德國創傷中心見聞及啟示*

李 喆，呂立文，沈 印

(廣西壯族自治區人民醫院急診科，南寧 530021)

隨著現代社會的高速發展、工業水平及科學技術的進步，創傷的發生率較過去升高，我國每年與創傷相關的死亡人數占總死亡人數的10%，且創傷致殘人數增多，無論對社會還是家庭，創傷導致的后果都是非常嚴重的，儼然成為一個需要關注及預防的社會健康問題。

歐美等發達國家自上世紀70 年代開始建設基于三級創傷中心的區域性創傷救治體系，與西方發達國家相比，我國的創傷致死率要高1倍，缺少一個完善、有效而統一的創傷救治體系，是導致這種差距的重要原因之一。本文對德國創傷中心建設理念、體系架構、運作模式、團隊搭建等進行介紹并提出筆者自己的見解，以期為同仁提供借鑒。

1 創傷與創傷中心概況

1.1 創傷的危害及流行病學

創傷是當今世界現階段面臨的重要衛生問題。創傷的提出與發展源于美國的戰傷救治，因此，其創傷醫學中心的早期建設被視為“戰傷救治在平時創傷救治的延伸”。而和平時期，汽車工業的快速發展及科學技術推進，道路交通傷、高處墜落傷等高能損傷是導致創傷的主要致傷因素，常造成群體傷、個體多發傷，救治難度極大，嚴重創傷之后，帶來了居高不下的致死率、致殘率，以及創傷康復后的諸多心理及社會問題[1]。此外，嚴重創傷與心腦血管疾病、腫瘤等比較，多發于青壯年，潛在壽命喪失年數(平均年齡于死亡時年齡之差)遠大于其他疾病，對社會勞動力影響巨大，給家庭帶來沉重打擊。

據世界衛生組織(WHO)統計，目前全世界每年有超過500萬人死于創傷，幾乎占總死亡人數的十分之一，且這一數字仍在以每年10萬人次的速度快速遞增[2]。國內外學者通過展開院前急救創傷致傷因素的研究中，一致認為交通傷為嚴重創傷首要原因，其次為高處墜落傷、老年人跌傷。損傷部位常見于頭部(顱腦)及四肢長骨，重型顱腦損傷死亡率高達50%[3]。

1.2 創傷救治的特點

創傷對傷員全身生理狀況影響較大，嚴重創傷易導致其病理生理急劇變化，危及生命，是時間敏感性疾病。創傷救治往往需要與院前急救、急危重癥、各外科及管理部門協調合作，管理規范化、多學科協作是降低嚴重創傷死亡率和致殘率的關鍵[4-5]。隨著嚴重創傷早期損害控制復蘇理念的不斷深入和損害控制外科的不斷實踐，充分認識到創傷救治規范化培訓、醫院創傷中心建設和區域創傷救治體系建立是行之有效的舉措。

1.3 創傷學科及創傷中心建設

作為一門交叉性強的邊緣學科，創傷醫學科的持續發展需要各科之間職責與任務的界定，需要政策的扶持及推動，其內涵建設實質為規范化、系統性、標準化。美國外科醫師協會(ACS)早期設立并開展了創傷醫學專業，給專科人員明確了培訓內容及方向，保障了其創傷醫學發展的地位，為之后實現創傷中心隊伍建設及區域性創傷救治模式的推動打下了堅實的基礎。隨著20世紀60年代美國馬里蘭州開創第一家創傷中心以來，德國、法國等歐洲發達國家也隨之根據自身國情、醫療特點建立了以創傷中心為基礎的救治體系及網絡，并取得了很好的成績，研究表明[6]，嚴重創傷患者的救治，相較于非創傷中心醫院，創傷中心的救治可將死亡率降低25%。

