老年衰弱共病患者：緊密醫聯體模式下全科醫學面臨的挑戰與應對策略

徐海紅，王永利，閆巍

本文要點：

本文聚焦老年衰弱共病患者的現狀及面臨的問題，提出在緊密醫聯體模式下由全科醫生主導組建多學科團隊并實行全人管理，并指出具體應對策略，以期達到逆轉衰弱或延緩衰弱進展、改善生活質量、減輕醫療負擔的目的。

共病是指患者同時患有兩種或兩種以上慢性病或復發性疾病［1］。隨著全球人口老齡化進程日益加劇，老年人共病現象已成為全球普遍性問題之一，同時“白發浪潮”在我國已勢不可擋，但我國人口處于“未富先老”的狀態，而努力為老年人提供高效的全生命周期的醫療管理及醫療照護并減少醫療花費、實現健康老齡化是建設和諧老齡化社會的核心問題之一。

衰弱是一種復雜的臨床綜合征，指各種因素引起的與年齡相關的生理儲備降低和多系統功能下降［2］。老年共病患者常出現衰弱并不斷加重，不僅會使機體應對內外應激和保持內環境穩定的能力下降，而且會使機體對應激事件易感性增加，進而導致慢性病管理的復雜性和處理難度增加。老年衰弱共病患者多存在認知障礙和精神-心理問題，跌倒、失能等發生風險明顯升高。老年人共病與衰弱相互影響，若得不到及時干預會形成惡性循環，加之多重用藥、醫源性損傷等，老年衰弱共病患者不良預后發生風險會明顯升高，隨之而來的照護負擔、經濟負擔、社會負擔也會日益加重。

目前，國內尚無規范的能夠針對老年人共病與整體功能狀態而提供一站式服務和連續性醫療服務的老年病專科醫院。有學者提出全科與老年科、專科知識無縫隙對接以針對老年人進行健康管理［3］，大力發展全科醫學以應對老年共病患者對醫療系統帶來的挑戰［4］。全科醫生作為社區居民健康“守門人”，如何應對老年衰弱共病患者帶來的公共衛生問題和艱巨挑戰是當前亟須解決的。筆者結合我國老年衰弱共病患者現狀和多年臨床實踐，分析、總結了老年衰弱共病患者現狀和面臨的問題，提出了緊密醫聯體模式下全科醫學面臨的挑戰與應對策略。

1 老年衰弱共病患者現狀

隨著年齡增長，老年人患多種慢性病的風險升高，而老年共病患者各臟器功能逐漸減退、儲備能力逐漸下降、與年齡相關的修復能力逐漸減弱甚至喪失。PAREKH等［5］研究表明，超過半數的老年人患有3種或更多種慢性病，且共病與衰弱互為因果、相互促進，是失能和死亡的危險因素；筆者所在課題組前期研究結果顯示，北京市某三級醫院綜合科老年住院患者共病患病率高達 99.7%［6］。

近年來，國內關于老年衰弱共病的研究報道較多，如周白瑜等［7］研究結果顯示，老年人衰弱指數（frailty index，FI）隨年齡增長而增大；WU等［8］進行的一項縱向研究結果顯示，60歲以上社區老年人衰弱患病率為7.0%；周莉華等［9］進行的一項橫斷面研究結果顯示，老年（≥60歲）共病住院患者衰弱前期檢出率為60.0%（264/440），衰弱患病率為34.1%（150/440），且衰弱患病率與年齡和Charlson共病指數（Charlson comorbidity index，CCI）評分呈正相關，抑郁和功能依賴與衰弱狀態密切相關；郭朝喚等［10］研究表明，共病數量、超重、慢性炎性因子水平可能是老年人（≥65歲）發生衰弱的獨立危險因素；衛尹等［11］進行的一項橫斷面研究結果顯示，同時存在關節炎、腦卒中、慢性肺疾病的老年（≥65歲）住院患者衰弱發生率是上述單一疾病患者的2.7～6.9倍；葉麗欽等［12］針對連云港市6家綜合醫院進行的橫斷面研究結果顯示，老年（≥60歲）維持性血液透析患者衰弱患病率為68.8%，而朋友支持、透析齡、CCI評分、日常生活活動能力評分是衰弱的主要影響因素。

2 老年衰弱共病患者面臨的問題

老年衰弱共病患者面臨的問題主要集中在認知障礙、精神-心理問題、多重用藥、營養狀況惡化4個方面。

2.1 認知障礙 衰弱和認知障礙是老年共病患者最常見的兩種病理生理變化，且隨著衰弱進展，老年共病患者因自覺不能進行體力活動而導致社交活動減少甚至出現社會隔離，并逐漸出現認知障礙。輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是癡呆的早期階段，患者雖有認知功能下降，但不會損害日常生活活動能力且臨床癥狀隱匿。研究表明，認知衰弱是衰弱的一個亞型［13］，在機體老化過程中認知衰弱與認知障礙相互作用并導致軀體功能、認知功能及患者生活質量下降，最終形成惡性循環［14］。

