2型糖尿病患者血糖管理中的醫學營養策略

李海霞，李向培，趙宵帝，王玲

糖尿病是由于人體完全不能分泌或不能分泌足夠的胰島素或無法有效使用胰島素而導致血液中的葡萄糖水平升高時發生的一種慢性病［1］。糖尿病主要有4種類型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病及妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病最常見，約占所有糖尿病的90%［2］。隨著城市化的加快、不健康飲食的增加，以及久坐的生活方式導致了較高肥胖率和糖尿病發病率。目前，全球約11個成年人中有1個患有糖尿病，而且患者人群主要集中在發展中地區，2017年國際糖尿病聯盟（IDF）發布的第八版全球糖尿病概覽顯示，我國糖尿病患者人數以1.144億位居全球第一［3］。

一項跨越四大洲針對糖尿病患者的調研發現，糖尿病患者自身對于疾病管理非常欠缺［4］，且研究發現2型糖尿病容易引發腸癌、乳腺癌、肺癌等癌癥［5］，還易引發精神疾病和心理問題，與肝病發生率有強相關性［6-7］，因此糖尿病的管理與治療對于社會健康非常重要。目前2型糖尿病患者血糖控制主要還是通過藥物手段進行干預，但是醫學營養治療在其中也發揮重要作用。有研究表明適當的醫學營養治療可以降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平0.5%～2%，降低1型糖尿病患者HbA1c水平0.3%～1%［8］，但是其中各營養素建議對血糖控制存在矛盾的地方，本綜述主要討論和總結目前2型糖尿病患者血糖管理中醫學營養治療的策略，并對這些策略機制及研究中矛盾的地方進行分析和討論，為2型糖尿病營養治療的進一步研究提供方向。

1 碳水化合物攝入量、種類的選擇

飲食中的碳水化合物是影響人體健康的主要營養素。含碳水化合物的食物中含有各種比例的糖、淀粉和纖維，對血糖反應具有廣泛的影響［9］。限制碳水化合物攝入量是改善患者尤其是2型糖尿病患者餐后血糖水平的第一步。雖然目前尚未確定理想的碳水化合物攝入量，但是研究表明，降低碳水化合物的攝入量可以降低血糖及胰島素水平［10］。與傳統的高碳水化合物膳食計劃相比，2型糖尿病患者通過適度限制總碳水化合物攝入量可以降低血糖負荷（GL）［11］。研究發現降低碳水化合物的GL可以使HbA1c水平降低20.2%～20.5%［10］。就血糖控制而言，治療2型糖尿病的目的是將HbA1c降至目標水平，并降低血糖的可變性，以避免低血糖和餐后血糖的廣泛波動。

為了進一步優化血糖控制，協調碳水化合物的種類，控制其GL和血糖指數（GI）是第二步。大量研究表明，低GI飲食可改善2型糖尿病患者的餐后血糖水平［12］，因為低GI的食物容易產生飽腹感，同時引起較低的胰島素水平，而且低GI飲食也符合中華醫學會糖尿病學分會及中國醫師協會營養醫師專業委員會對于糖尿病營養管理的建議［13］。在一項納入41例2型糖尿病患者（平均HbA1c水平為7.1%）的研究中，發現低GI飲食（GI：37，GL：13）可使餐后血糖明顯降低39%，胰島素反應降低26%［14］。大米是我國主要碳水化合物來源，但是由于不同品種含的直鏈淀粉和支鏈淀粉比例不同，因此GI值不同，孟加拉大米直鏈淀粉含量約為27%，GI值為37，印度香米直鏈淀粉含量20%～25%，GI值為50～58；東北大米的GI值則高達83［15］。