2 德國創傷中心及救治模式概況

2.1 創傷醫學學科發展及醫師培訓

德國在上世紀80年代開始重視創傷醫學學科的發展，至今，創傷醫學專業已是一門專科性強、涵蓋面廣、系統化的學科。政策傾向及體系建設固然重要，但創傷專科醫護人員技術能力及臨床思維是決定創傷救治成敗的核心和關鍵[7-8]。德國創傷專科醫師培訓本質上是外科能力的養成及對創傷疾病發展過程預判思維的鍛煉。每個創傷專科醫師均要接受5年外科專業基本技能訓練及3年創傷專科醫師培訓。由于創傷學科涉及面廣、交叉性強，接受過創傷專科培訓的醫師工作廣泛分布在院前及院內。院前創傷專科醫師，除了具備基本外科技能(止血、清創縫合、頸脊柱固定及搬運、骨折固定復位等)外，還要掌握創傷急救應急知識[高級創傷生命支持(ATLS)、液體復蘇、氣管插管、靜脈通道建立等]。創傷中心院內創傷專科醫師，通常由創傷骨科醫師主導，亦有創傷顱腦外科、創傷心胸外科等亞專科，主要負責院內創傷患者手術方案制訂、手術實施及術后康復等。因此，只有將創傷學科作為獨立學科看待，規范化創傷專科體系及培養創傷外科多重能力，建立高素質多學科團隊協作，才是創傷中心建設的前提。

2.2 院前急救創傷體系

德國擁有全世界最密集的院前急救網絡系統，健全的組織架構、高效的統籌管理、先進的網絡建設，這些是其院前急救醫療服務的重要保障[9]。院前急救體系涵蓋水陸空，地面救援通常以政府、紅十字會、汽車俱樂部及消防參與為主，以區域性整體化指揮及調配。醫師除了固定的急救醫師，還有創傷中心及機構的創傷外科醫師加入輪崗。

急救協調中心接到112呼救電話，如是涉及創傷事件如交通車禍、群體踩踏、跌傷等，將通知創傷急救醫師前往現場。創傷急救醫師到達現場后會按流程評估現場情況及患者傷情，救護車上設備與醫療用品先進而齊全，給予初步處置后會將創傷患者充分固定后進行轉運。無大礙的輕傷患者可送往社區醫院行進一步處置，部分社區醫院均配備有X射線機、超聲等設備；如遇嚴重創傷患者，創傷急救醫師發車前即運用通信設備與區域內創傷中心聯系，從而實現創傷救治過程高效高速、無縫連接。

2.3 創傷中心架構及救治模式

創傷的救治有其獨特性，傳統外科和急診醫療體系不能完全代替創傷，創傷中心的建設是創傷急救醫療體系的基本組成部分和重要環節。德國創傷中心及體系的建設起步較早，僅次于美國。如今，憑借其發達而密集的區域急救網絡覆蓋，先進的設施設備、健全的一體化體系及規范而成熟的流程，在歐洲創傷尤其是創傷骨科已是領先地位。

德國的創傷中心實質上是以創傷骨科為主導的多學科協作模式。創傷中心即院內分設創傷門診、創傷病房和ICU、創傷康復中心。創傷門診分為普通門診和急診門診，普通門診通常接診輕微創傷患者，因損傷已在社區醫院診治后需要到上級中心明確是否需手術治療，以及術后隨訪的患者，均需要通過電話或網絡的方式提前預約。創傷急診門診，是創傷急救醫療體系重要的一環，嚴重創傷、多發傷復合傷等患者送至院途中便啟動休克復蘇搶救室-急診手術室通道，以及創傷小組等就緒。休克復蘇搶救室，在德國稱“休克屋”，是德國救治嚴重創傷患者的重要場所，緊貼救護車通道、停機坪、放射科而建，設有2～4個創傷急救單元，大型創傷中心會更多，每個創傷急救單元除了基本搶救設備(免二次搬運患者的車床、監護儀、呼吸機、加壓輸液儀、各類骨折固定器械等)，還配備床邊超聲機、X射線機，方便快速評估傷情，而與放射科僅一門之隔，急診CT、MRI甚至DSA，均能在很短時間內完成。休克屋內的創傷小組團隊，由創傷骨科值班醫師作為帶頭人，與創傷顱腦外科、心胸外科、普外科、麻醉科及放射科成員共同決策患者的治療方案。一體化救治模式及院內無縫鏈接的流程贏得的寶貴時間是嚴重創傷成功救治的重要保障。

2.4 創傷后康復

對于創傷而言，創傷后康復往往是較易被忽視的一環，創傷造成肢體的缺失，患者運動及感覺功能降低，行為活動受限，保全肢體的代償康復訓練及心理重建問題，均需被重視，這是德國創傷中心建設理念之一。