2.2 精神-心理問題 研究表明，抑郁既是衰弱的危險因素，也是衰弱的不良后果之一［15］，其原因在于二者具有相同的臨床癥狀及病理生理機制［16］。墨西哥一項研究表明，衰弱、衰弱前期社區老年人抑郁發生風險與無衰弱者相比明顯升高［17］。劉碩等［18］研究表明，老年科病房≥65歲的老年患者衰弱和抑郁檢出率均較高，且衰弱與抑郁檢出率呈正相關。

2.3 多重用藥 由于患有多種慢性病或老年綜合征（如便秘、尿失禁、衰弱、認知障礙等），老年人常存在多重用藥。法國一項研究結果顯示，80歲以上老年人平均用藥種數為10種［19］；國內研究結果顯示，老年人多重用藥比例超過60%［20］，甚至會超過80%［21］。老年人多重用藥不僅會導致藥物不良反應增多、肝腎負擔及跌倒發生風險增加，還會導致食欲不振等，進而影響老年人進食、引發營養不良等，最終造成本已脆弱的機體功能失衡。

2.4 營養狀況惡化 老年共病患者由于存在多種疾病或老年綜合征、多重用藥等，進食及消化能力減弱，易出現營養不良。營養不良不僅可影響機體免疫功能、藥物療效、疾病或術后恢復效果，還可導致多系統功能減退，易引發感染或造成感染不容易控制。此外，營養不良導致的不良結局如肌少癥、認知障礙、跌倒等還會引起老年共病患者發生衰弱或促進衰弱的進展。營養不良與衰弱相互作用、相互影響并形成惡性循環，最終造成機體營養狀況進一步惡化。王灣灣等［22］研究表明，營養不良與老年住院患者衰弱的發生密切相關。

3 科學應對老年衰弱共病患者面臨的問題

3.1 依托緊密醫聯體開展連續性健康管理 社區衛生服務中心注重各種慢性病和不良健康狀態的預防、篩查和隨訪，三級醫院注重慢性病急性發作或其并發癥的全面評估及診療方案制定，社區衛生服務中心與三級醫院建立緊密醫聯體并在此基礎上實行雙向轉診有利于實現對轄區衰弱共病患者全生命周期的連續性健康管理。首都醫科大學附屬復興醫院與北京市西城區月壇社區衛生服務中心形成的緊密醫聯體通過信息化、雙向轉診而優化了患者轉診流程，不僅實現了三級醫院與社區衛生服務中心醫療資源共享［23］，也實現了對老年共病患者的連續性健康管理并有效提高了其生活質量［24］。因此，呼吁社區衛生服務中心與三級醫院建立緊密醫聯體，并依托緊密醫聯體實現對老年衰弱共病患者的長期、連續性醫療照護和健康管理。

3.2 重視老年患者面臨的主要問題

3.2.1 盡早識別認知障礙并進行綜合管理 衰弱與認知障礙在老化過程中互相作用、相互影響，但對于老年衰弱共病患者，部分臨床醫生在診療過程中更關注共病，易忽略衰弱、認知障礙等問題。研究表明，MCI具有可逆性，早期干預有利于防止相關不良結局的發生及進展為癡呆，改善患者生活質量［25-26］。全科醫生對社區老年衰弱共病患者疾病狀況、身體狀況、認知功能等較為熟知，更容易在健康管理過程中發現認知方面的問題，能通過篩查而早期發現MCI并進行動態評估，有利于后續的干預和隨訪。王偉等［27］研究認為，加強基層醫務工作者對癡呆的識別與診治是中國癡呆防控的關鍵，并建議加強全民關于癡呆的科普宣教，加強對基層全科醫生進行癡呆篩查、識別的培訓，科學應用癡呆評估量表，最終實現對癡呆患者的連續性綜合管理。

3.2.2 關注精神-心理問題 老年衰弱共病患者常存在精神-心理問題，全科醫生在對其進行長期健康管理過程中應加以重視并加強科普宣教和健康指導，鼓勵患者積極參與共病自我管理及社交，進而樹立信心、完成積極角色的轉變、正確面對自身問題。尚曉峰等［28］研究表明，衰弱與老年腦卒中患者卒中后抑郁的發生密切相關。因此，對于存在精神-心理問題的老年衰弱共病患者，建議常規篩查衰弱、抑郁并評估其嚴重程度，以更全面地掌握患者疾病狀況，并通過全人綜合管理而更精準地干預軀體和心理問題，進而延緩衰弱進展，減少抑郁的發生，減輕抑郁癥狀，最終達到改善患者預后的目的。

