產婦泌乳Ⅱ期啟動延遲發生率及影響因素的系統評價

胡珊珊，劉君*，蔣盤華，孫趙娜，朱慶賢，付錦艷

對于哺乳期婦女而言，母乳喂養可以預防乳腺癌、卵巢癌和2型糖尿病，而母乳喂養的普及每年可以預防823 000例5歲以下兒童死亡和20 000例乳腺癌患者死亡；提升母乳喂養率具有長遠的健康和社會效益［1］。2016年Lancet報告［1］中低等收入國家母乳喂養率為37%，2013年我國營養與健康監測報告顯示嬰幼兒出生6個月內純母乳喂養率僅為20.7%［2］，均低于世界衛生組織提出的6個月內純母乳喂養率至少達到50%的目標［3］，亟需提升。產后泌乳Ⅱ期啟動延遲（DOLⅡ）即產后72 h以后泌乳啟動［4］，其已被證實可提高早期母乳喂養停止率和縮短母乳喂養持續時間，增加新生兒體質量過多減輕及配方奶粉補充的風險［4-5］。因而，了解DOLⅡ發生現狀、甄別DOLⅡ的影響因素、制定有效的干預措施對于提高母乳喂養率至關重要。本文就DOLⅡ的發生率及影響因素進行系統評價，為相關研究及干預提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：提供DOLⅡ發生率及影響因素的原始研究；研究類型為觀察性研究；語種為中文或英文。文獻排除標準：重復發表文獻；無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Web of Science、PubMed、EMBase、Cochrane Library、維普網、中國知網、萬方數據知識服務平臺和中國生物醫學文獻數據庫，檢索時段為建庫至2020年8月；英文檢索式：（“Lactation Ⅱ”OR“lactogenesis stage Ⅱ ”OR“stage Ⅱ lactogenesis”OR“Lactation initiation”OR“Lactogenesis Ⅱ”OR“Onset of Lactation”）AND（“factor*”OR“risk factor*”OR“protective factor*”）；中文檢索式：（泌乳Ⅱ期OR泌乳二期OR泌乳啟動OR泌乳發動）AND（因素OR相關因素OR影響因素OR危險因素OR保護因素）；通過主題詞與自由詞相結合方式，使用布爾運算符AND和OR連接；同時對納入研究及相關研究參考文獻進行梳理，提高查全率。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩名循證護理學的研究者嚴格按照文獻納入和排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，包括第一作者、發表年份、樣本量、DOLⅡ發生人數、研究對象、研究設計、研究地點、影響因素等，最后結果交叉核對；有分歧時通過討論確定。

1.4 文獻質量評價 參照澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016）對于描述性論文的質量評價標準［6］，主要包括研究設計方案、研究過程質控及研究結果分析3個方面共9條質量標準：（1）納入與排除標準是否代表目標人群；（2）樣本量的計算依據；（3）抽樣方法是否恰當；（4）是否詳細描述了研究對象及研究地點；（5）調查工具是否明確，有無應答率、合格率等數據，樣本中亞組應答率是否相近等；（6）是否采用標準可信的評價方法；（7）資料分析方法是否恰當；（8）數據分析是否正確；（9）應答率是否足夠，處理低應答率方法是否恰當等。2名研究者獨立完成質量評價后，對結果進行討論并達成共識。將文獻質量分為A、B、C級，A級：完全滿足以上9條質量標準，發生偏倚的可能性較小，可信度高，沒有嚴重影響研究結果的因素；B級：滿足6條或以上的標準為部分滿足，即發生偏倚的可能性為中度，研究結果有一些不確定因素；C級：3條或以上的標準完全不滿足即發生偏倚的可能性為高度，可信度低，存在嚴重影響研究結果的因素。本研究不納入C級文獻。

1.5 統計學方法 采用Stata 12.0軟件進行統計學分析。分析納入研究人群特征及研究方法學，若人群特征和/或研究方法學存在差異，行描述性分析；反之采用Q檢驗和I2值對異質性進行定量分析，若各研究間無統計學異質性（P≥0.1，I2＜50%）采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。使用Egger線性回歸分析確定發表偏倚。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 根據文獻納入與排除標準，共納入26篇文獻［7-32］，其中中文 11 篇［12，16-19，23-26，30-31］，英文 15 篇［7-11，13-15，20-22，27-29，32］；25 篇文獻［7-8，10-32］用于 Meta 分析，文獻篩選流程見圖1，文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征和質量評價結果Table 1 Basic characteristics and methodological quality evaluation results of the included studies