截至目前，膳食纖維具有獨特的降低餐后血糖水平的證據最確切。富含纖維的飲食，特別是谷物纖維，可以降低餐后血糖水平，降低糖尿病風險。研究發現攝入全谷物纖維每日增加2 g，糖尿病風險降低6%［16］。一項包含9項交叉研究的Meta分析顯示，燕麥片、β-葡聚糖可以明顯降低餐后血糖和胰島素反應［17］。我國一項針對超重2型糖尿病患者餐后血糖改善的臨床研究，對比低脂肪飲食和高膳食纖維飲食對餐后血糖的改善情況，研究發現每天食用100 g全麥燕麥的受試群體可以降低餐后血糖水平［18］。研究發現，全麥食品加工程度也會對餐后血糖有影響，餐后血糖曲線下增加的面積（iAUC）與全麥晶粒尺寸呈反比［19］。FRANZ等［20］和VEGA-LOPEZ等［21］全面分析GI、GL與糖尿病風險及糖尿病患者血糖控制的相關性的Meta分析結果發現對HbA1c水平沒有明顯影響，對空腹血糖的影響則各不相同，而膳食質量等其他指標，如膳食纖維或全谷物，更有可能預測血糖控制結果。因此鼓勵糖尿病患者和有糖尿病風險人群飲食中至少攝入建議的膳食纖維幫助適度降低HbA1c，比如蔬菜、豆類（豌豆和小扁豆）、水果和未加工的谷物［9］。

這些發現有助于醫療保健專業人員通過調節飲食中碳水化合物的含量和類型，在糖尿病患者中實現最佳的餐后血糖控制。但是其中也存在矛盾的地方，導致GI和GL在臨床應用中存在不確定性，也為日后研究指明方向，即日后需要進一步探索GI/GL對血糖確切的影響，確定最佳碳水化合物的攝入量，同時結合糖尿病病理和生理特點，探索是否可以通過干擾代謝物來達到血糖控制目標。

2 膳食蛋白質

目前，蛋白質的攝入量對無腎臟疾病的糖尿病患者或糖尿病前期人群影響的研究較少。研究表明，蛋白質攝入的量及時間對餐后血糖的波動有影響。一項包含12例2型糖尿病患者（平均HbA1c為7.1%）的研究中，早餐高蛋白飲食（35%蛋白質，45%碳水化合物）升高了17%的餐后血糖水平和葡萄糖依賴性促胰島素肽（GIP）的曲線下面積（AUC），與此同時，患者接受高碳水化合物飲食治療時（15%蛋白質和65%碳水化合物），兩個參數均升高23%［22］，該研究表明在2型糖尿病患者中，與高碳水化合物早餐相比，食用高蛋白早餐會減弱餐后葡萄糖反應。另一項為期12周對比30%和15%的蛋白質攝入量對糖尿病患者體質量、空腹血糖、胰島素需要量等指標影響的研究發現，30%蛋白質攝入量的患者各指標改善更為明顯［23］。但是有一些對比研究發現不同的蛋白質攝入量對糖尿病沒有實質的影響。2013年一項Meta分析顯示，研究周期4～24周，蛋白質攝入量25%～32%的高攝入組比15%～20%的低攝入組體質量下降更多（2 kg），HbA1c水平降低更明顯（0.5%），但是兩組之間無統計學差異［24］。

蛋白質類型對糖尿病患者餐后血糖影響的研究很少，尤其是針對乳清蛋白的研究。一項納入56例2型糖尿病患者為期12周的臨床試驗證明，乳清蛋白的高能量早餐飲食與蛋白質來源于雞蛋、金槍魚和大豆的飲食相比，更明顯地降低餐后葡萄糖AUC（19%比12%）［25］。關于乳清蛋白攝入時間，研究表明碳水化合物餐前食用可以減慢胃排空速率、降低餐后4 h內血糖［26］。這一發現在其他研究中也得到證實，其中一項納入15例受試者的研究顯示，在碳水化合物餐前食用乳清蛋白，餐后180 min內血糖水平下降28%，可能是因為在碳水化合物早餐前攝入乳清蛋白，可增加2型糖尿病患者的早期和晚期胰島素分泌，提高胰高血糖素樣肽1（GLP-1）反應，從而降低餐后血糖［27］。另一項研究也表明，糖尿病患者在食用碳水化合物食品之前先食用蔬菜和蛋白質，平均血糖水平在餐后30、60、120 min分別降低了28.6%、36.7%和16.8%［28］。

