全科醫生-心理治療師聯合團隊模式探討：以軀體不適為主訴的心理障礙案例報道

湯芳，蔡飛躍，劉瑞紅，陳志遠，黃志威

心理障礙常伴有多種軀體不適癥狀，如失眠、乏力、疼痛、全身不適等［1］，國內研究數據顯示心理障礙患者軀體不適癥狀的發生率高達93.1%［2］，這導致大多數患者以軀體不適為主訴，前往綜合醫院消化科、心內科、神經內科、婦科等非精神心理科就診［3-6］，在就診過程患者大多主要關注其軀體癥狀所致的痛苦及其后果，一般并不主動訴及情緒體驗［7］。盡管綜合醫院普通門診就診患者心理障礙患病率高，但其正確識別及接受治療的比率低。進而導致其輾轉于各個專科，重復各種檢查，耽誤心理疾病的及時干預，致使病情遷延不愈，疾病負擔增加，影響就醫滿意度，醫患沖突風險上升［8-9］。因此，如何讓以軀體不適為主訴的心理障礙患者盡早得到正確識別，是值得思考與探索的重要問題。

相比于以疾病照顧為導向的專科醫生，以患者為中心、全人照顧為導向的全科醫生識別出以軀體不適為主訴的心理障礙患者更具有優勢［10］。心理治療是輕到中度心理疾病的一線治療選擇［7］，然而由于我國心理治療師的分布特征（主要分布于精神心理專科醫院或是綜合醫院精神心理科）、精神心理疾病的污名現象、全科與精神心理專科協作不佳等因素［11］，導致全科醫生在識別出心理障礙患者之后，難以順暢轉介到心理治療師之處［12］。因此，在全科醫生正確識別出以軀體不適為主訴的心理障礙患者之后，如何讓其獲得及時的心理治療服務則是另一個值得思考的問題。

香港大學深圳醫院作為醫改先鋒，為我國大陸首家實行“先全科后專科”醫療模式的醫院，并于2016年首次納入心理治療師，形成全科醫生與心理治療師聯合照顧團隊，共同照顧全科醫療門診中的心理障礙患者，至今已積累一些全科醫生與心理治療師共同照顧心理障礙的實踐經驗。本文對以軀體不適為主訴心理障礙全科醫生與心理治療師共同照顧案例進行報道，呈現全科醫生與心理治療師共同照顧在幫助以軀體不適為主訴心理障礙患者方面的優勢，為綜合醫院心理健康服務模型的創新提供啟發。

1 案例簡介

患者，女，40歲，主訴“頭暈、胸悶、失眠、情緒低落2個月”于2019-05-18來深圳某三級甲等醫院全科門診首次就診。患者2個月前無明顯誘因間斷性出現頭暈、心慌、胸悶、氣短等癥狀，情緒低落時、夜間入睡前癥狀明顯，深呼吸或嘆氣后有所緩解，癥狀一般持續10～30 min，后逐漸消失。發病以來患者情緒低落、食欲及興趣下降、失眠，無發熱、咳嗽，無流涕、咽痛等，體質量無明顯變化，大小便無明顯異常改變。患者先后到外院心內科、呼吸科、中醫科就診，心電圖、心肌酶、肝腎功能、心臟彩超、肺功能和肺CT等檢查未見明顯異常，給予琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每天1次口服，癥狀無明顯好轉，也沒有加重。中醫診斷“氣血虛”，給予7劑中藥，煎服后依然不規律出現心慌、胸悶等癥狀。