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow diagram of studies selection

2.2 結果分析

2.2.1 DOLⅡ發生情況 基于報告DOLⅡ發生率的25篇文獻［7-26，28-32］進行Meta分析，共涉及30 418名產婦。25篇文獻存在異質性（I2=98.7%，P＜0.000 1），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，DOLⅡ發生率為26%〔95%CI（21%，30%）〕，見圖2。經敏感性分析，逐一剔除納入研究進行效應量合并及選擇固定效應模型合并數據，獲得的DOLⅡ發生率值無顯著變化。Egger線性回歸分析結果顯示：t=-1.35，P=0.191，可認為無發表偏倚。

圖2 DOLⅡ發生率的森林圖Figure 2 Forest plot of the incidence of DOLⅡ

2.2.2 DOLⅡ的影響因素

2.2.2.1 Meta分析 對可以進行數據合并的10個指標進行Meta分析，結果顯示，初產、剖宮產、妊娠期糖尿病、注射胰島素、孕前超重或肥胖、焦慮、抑郁、開奶時間晚是DOLⅡ的危險因素（P＜0.05）；年齡、新生兒出生體質量＞3 600 g對DOLⅡ的影響無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 DOLⅡ影響因素的Meta分析結果Table 2 Meta-analysis results of the influencing factors of DOLⅡ

2.2.2.2 描述性分析 有研究認為緊急剖宮產［7］及夜間剖宮產［27］對泌乳的不利影響大于擇期剖宮產。有研究發現孕前消瘦［16］和產后體質指數較大［28］也是DOLⅡ的風險因素。2項研究［12，21］發現孕期體質量增加過多是危險因素，李潤等［16］研究認為孕前超重或肥胖且孕期增重過多是DOLⅡ的危險因素。HAILE等［20］研究認為孕期體重增加過多與種族存在交互作用，但TAO等［22］研究未發現其對泌乳啟動的影響。另外，第二產程＞1 h［8］、產后0～3 d無乳頭不適［13］、乳頭扁平或內翻［8］、使用鎮痛藥物［14］、麻醉方式［23］、睡眠情況［25，29］、妊娠期高血壓［25］、產后水腫［13］、產后疲乏［23］、飲酒［32］也是其影響因素。1項研究［12］調查了孕期應激生活事件對泌乳的影響，發現孕早期應激生活事件暴露是DOLⅡ的危險因素，孕中期和孕晚期應激生活事件暴露對DOLⅡ的影響無統計學意義。關于職業、居住地、教育程度、孕周等變量均有不同報道［12，17-18，28，30-32］。HUANG 等［28］研究結果顯示嬰兒出生體質量較重影響產婦的泌乳啟動，但也有研究［19，31］結果并不支持嬰兒出生體質量對DOLⅡ有影響。2項研究［13，17］認為產后24 h或24～48 h嬰兒有效吸吮＞2次是泌乳啟動的保護因素，也有研究認為嬰兒吸吮姿勢［23］、早產［31］也是其影響因素。MATIAS等［15］研究認為醫院內母乳喂養充足至關重要。姜珊等［18］認為孕期接受母乳喂養教育是泌乳啟動的保護因素。

3 討論

本研究嚴格按照系統評價的方法計算出產婦DOLⅡ的發生率為26%〔95%CI（21%，30%）〕，提示相關醫務人員應該重視DOLⅡ問題，需構建有效的預防干預措施以降低DOLⅡ發生率及減輕其對母乳喂養的負面影響。