3.2.3 合理用藥 目前，老年患者多重用藥問題已引起廣泛關注。對于老年衰弱共病患者，全科醫生應加強用藥管理，嚴把合理用藥關。方力爭等［29］研究認為，全科醫生面對老年共病患者多重用藥問題時，需仔細回顧患者用藥史，監測用藥有效性、安全性及依從性，進行適當的處方精簡以提升老年人處方質量，并為患者提供具有全科醫學特色的藥學服務以保障老年人合理用藥。閆巍等［30］通過總結老年患者多重用藥現狀及危害、結合多年臨床經驗提議組建由藥師參與的全科診療團隊對老年共病患者實行綜合評估，并應用Beers標準及藥物適宜性指數（medication appropriateness index，MAI）制定合理的診療方案。張丹等［31］研究表明，全科醫學團隊基于Beers標準對老年共病多重用藥患者進行藥物治療方案優化可使患者獲益。因此，全科醫生應做好社區老年衰弱共病患者的隨訪工作并及時調整用藥方案、監測用藥安全性，通過加強醫療照護、物理療法等非藥物干預措施而減少多重用藥、提高患者生活質量。

3.2.4 加強康復鍛煉和營養 隨著年齡增長，老年人骨密度和肌肉強度逐漸下降，為了達到與以前一樣的運動強度，老年人主觀上認為自己需要付出更大的努力，因此其開始避免運動并逐漸出現體力下降、肌少癥。有研究表明，衰弱患者失能發生風險明顯高于其他人群，因此，對于失能的預防和干預也是對衰弱的預防和干預，且衰弱過程是可以被減緩甚至是可逆的［25-26］。根據FRIED等［32］的表型定義和ROCKWOOD等［33］的衰弱指數模型，營養、體育鍛煉及二者結合可以延緩或逆轉各個系統或器官的退化和病變。營養不良是衰弱的危險因素之一，也是一種可改變的環境因素。合理的營養聯合適度的康復鍛煉有助于預防衰弱，促進健康老齡化，而給予維生素D、鈣劑并配合抗阻力運動等具有協同作用，有助于改善衰弱狀態［34-35］。《中國老年患者腸外腸內營養應用指南（2020）》建議對衰弱老年人進行營養和運動綜合干預［36］。全科醫生在對老年衰弱共病患者的長期健康管理過程中逐漸熟知其飲食、運動情況，有便利條件進行指導、督導并動態評估康復鍛煉及營養治療效果。因此，全科醫生應積極探索適合我國老年衰弱共病患者的康復鍛煉與營養處方，并通過多學科協作而落實到患者的日常生活和常規治療中，從而減輕患者的醫療負擔、家庭負擔及社會負擔。

3.3 由全科醫生主導組建多學科團隊并共同制定診療方案 目前，多數臨床指南針對的是特定疾病，并主要基于隨機對照試驗結果，未充分考慮共病、衰弱［37］。對于老年衰弱共病患者，其診療方案不能僅針對一個或幾個單一病種，全科醫生制定診治策略時應由以疾病為導向轉變為以患者為中心、以患者為導向［38］，需全面、綜合考慮患者多種慢性病、飲食、運動、營養、精神、心理、家庭、經濟狀況、社會關系等，對患者進行全生命周期的全人管理；同時，應考慮到共病和衰弱對疾病治療和患者預后的影響，并合理參照相關臨床指南、綜合評估患者治療風險和獲益、結合患者具體情況制定個體化精細化治療方案，進而有效提高老年衰弱共病患者整體管理水平［38］。因此，應由全科醫生主導組建多學科團隊并共同為老年衰弱共病患者制定診療方案、進行長期隨訪等。北京市朝陽區高碑店社區衛生服務中心組建了以全科醫生為主導的多學科團隊并成立了多學科門診，通過為就診患者提供全人、疾病全程管理服務而取得良好效果［39］，值得借鑒。

4 小結與展望

為了實現“健康中國”這一新戰略目標，當前迫切需要解決老年衰弱共病患者的健康管理問題。新醫改政策提倡通過上下聯動、雙向轉診而實現分級診療，創建老年衰弱共病患者預防-治療-康復-照護為一體的防治體系亦是題中之義。對于老年衰弱共病患者，全科醫生應依托緊密醫聯體開展連續性健康管理、重視患者面臨的主要問題、主導組建多學科團隊并共同制定診療方案、實行全人管理、規范用藥、關注精神-心理問題、聯合康復鍛煉和營養治療，從而力爭逆轉衰弱或延緩衰弱進展，提高患者生活質量，減輕患者醫療負擔。此外，還要充分發揮“互聯網+”的優勢，通過互聯網技術及短信、手機APP、云端數據等多維度移動醫療技術而實現對老年衰弱共病患者的高效管理和照護，進而助力實現“健康中國”的戰略目標。

作者貢獻：徐海紅負責撰寫論文；王永利負責文獻/資料整理；閆巍負責文章的構思、質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。