體格檢查：體溫37.1 ℃，呼吸18次/min，心率85次/min，血壓128/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；患者溝通順利，查體合作，面色紅潤，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干性濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽診器未聞及病理性雜音，余未發現異常。既往史：高血壓史6年，曾于2018年3月—2019年1月在我院心內科就診5次，先后給予酒石酸美托洛爾緩釋片、琥珀酸美托洛爾緩釋片，血壓得到控制。2019年2月查出子宮多發性肌瘤，最大約31mm×28 mm，未給予藥物治療。2019年2月因尿頻尿急于我院泌尿外科就診，尿常規檢查未見異常，未給予藥物治療。當日又腎內科就診，檢查無異常，未給予藥物治療。2019年3月因失眠2年于我院神經內科就診，給予酒石酸唑吡坦片5 mg（半片），必要時睡前服用。個人史：碩士學歷，畢業后一直工作至今，工作能力強，現為其單位中層管理者；已婚已育；患者11歲初潮，月經規律，5～7 d/25～27 d，量偏少，末次月經2019-05-04；無特殊家族史。初步診斷〔依據基層醫療國際分類第二版（The International Classification ofPrimary Care， ICPC-2）〕：心慌、胸悶；睡眠障礙。鑒別診斷：首先考慮器質性疾病，例如心臟、肺臟、食管（反流性食管炎）等疾病，以及心理性疾病。初步處理：（1）解釋疾病的診斷思路；（2）血常規、甲狀腺功能、肝腎功能檢查，建議注意觀察病情變化；（3）叮囑3 d后預約復診。

第1次復診：患者血生化檢驗未見明顯異常。全科醫生系統回顧患者就診經歷，查閱患者從2018-03-26至2019-05-18的本院就診記錄，發現患者在本醫院就診就多達13次，其中婦科3次、骨科2次、心內科5次、泌尿外科1次、腎內科1次、神經內科1次。追問病史，重點了解患者的心理、家庭和社會方面情況。患者6年前開始失眠，入睡困難，經常11點左右上床后1～3 h才能入睡。2個月前出現情緒低落、愉悅感明顯下降，回避社交活動，覺得生活沒有意義，偶有輕生的想法出現在腦海里，但是沒有自殺計劃和行為。患者結婚15年，夫妻關系尚可。父母與患者居住，幫忙照顧孩子。患者工作努力，深受領導器重，與同事關系相處融洽。

2 全科醫生的照顧

2.1 全科診療思路 患者以胸悶為主訴就診，導致胸悶的原因很多，簡單分為器質性疾病和非器質性疾病，結合患者的就診經歷和既往檢查結果，沒有發現器質性疾病的證據，但是不能排除非器質性疾病的表現。全科醫生接診患者時，一定要有安全評估意識：第一，患者是不是嚴重疾病？第二，最可能的診斷是什么？第三，還有其他疾病的可能嗎？排除危急重癥，心臟疾病、肺部疾病、消化道疾病（如反流性食管炎）等，都沒有找到支持證據，實驗室檢測未見異常，患者最可能來自非器質性疾病，例如功能性疾病、抑郁等心理障礙。基于全科診療思維，全科醫生結合患者的病史、心理狀態等，通過2次接診在面對面的交談中發現患者情緒異常。給予心理測試，焦慮自評量表（SAS）得分為63.75分，提示有中度焦慮癥狀；抑郁自評量表（SDS）得分為66.25分，提示有中度抑郁癥狀。埃森克人格量表（EPQ）評估結果：外向型性格，精神質在正常范圍，情緒相對穩定，問題回答真實可信度高。初步診斷為“感覺焦慮抑郁”（依據 ICPC-2）。

2.2 全科醫生的全人照顧 全人照顧理念引導全科醫生在接診時，將患者視為生物、心理、社會三方面協調統一的整體，因此不僅考慮患者的軀體情況，同時也關注患者的心理、社會情況。站在患者的視角來理解生物、心理及社會因素如何相互交織在一起，導致疾病的發生與演變，以及了解患者在就診過程中的期望。在以人為中心的全科診療中，了解到該患者因為工作壓力大、血壓時高時低、失眠，儀器檢查和血液檢測未見異常，總擔憂身體某處有嚴重疾病沒有被發現，期望醫生幫她找到病因。