DOLⅡ的影響因素：產婦因素可能包括初產、剖宮產、妊娠期糖尿病、母親孕前體質指數、孕期體質量增加過多、妊娠期糖尿病及使用胰島素、使用鎮痛藥物、睡眠情況、抑郁、焦慮、妊娠期高血壓、乳頭扁平或內翻、產后疲乏、飲酒、孕早期應激生活事件暴露等；嬰兒因素可能包括嬰兒出生體質量、嬰兒吸吮姿勢、早產、吸吮頻率、添加配方奶粉等；社會因素可能包括開奶時間、孕期接受母乳喂養教育、醫院內母乳喂養支持。本研究Meta分析結果顯示剖宮產和開奶時間較晚是DOLⅡ的危險因素，研究認為剖宮產產婦可能因為術后疼痛導致早開奶延遲及激素水平等導致DOLⅡ［30］。一項涵蓋51個國家的研究指出，剖宮產新生兒早開奶率明顯較低，剖宮產嬰兒中只有19%在出生后1 h內得到母乳喂養，順產嬰兒中39%得到母乳喂養；同時，分娩后獲得保健服務可以提升43%的早開奶率，提示控制剖宮產率的必要性和分娩后母乳喂養支持的重要性［33］。同時，本研究結果顯示初產是DOLⅡ的危險因素，可能是由于經產婦經歷哺乳期的泌乳素高峰、長期上調乳腺內泌乳素受體，從而增加了泌乳素的敏感性和有效性［13］，降低了DOLⅡ的風險。本研究Meta分析結果顯示孕前超重或肥胖、妊娠期糖尿病及胰島素治療是DOLⅡ的危險因素，妊娠期糖尿病阻礙泌乳Ⅱ期啟動的原因可能是由于糖代謝異常［34］，提示合理膳食和體育鍛煉等生活方式管理具有積極作用。研究顯示孕早期應激生活事件暴露、焦慮、抑郁等可能較易引發DOLⅡ，可能是應激和心理壓力等抑制了泌乳素和催產素的分泌［7］，提示應提高孕產婦社會支持以降低其應激和心理壓力，但相關研究較少，仍需進一步探索。本研究未發現產婦年齡及新生兒出生體質量對DOLⅡ的影響，有研究認為年齡較大產婦體內激素水平較低，泌乳啟動較晚［19］；經產婦年齡較大、乳腺泌乳素受體較高，從而導致泌乳啟動較早［13］。研究認為新生兒出生體質量較高，產程較長導致產婦疲乏而造成泌乳啟動延遲［8］；也有研究認為出生體質量較高新生兒母乳吸吮力較強，會促進乳汁的排出和泌乳素的釋放，利于泌乳啟動［13，31］。因而，產婦年齡及新生兒出生體質量對于泌乳的影響需進一步研究。聯合國兒童基金會和世界衛生組織2018年的一份報告稱，出生1 h內開奶和增加新生兒有效吸吮率可以促進泌乳啟動，然而，據估算全球有7 800萬（約3/5）新生兒在出生后1 h內未能得到母乳喂養，其中東亞和太平洋地區最低，僅為32%；添加配方奶粉會使嬰兒吸吮頻率下降并導致DOLⅡ，提示醫院內母乳喂養支持及在孕產婦及家庭成員間進行母乳喂養教育極具重要性［35］。提升母乳喂養醫療衛生保健服務的質量及內涵可能是有效預防降低DOLⅡ的方法，這也需要政策支持和相關人員的重視。

本研究納入的文獻具有較高的異質性，可能與研究對象、研究地區、研究的納入與排除標準及研究方法等差異有關。目前相關研究不多，起步較晚，大部分研究多關注DOLⅡ的某些較為核心的影響因素，缺乏較為整體、全面的探索，且大多數影響因素有不同的評價，因果關系仍需探討。另外，對孕期接受母乳喂養教育、醫院內母乳喂養支持等影響因素的探索具有較為重要的啟示作用，但相關研究數量少，說服力較弱，需進一步開展研究驗證其作用。同時，多數研究人群為正常孕產婦，較少涉及特殊孕產婦如雙胎、急危重癥產婦等。后續可開展高質量的縱向研究，多關注特殊孕產婦，以全面探索、深入了解DOLⅡ現狀和分析其影響因素。

作者貢獻：胡珊珊、劉君進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；蔣盤華、付錦艷進行研究的實施與可行性分析；孫趙娜、朱慶賢進行數據收集及整理；胡珊珊進行統計學處理；劉君對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。