綜上所述，蛋白質攝入量對糖尿病患者血糖控制有一定的影響，且在為糖尿病患者進行營養治療指導時，蛋白質的攝入種類和攝入時間順序應納入考慮范圍，以達到最佳血糖控制目標，而且其通過改變蛋白質攝入時間順序，從而改變胰島素敏感性發揮作用的機制值得進一步探討。

3 膳食脂肪

有糖尿病風險或糖尿病患者應遵循個體化的能量平衡計劃，以達到或維持理想的體質量和血糖水平并滿足人體營養需求。其中脂肪提供的飲食能量應占總卡路里攝入量的20%～30%。但是在研究糖尿病相關的代謝目標和腦血管疾病（CVD）風險時，消耗脂肪酸的類型比脂肪總攝入量更重要［29］。雖然美國膳食指南、美國糖尿病協會、美國心臟協會強烈支持減少油脂工業加氫的反式脂肪，但膳食飽和脂肪酸增加心血管疾病風險目前仍是一個存在爭議的問題［30］。一項薈萃分析發現膳食飽和脂肪酸與全因死亡率、CVD死亡率、缺血性卒中或2型糖尿病無關［31］。而包括2型糖尿病患者在內的多項隨機對照試驗均報告了地中海式飲食模式因富含豐富的不飽和脂肪酸可以改善血糖和血脂［32］。膳食增加植物油（如油菜、玉米）和核桃中長鏈ω-3多不飽和脂肪酸及深海魚（尤其是ω-3多不飽和脂肪酸含量豐富的魚）消耗對2型糖尿病相關CVD死亡有保護作用，但是ω-3多不飽和脂肪酸補充劑對心血管無保護作用［33］。

除此之外，雖然美國糖尿病協會、英國國家卓越醫療服務研究院等推薦攝入富含多不飽和脂肪酸的飲食可以達到預防和治療糖尿病的目的，但是目前多不飽和脂肪酸對2型糖尿病的預防作用也是一個有爭議的話題。研究提示富含多不飽和脂肪酸飲食可明顯增加空腹血糖或對HbA1c無明顯影響。然而發表在BMJ雜志的一項包含83項隨機對照試驗、涉及12萬受試者的Meta分析，全面分析總多不飽和脂肪酸及不同類型多不飽和脂肪酸對糖尿病患者血糖控制的影響，發現ω-3、ω-6或總多不飽和脂肪酸對2型糖尿病的預防和治療影響很小或沒有影響［34］。

上述研究結果存在諸多不一致，可能是研究中脂肪類的食物來源不同所導致。盡管如此，結合指南、共識和臨床實踐［9，13，35］，在預防糖尿病或是糖尿病患者血糖控制，對于脂肪攝入類型的推薦仍然是以減少飽和脂肪酸攝入量、攝入不飽和脂肪酸為主。

