜合性服務的慢性病，有家庭功能障礙，早期康復患者和健康管理人群，新發和突發傳染性疾病防控等臨床問題為主要內容，運用生物-心理-社會醫學模式，強化診療的可及性、綜合性、連續性、協調性，為患者、家庭、社區提供預防、治療、康復、保健、健康教育、心理咨詢等一體化的臨床服務，充分發揮全科醫學和全科醫生的獨特優勢。

3.2 強化教學 綜合性醫院全科醫學科建設的核心目標是人才培養，要建立面向高校全體醫學生、規范化培訓醫師、社區全科醫生和社區衛生管理人員等不同對象、涵蓋多層次培訓內容的全科醫學人才培養體系；以全科醫學科門診及病房為依托，建立高校（全科醫學系）-醫院（全科醫學科）-社區衛生服務中心（基層實踐基地）的三層次教學體系，建立以臨床技能與疾病管理、以預防為導向的健康管理、康復醫學及人文醫學為主要內容的全科醫學知識與技能模塊；通過臨床實際病例診療的規范化帶教，使學員能夠深入體會全科醫學診療特點，培養學員全科思維與素質，從而補充目前?？婆囵B模式的不足，為全科醫學教學的開展提供可實現的路徑和平臺。

3.3 聯動社區 全科醫學是面向個人、家庭和社區的醫療服務體系，其學科建設也必須緊緊圍繞社區、聯動社區。（1）把全科醫學科作為全面提高全科執業成員的重要教育培訓基地，應當圍繞全科醫生的執業能力和適宜技術，設計教學方案和開設教學課程，使學員能夠密切貼近社區衛生服務的需求。（2）以社區衛生服務需求和醫療衛生改革中的社區衛生管理為切入點開展研究，例如“社區全科醫生在主動健康、疾病管理中的作用”“慢病的社區管理”“全科醫生培養方式及機制優化”等。（3）全科醫學科作為紐帶，連接起區域醫療中心-社區衛生機構，在分級診療和醫聯體建設等方面發揮重要作用。（4）將全科醫學理論實踐運用到社區臨床工作中，提高社區全科醫生的臨床診療規范，培養社區全科醫生自覺運用全科醫學理論的邏輯思維能力，選派高年資骨干師資下沉到社區，針對社區病房的常見病種、臨床問題展開有針對性的教學查房，提高社區全科醫生的帶教能力，從而保障規培學員在社區輪轉的質量。

3.4 科研提升 科研是綜合性醫院進行全科醫學工作的重要支柱，也是全科團隊持續發展的關鍵點［9］。全科科研活動可為目前國內建立完善的全科體系提供理論和實踐依據，為全科醫學的教育教學改革提供新的思路，為社區慢性病管理和健康教育提供科學的理論指導。在科研內容上，要以全科醫學學科發展和社區衛生服務及管理需求為導向，圍繞理論創新、政策調整、技術提升、優化管理、加強質量、深化教育教學改革等方面，開展符合全科醫學特點的各種研究，例如區域衛生協同發展及資源管理、社區人群發病特征、社區健康管理、社區慢性病管理路徑與成效評價、社區衛生服務質量及提升、全科醫師培養及教學優化等。在科研能力培訓上，可結合培養對象在團隊中的角色和承擔的任務，制定與其相匹配的研究領域，共同開展與常見健康問題和慢性非傳染性疾病相關的轉化醫學研究和臨床研究，確保新的治療和研究成果能正確應用于適宜人群，提高服務對象對健康行為和治療手段的依從性，提高管理效果。有條件的機構可與疾病預防控制部門合作開展人群相關研究，促使從人體研究到人群健康的改進，以便有效識別人群危險因素，預防疾病發生和發展，提高人群健康水平。

綜上所述，當前我國全科醫學的教育培養體系尚不成熟，合格的全科醫生數量不足，需要經過規范化培訓的全科醫生存量和需求量較大［10］。同時，合格的全科師資數量也不足，亟須加快建設高質量的全科師資隊伍。作為住院醫師規范化培訓基地的綜合醫院是提升全科醫生數量和質量的關鍵，而綜合醫院的全科醫學科又是這關鍵中的關鍵，在 “強基層，促發展”中具有不可替代的專業地位和作用。因此，深入研究和明晰綜合醫院全科醫學科的功能定位和發展方向，建設好發展好全科醫學科，意義重大，責任重大。

作者貢獻：周亞夫、方力爭、于德華、馬力、王留義、馮玫共同進行文章的撰寫與修訂；周亞夫負責文章的構思與設計，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。