通過深入交流，全科醫生綜合患者的軀體癥狀、心理癥狀及工作環境因素，明確診斷為：焦慮抑郁狀態。建議采取藥物及心理治療相結合的治療措施。將治療方案告知了患者，并獲得其同意（共同策略）：（1）解釋病因，解除顧慮。全科醫生反復從解剖、病理生理學等專業角度向患者解釋胸悶-失眠-焦慮等的機制、臨床表現、治療原則等，解除其心理上的顧慮，給予心理上的鼓勵和支持。（2）藥物治療。因為患者已經停用降壓藥物，偶爾服用酒石酸唑吡坦，建議其出現入睡困難時服用酒石酸唑吡坦；建議增加一種抗抑郁藥物—艾司西酞普蘭，第一周每天5 mg，早晨服藥。（3）心理治療。醫生：“您這個情況，根據循證醫學證據，除了藥物治療，結合心理治療，治療效果會更好一些，所以我建議您嘗試進行心理治療。”患者：“我覺得自己應該不需要心理治療，我這個是精神病嗎？聽說精神病才是需要心理治療的。”醫生：“您說的精神病應該是指那種會讓人出現胡言亂語、行為失控的精神病性障礙，您不屬于這類問題，您的情況是屬于焦慮抑郁情緒問題，焦慮抑郁情緒一般是由社會因素例如人際關系、工作、家庭等情況，心理因素例如認知、情緒、行為等模式，身體反應例如頭暈、胸悶等，三個因素交織著相互影響，發展出來的，而心理治療是幫助您詳細看到這三者在您的生活中具體是如何相互影響，一步一步發展出了焦慮抑郁問題，也會幫助您調整思維、行為等心理方面因素，進而改善家庭、人際關系狀態，最終擺脫焦慮抑郁情緒。您可以先嘗試1次心理治療，看看情況再決定是否繼續心理治療，好么？”患者：“哦，那我試試看吧，先進行1次心理治療。”全科醫生將患者轉診臨床心理治療師，與心理治療師一起照顧患者。

3 心理治療師的照顧

3.1 心理治療思路 接診患者前從全科醫生處獲得詳細病歷信息、心理測量數據及其對疾病和心理治療的認知情況，基于敘事心理治療理念［13］，形成關于心理治療的目標與計劃：（1）與患者建立一個平等、合作、尊重、信任的治療關系，這是進行心理治療、獲得良好效果的關鍵；（2）幫助患者解決問題；（3）協助患者發展出更有活力的自我認同。

3.2 心理治療過程

3.2.1 第1次心理治療 主要是圍繞患者對心理治療的半信半疑態度，以及因“沒有明顯誘因出現的頭暈、胸悶、氣短等身體不適而引發對身體健康的擔憂”進行工作。（1）尊重患者目前對心理治療的勉強與半信半疑態度，不急于去說服或者改變；（2）邀請患者詳細談論其對身體不適與心理障礙之間關系的看法，治療師：“全科醫生認為頭暈、胸悶是心理障礙引起，所以將您轉介到我這里做心理治療，您對此怎么看？您有多少相信是心理方面的原因引起的？”患者：“大概一半是相信自己身體不適可能是心理障礙引起的，一半是對此持懷疑態度，有可能是自己身體尚未查出來的疾病所引起的。”（3）進一步讓患者說出支持其身體不適可能是心理障礙引起的證據，以及支持其身體不適可能是尚未查出來身體疾病所引起的證據；（4）心理治療師的開放、尊重的態度，讓患者逐漸變得開放，患者詳細描述第一次嚴重的頭暈、胸悶、氣短過程。

聚焦于細節的回顧過程，讓患者意識到了軀體不適（頭暈、胸悶、氣短）發作之前的背景：原來這兩個月在進行備考，再加上長期的失眠，身體已經出現亞健康狀態——疲勞。在發作過程中軀體反應（頭暈、胸悶、氣短）、情緒反應（煩躁、焦慮、害怕、恐慌）、認知反應（“會不會倒下起不來”“身體會不會失去控制”“以后是不是要癱瘓在床”“生活會不會變成不能自理”）3個因素交織在一起，形成惡性循環，從輕微到嚴重，不斷加劇，直至患者筋疲力盡。

第1次心理治療之后，患者對心理治療接受度與意愿增強，共同協商制定了5～6次、每周1次的心理治療方案；患者比較清晰地意識到心理因素（情緒、想法）在其身體反應中所起的作用，減少了患者因為“未見明顯誘發因素出現各種身體不適”而產生的對身體健康的擔憂。另外患者從治療師分享的一些類似的成果案例中，獲得康復的信心和啟發。

3.2.2 第2～4次心理治療 1周之后進行了第2次心理治療，患者反饋通過第1次心理治療所獲得啟發，形成了一些康復要點，如以接納的態度面對軀體不適、每天堅持半個小時運動等，這讓軀體不適有所緩解，進而激發了患者對康復的信心與希望感，以及做出更多努力的動力。