4 飲食因素及模式建議

研究表明，全麥攝入與糖尿病風險降低相關，相反，加工谷物的攝入與糖尿病風險增加有關［36］。經常食用紅肉，特別是熏肉、臘腸、熱狗及培根等加工的肉及加糖飲料會增加糖尿病風險［36］。同時食用富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的堅果對于預防糖尿病有益處［37］。水果和蔬菜的總攝入量與糖尿病風險無關，但是增加綠葉蔬菜攝入量可以降低糖尿病的風險［38］。因此各大指南和共識都推薦健康的飲食習慣通常富含水果、蔬菜、堅果、豆類、魚、植物油及低脂肪乳制品，減少紅肉、加工肉、精制谷物、鹽及食物添加劑（色素、添加糖等）的食用［13，35，39］，因為這種模式通常富含纖維、維生素、多不飽和脂肪酸、抗氧化劑及礦物質，且GI/GL、鈉、脂肪含量低，可以降低糖尿病風險［40］。一項Meta分析（包含20個隨機對照試驗）研究不同飲食模式（低碳水化合物、低GI、高纖維、高蛋白、素食/純素食和地中海飲食模式）對2型糖尿病患者血糖控制、血脂和體質量的影響，發現低碳水化合物、低GI、高蛋白和地中海飲食模式在糖尿病管理中最有效，其中地中海飲食模式可以實現血糖控制［41］。在另外一項Meta分析中也觀察到了類似結果，地中海飲食模式可以將HbA1c水平降低0.30%～0.47%［42］。地中海飲食特點為大量新鮮蔬菜（生食）、水果（生食）、 堅果、橄欖油和紅葡萄酒等，是歐洲地中海北岸國家常見的傳統飲食方式［43］。營養豐富的地中海飲食組合，可以提高胰島素敏感性，且富含抗氧化劑，因此可以降低氧化和炎性反應，從而降低糖尿病及其相關心血管疾病的發生率［44］。

總體而言，飲食因素與糖尿病之間的相關性已被廣泛研究，但是很少被各協會評為高質量證據，但其在2型糖尿病預防中起到非常重要的作用，因此，未來應該對飲食因素進行更進一步研究及更詳細的評估。

5 按時用餐及餐后運動

葡萄糖大部分代謝途徑都是由生物鐘控制的，而生物鐘與進餐時間是同步的。糖尿病患者合理控制進餐時間很重要，如果不按時用餐很容易發生血糖的高低波動，而血糖的波動幅度大會增加糖尿病腎病、動脈粥樣硬化、糖尿病足等并發癥的危險性。如未吃早餐會導致脂肪生成增加、HbA1c水平升高和血糖控制不良，也會增加肥胖、胰島素抵抗及2型糖尿病風險［45］。研究發現未吃早餐的2型糖尿病患者血漿葡萄糖和胰高血糖素的AUC分別提高了37%和15%，而胰島素和GLP-1的AUC分別降低了17%和19%［46］。除此之外，營養和運動的協同作用可以在糖尿病預防和血糖控制中發揮重要作用，與未干預組相比，強化飲食和運動干預治療的個體糖尿病發生率分別降低58%和39%［47］。且有研究表明餐后運動可以有效降低2型糖尿病患者HbA1c水平及餐后血糖，尤其是餐中含有大量碳水化合物的患者［48］。同時，餐后運動可以降低肥胖風險，一項隨機臨床試驗表明體質量減輕與HbA1c之間具有相關性，可以通過體質量減輕降低HbA1c和空腹血糖［49］。總體而言，這些研究提示臨床指導中嚴格控制用餐時間及促進餐后運動對于2型糖尿病患者血糖控制大有益處。

總之，2型糖尿病患者血糖升高會增加心血管疾病、腎病、癌癥等疾病的風險，對健康造成威脅。在臨床治療中，可以利用胰島素及其類似物、磺酰脲類促泌劑、二甲雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑等藥物進行血糖控制。除此之外，還可以采取以下6種營養措施協同控制患者血糖：選擇適量和合適的碳水化合物、食用特定的蛋白質、增加不飽和脂肪酸攝入、采用地中海飲食模式、按時用餐及加強餐后運動。當然，截至目前，針對糖尿病血糖控制的營養治療策略還存在許多不足及矛盾值得進一步探索。未來可以長期監測和評估患者的血糖水平變化，尋求更理想的血糖控制方案。

作者貢獻：李海霞進行文章的構思并撰寫文章；李向培、趙宵帝負責文獻的檢索和整理；王玲進行具體指導并提出修改建議，負責文章質量控制。

本文無利益沖突。