對于創傷后康復患者，一方面聯合相關領域心理科醫生，引導患者按時就醫，并定期對其進行隨訪；另一方面，為其提供康復訓練的專業性指導，德國的醫療器材領銜世界，不少創傷后截肢或一側肢體功能喪失的患者，依靠先進的假體器械替代與康復訓練，過上正常人的生活，克服了心理問題，形成良性循環，充分提高了患者創傷后生活質量[10]。

3 我國創傷中心現狀及啟示

3.1 創傷學科地位的尷尬

創傷醫學是一門交叉、綜合而特殊的學科[11]。創傷醫學專業不僅要求掌握骨外科、普外科等一般手術技能，還需具備應急急救能力與病情評估水平，跨專業性強與培養時間長。因未被國家列入正式的學科序列等諸多因素，導致創傷醫學人才流失。任何學科的發展都是個曲折向上的過程，需要時間的積淀，德國創傷學科發展至今經歷幾十年，成熟的體系及專業的蓬勃發展是個艱辛的過程，也是努力的成果。對于我國創傷學科的發展而言，首先應明確學科的職責與地位，理清執業范圍與范疇，避免學科發展落入“可有可無”的局面，并完善扶持政策及激勵機制，穩定學科的隊伍及人才的建設；其次，為學科發展提供更深更廣的平臺，健全當前創傷中心的建設及規范創傷救治體系，利于將學科專科化、專業化，培養更具針對性；最后，建立規范化培訓及考核機制，如目前由中國醫師協會創傷外科醫師分會倡導的“中國創傷救治培訓(CTCT)”，近兩年已在全國范圍舉辦，使得從事創傷相關專業學科(外科各科室、急診科、重癥醫學科、麻醉科)的從業醫護人員接受同質而標準化的培訓，有效推動了學科專業化的進程[12]。

3.2 創傷中心建設的起步階段

創傷造成的高致死、致殘率正在被關注及重視，但我國目前創傷中心的建設尚在起步階段[13]，存在一些不足：(1)缺乏創傷醫學專業人員，無統一的創傷救治模式。我國大部分綜合性三甲醫院現階段救治創傷患者仍以急診科-多學科會診模式為主，因傳統急診外科醫師手術經驗匱乏及手術準入制度的限制，以及各外科系統專科化，分科分段治療模式仍將是現階段創傷中心運轉的主要模式。(2)創傷中心設計與構建不合理，我國各大醫院創傷中心的建設當前處于起步階段，即醫院空間與布局的早期設計并不符合創傷中心的建設，如急診科、放射科、手術室的距離較遠，造成創傷患者救治各時間段的延長等問題，或醫院設計雖考慮到創傷中心的布局與規劃，但礙于傳統學科地位的強大，缺乏上層建筑的扶持，最終按照綜合醫院套路進行建設。顯然，目前的國情及發展現狀，創傷中心建設想要照搬歐美模式是不現實的，需要天時——頂層設計創傷中心建設認證、地利——醫院以創傷及災難救援為方向進行布局設計、人和——創傷專業人員規范化培訓及標準化考評[14]。

3.3 創傷急救醫療體系的不均衡

我國目前創傷急救醫療體系不均衡主要表現在3個方面：(1)急救醫療網點覆蓋、醫院分布不均衡；(2)急救人員對創傷概念認知的不均衡，眾多急救醫療人員往往只是具備應急救援能力，未將創傷當成特殊化疾病看待，對早期處置及病情發展判斷無標準化流程；(3)區域性創傷急救醫療體系建設不均衡，區域創傷急救醫療體系建設必須依托于創傷中心，配備相應的硬件設施、合理的布局及專業隊伍，目前基層及縣級創傷中心建設仍在萌芽階段，而市級區域性創傷中心的輻射范圍能力有限[15]。相較于德國等歐美發達國家成熟創傷急救醫療體系及網絡，我國創傷急救醫療體系還有很長的路要走，除了各地區創傷中心自身軟硬件的建設，因地制宜制訂一級、二級與三級創傷中心規劃并推進實施，最終聯合各區域網絡化，整合資源，加強院際間交流與轉運，才是逐步完善創傷急救體系的基石[16]。

總而言之，德國創傷救援體系及創傷分級中心建設發展歷史較長，運行機制及體制均相對完善與成熟，積累了豐富的理論與實踐經驗，值得尚在建設初期的我國學習與借鑒。