第2～4心理會談，主要圍繞導致心理障礙的心理社會因素進行，具體是與患者回顧其生命歷程，梳理其生活信念。例如“高度自律”“不麻煩別人”“脆弱留給自己，向人講了沒用”等，這些生活信念給患者的生命帶來一些好處，例如幫助其變得工作能力強，工作順利，與同事關系融洽，但是讓患者付出了一些代價：無論在工作中還是生活中，承擔過多責任與壓力；缺乏親密的關系，難以袒露自己的脆弱，從他人獲得情感支持或實際幫助。3次心理會談之后，患者看到這些“信念”給自己生命帶來的貢獻與代價，其對自己的這些信念進行了微調，例如在“不麻煩別人”生活準則基礎上加一個“例外準則”：在一些特定的情況下，允許自己麻煩別人。這些生活信念的微調，將導致患者心理障礙的心理社會因素進行消減，無形中瓦解了困擾著患者的心理障礙。

3.2.3 第5～8次心理治療 在第4次心理治療之后，患者的頭暈、胸悶、氣短等身體不適出現的頻率減少，痛苦程度降低。第5～8次心理治療主要是在瓦解困擾患者的心理障礙基礎上，幫助患者發展出更具彈性、更豐富的自我認同，原先“責任”“講理”“平等”“變得更好”是患者所看重的，這導致了其與先生的關系以“責任”“親情”為主導，而缺少“浪漫”“溫馨”。心理會談之后，患者慢慢意識到“感性”“撒嬌”“接納每個人都是有缺點的”在自己生命中具有同等重要的價值，這讓患者與先生的關系重新回到“新婚那幾年的狀態”，再次體驗到很強的被包容感、安全感及情感被滋潤。類似的效應也發生在患者與其朋友、同事的關系中，患者說感覺自己生活變得豐富起來。第8次心理治療之后，心理治療師與患者約定“治療性”的心理會談可以告一段落了，之后患者根據自己的需要自由預約心理會談。

4 全科醫生與心理治療師之間的合作

在這個案例中，全科醫生與心理治療師密切合作，共同幫助患者克服心理障礙。全科醫生與心理治療師的密切合作體現在以下幾個方面：（1）接診患者的全科醫生與心理治療師身處同一科室，共事多年，彼此熟悉與信任，有助于成功推動患者到心理治療師接受第1次心理治療。因為全科醫生對心理治療師的信心、對心理治療及其作用機制的了解，在鼓勵患者接受心理治療時，態度會相對更堅定一些，同時能夠詳細為患者解釋心理治療在其心理障礙康復中的重要作用與機制，打消一些患者對心理治療的疑慮與抗拒，進而達到成功轉介的效果。（2）當患者接受全科醫生的建議嘗試一次心理治療后，全科醫生可直接開具心理治療處方單，患者繳費后到全科前臺護士登記，安排心理治療預約時間。全科醫生到心理治療師轉介流程流暢，無縫連接，確保轉介順利落地。（3）心理治療師可以通過共用的醫院信息管理系統，直接調閱患者的病歷信息、心理測量資料等。同處一個科室，全科醫生與心理治療師溝通較方便，在獲得患者的授權同意、保障患者隱私權的基礎上，交流渠道多，能夠就患者的情況進行及時溝通，有助于全科醫生與心理治療師雙方的照顧，共同促進療效。

5 全科醫生-心理治療師聯合團隊照顧模式探討

結合本案例及全科醫生-心理治療師聯合團隊照顧模式三年多的臨床實踐經驗，筆者發現全科醫生-心理治療師聯合團隊模式在照顧以軀體不適為主訴的心理障礙患者上，具有以下優勢。

5.1 讓以軀體不適為主訴的心理障礙獲得盡早的正確識別全科醫生-心理治療師聯合團隊模式，相較于當前的心理障礙醫療模式而言，在幫助以軀體不適為主訴的心理障礙獲得盡早的正確識別上具有優勢。在當前的心理障礙診療模式中，雖然大部分三級甲等綜合醫院設置有精神科/心理科或心身科，但是以乏力、全身不適、腹瀉、胃痛、呼吸困難等軀體不適為主訴的心理障礙患者，往往首先看的還是綜合醫院消化內科、心內科、神經內科、婦科等非精神/心理專科。例如張素輝等［6］對北京協和醫院、北京大學第一醫院和北京大學人民醫院的神經科、消化科、心內科和婦科1 828例連續就診者調查發現，有248例（13.6%）抑郁障礙患者因疲乏、睡眠問題、疼痛、虛弱感、頭暈等軀體癥狀就診于綜合醫院非精神/心理科室；但由于專科偏向于疾病導向，對心理社會因素相對忽視，導致對以軀體不適為主訴的心理障礙識別率低，研究顯示就診于神經科、消化科、心內科與婦科以軀體不適為主訴的抑郁患者，僅有19.4%被正確識別出來建議轉診或予以精神類藥物治療，80.6%的抑郁患者被按照本科疾病處理方式處理。因為沒有盡早得到識別，增加了患者的醫療負擔，延誤治療，工作、生活受到較大的干擾。鄒志禮等［14］對首次確診驚恐障礙的86例患者進行調查發現患者確診前人均醫療花費2.46萬元，人均看過6名醫生，多者達31名醫生。確診前大多在急診科、心內科、呼吸科、中醫科等門診或住院按軀體疾病常規治療，重復各種檢查。王麗萍等［15］對驚恐障礙的非精神科誤診調查發現，52.73%的驚恐障礙患者非精神科誤診時間長于1年。

近年來，綜合醫院倡導“先全科后專科”診療模式［16-17］，患者去醫院看病先看全科醫療門診。全科醫學中的“以患者為中心的全人照顧”的理念、對醫患關系與溝通技能的注重、對患者及家庭長期照顧的重視［18］讓全科醫生在接診以軀體不適為主訴的心理障礙患者時，更能綜合關注到其心理、家庭、工作等心理社會因素。回顧本案例中患者2018-03-26至2019-05-18在本院的就診記錄發現其在本院就診就多達13次，其中婦科3次、骨科2次、心內科5次、泌尿外科1次、腎內科1次、神經內科1次。全科醫生首次接診患者，就考慮到心理障礙的可能性，并通過復診逐步完善病史，重點了解患者的心理、家庭和社會方面情況，輔助心理測量，逐步確診為“焦慮狀態”。

周仲華等［19］研究結果也支持全科醫生在識別以軀體不適為主訴的心理障礙具有優勢，通過對綜合醫院全科醫療門診中精神心理障礙的患病率及診療情況研究發現，心理障礙在全科醫療門診健康問題中屬第二常見，占12.5%。而這些被診斷為心理障礙的患者有相當一部分是因“軀體癥狀”（如乏力、頭暈、胸悶等）在其他專科反復就診但問題仍然沒有解決，最后才來到全科門診就診［19］。以軀體不適為主訴的心理障礙在全科醫生這環節，盡早得到正確識別，有助于患者盡早得到合適的治療，解除心理障礙帶來的痛苦與折磨，減少就診次數，減輕醫療費用負擔。

5.2 提高心理治療實際利用率 全科醫生-心理治療師聯合團隊照顧模式，有利于提高以軀體不適為主訴的心理障礙患者對心理治療的實際利用率。依據綜合醫院心理障礙診治專家共識［7］，心理治療或是與藥物治療聯用是輕到中度心理障礙干預的一線治療選擇。已有廣泛研究證據顯示，心理治療是心理障礙康復的有效手段，尤其在預防病情復發上，心理治療更具優勢［20］。但是心理治療的實際利用率并不高。在臨床實踐中，心理障礙得到正確識別之后，醫生建議患者去接受心理治療，但是聽從建議真正去尋求心理治療的比例較低。心理治療干預的缺失，可能導致心理障礙治療效果大打折扣，病情復發風險增加。位照國等［21］對8 920例深圳居民進行調查發現，深圳地區精神衛生服務利用水平較低，其中心理咨詢或治療的終生利用率在心理障礙罹患人群僅為4.44%。造成心理治療利用率低的可能原因有：人們對心理治療的知曉度低、對其作用機制與功效了解與信任度不夠、對其存在社會偏見與污名效應等［22-23］。林玉鳳等［22］對廣州市社區居民對心理咨詢/治療的認識情況調查發現，超過70%的居民認為去做心理咨詢的人就是變態，對心理咨詢價值估計普遍偏低，對其價值和功能不了解。

本案例實踐經驗顯示，全科醫生-心理治療師聯合團隊照顧模式，在推動患者及時獲得心理治療方面更具優勢。一是全科醫療理念讓全科醫生更擅于與患者建立良好的穩固關系，有助于患者接受全科醫生關于接受心理治療的建議。二是全科醫生-心理治療師聯合團隊照顧模式中全科醫生與心理治療師同屬一個團體，便于交流討論，有助于全科醫生更加了解熟悉心理治療的理念、作用機制、功效價值，對心理治療師也有很多了解，增加了全科醫生對心理治療效果的信心，在推薦患者接受心理治療過程中，會有更多的熱情與努力，全科醫生的信心也會傳遞給患者，亦能針對患者對心理治療的疑慮、誤解，提供清晰而詳細的解釋說明。三是全科醫生-心理治療師聯合團隊照顧模式能夠讓患者接受心理治療的決定即時得到實現，當患者接受全科醫生關于心理治療方案的建議，全科醫生能直接開出心理治療醫囑，并協助患者聯系助理完成心理治療預約，最終順利推動患者接受心理治療。

5.3 更好協助，促進干預效果 全科醫生-心理治療師聯合團體模式在照顧以軀體不適為主訴的心理障礙上的另一個優勢體現在：讓全科醫生與心理治療師之間有更好的協助，相互促進彼此干預效果，進而提升心理障礙的治療效果，提高患者的就醫滿意度。全科與精神心理專科更好協助診治心理障礙的重要性已在業內得到廣泛的共識，更好地協助能夠帶來更好的臨床診治療效、節省費用、更好地管理疾病、降低病恥感等［24］。但受臨床、職能、經濟等多方面因素的限制，國內全科與精神心理專科協助診治現況不佳。一項對上海全科與精神心理專科協作情況的研究顯示，大部分全科醫生表示與精神心理科醫生沒有接觸，缺乏與精神心理專科的溝通協助渠道，覺得自身缺乏相應的精神科疾病知識，多數情況讓其自行去專科看病［11］。一項對香港全科醫生的調查顯示，其在門診轉診過程中存在缺乏反饋、反饋不及時等問題［25］。全科醫生-心理治療師聯合團體照顧模式，則能突破協助不佳的現狀，為全科醫生與心理治療師有更多接觸交流、及時反饋創造條件，了解與熟悉彼此照顧理念、技術，加強信任，在接診心理障礙患者時，更知道如何去配合對方的工作，強化彼此干預效果。例如在心理治療遇到瓶頸時，全科醫生的鼓勵能夠增加患者對心理治療的堅持，反過來，心理治療師對全科醫生的判斷及用藥的認可，鼓勵患者信任全科醫生，遵從醫囑服用藥物，能夠促進藥物治療的效果。

6 小結

全科醫生-心理治療師聯合團體模式三年多的臨床實踐經驗及本案例均提示全科醫生-心理治療師聯合團體模式在照顧以軀體不適為主訴的心理障礙患者時具有優勢：能夠盡早正確識別、順利推動心理障礙患者獲得心理治療服務、更好協助促進彼此干預療效。這為未來綜合醫院心理健康服務模式創新提供參考，也為探索建立成熟全科與精神心理專科協助模式打下一些基礎。本研究的局限在于，本研究是基于全科醫生及心理治療師視角的案例分析，未來的研究可增加患者視角的研究數據，以及擴大樣本量進行量化研究，來驗證全科醫生-心理治療師聯合團體模式在照顧心理障礙的適切性。

作者貢獻：湯芳在案例中提供心理治療實踐，進行文獻/資料整理、文章構思與設計、論文的撰寫與修改；蔡飛躍在案例中提供全科診療實踐，在文章撰寫環節負責案例簡介、全科醫生照顧部分內容的撰寫；劉瑞紅、陳志遠、黃志威為全科醫生-心理治療師聯合照顧團隊模式創建做了貢獻；湯芳、蔡飛躍負責文章的構思與設計、文獻/資料收集、論文撰寫；湯芳、蔡飛躍、劉瑞紅負責論文的修訂；陳志遠負責英文的修訂；黃志威負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。