患者參與對治療方案贊同的影響及感恩的調(diào)節(jié)作用*

王 禾,賴儒英

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院第二臨床學院，武漢 430030)

互聯(lián)網(wǎng)催生了在線醫(yī)療的快速發(fā)展與普及，據(jù)“春雨醫(yī)生”2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，該網(wǎng)站擁有50多萬注冊醫(yī)生，200萬居民接受了在線醫(yī)療咨詢服務[1]。在線醫(yī)療業(yè)務覆蓋了提供醫(yī)療服務的類型與價格、提供更多的選擇與適宜的治療方案[2]等。在線醫(yī)療優(yōu)點與價值在于患方省時、省力、省花費、保護隱私、易于主動參與或可充分交流等[3]；在高質(zhì)量的醫(yī)療服務體系中，患者參與、患者治療方案贊同具有極其重要的價值，也被國際組織和發(fā)達國家廣泛推崇與促進[4]；患者對醫(yī)方表達感恩更是醫(yī)患和諧的重要體現(xiàn)和醫(yī)療服務行業(yè)讓人尊重與崇敬之表現(xiàn)，但患者參與、患者治療方案贊同與患者感恩相關的定量研究較少。

患者感恩是患者在認識到醫(yī)務人員給予自己的專業(yè)治療、安慰、關懷時產(chǎn)生的一種感恩并力圖有所回報的情感特質(zhì)，研究表明感恩對患者健康、醫(yī)患關系有積極的作用[5]。患者參與可以更好地體現(xiàn)以患者為中心的理念、提高患者對治療方案的理解、期望與配合乃至知情同意，以提升醫(yī)療質(zhì)量[5]，是近些年來一些學者與組織在患者安全、患者賦能參與共同決策領域關注的優(yōu)先主題[6-7]。治療方案是醫(yī)療服務活動中最核心部分，實施治療方案的患者及家屬知情同意受到廣泛重視，但也存在爭議[8]。目前已有學者分別對患者參與、患者治療方案贊同、患者感恩做了一些定量研究[9-10]。可見，患者參與與患者感恩、患者治療方案贊同相關且很重要，然而三者之間的關系缺少實證。在線醫(yī)療背景下，患者主動參與成為可能，而患者對于醫(yī)療方案的贊同程度及對醫(yī)務人員的感恩研究卻顯不足，其關系研究也極為匱乏[11]。本研究以在線醫(yī)療的醫(yī)患互動為背景，著重研究患者治療方案贊同、患者參與和患者感恩的關系，尤其是患者參與對患者治療方案贊同的影響，以及患者感恩對以上關系的調(diào)節(jié)作用。研究的意義在于拓展患者感恩與患者參與的運用領域、并理解研究變量之間的作用機制，為醫(yī)療質(zhì)量改進提供新視角及循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為“春雨醫(yī)生”在線醫(yī)療咨詢平臺上的患者及家屬。研究收集了490份患者參與等資料，其中本研究的主要條目來源于SEGUE量表中的信息收集、信息給予、理解患者等部分，以及相關診斷與治療學理論。樣本區(qū)域分布涵蓋了中國東、中、西部的9個城市：浙江、北京、遼寧、湖北、河南、安徽、四川、山西和貴州。

1.2 方法

本研究認為患者參與較多的醫(yī)療活動，會更理解與贊同醫(yī)療方案及感受到來自醫(yī)務人員的尊重與職業(yè)精神及專業(yè)付出，感恩水平可能更高。因此本研究提出以下假設：患者參與、患者治療方案贊同與患者感恩關系密切；患者在患者感恩參與及患者治療方案贊同之間起中介作用。

研究變量包括患者治療方案贊同(0～5分)、患者參與(1～5分)、患者感恩(0～4分)。患者感恩的分數(shù)越高表示患者感恩程度越高，其中患者感恩4分表示十分感恩，1分表示不感恩。患者治療方案贊同的分數(shù)越高表示贊同程度越高，其中患者治療方案贊同5分表示十分贊同，0分表示不贊同。患者參與的分數(shù)越高表示參與程度越低，其中患者參與1分表示參與度很高，而5分表示參與度很低。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS24.0軟件中的Person相關分析法分析患者感恩、患者參與及患者治療方案贊同之間的關系，使用過程宏(Process macro based on Bootstrap[Hayes])分析可能的中介效應，其中患者治療方案贊同為因變量，患者參與為自變量，患者感恩為中介變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者感恩、患者參與、患者治療方案贊同的描述性分析

490份問卷中，患者感恩的平均得分為1.5分(0～4分)；0、1、2、3、4分的得分占比分別為2.2%、67.3%、9.8%、19.4%和1.2%；與滿分比較，均分不過50%，故患者感恩水平較低。患者參與的平均得分為3.86分(1～5分)；1、2、3、4、5分的得分占比分別為13.5%、1.8%、26.3%、1.8%和56.5%；與滿分比較，均分超過50%，故患者參與水平偏低。患者治療方案贊同的平均得分為2.44分(0～5分)；0、1、2、3、4、5分的得分占比分別為4.9%、19.4%、19.4%、43.5%、8.8%和4.1%；與滿分比較，均分不過50%但接近，故患者治療方案贊同水平偏低。

2.2 患者感恩、患者參與、患者治療方案贊同的相關分析

Person 相關分析結(jié)果表明，患者感恩水平越高，患者治療方案贊同水平越高(|r|=0.301，P<0.01)；患者參與水平越高，患者感恩水平越高(|r|=0.305,P<0.01)，患者治療方案贊同水平越高(|r|=0.358，P<0.01)。可見3者關系呈現(xiàn)相互促進關系,見表1。

表1 患者參與、患者治療方案贊同和患者感恩的相關性分析(r值)

2.3 患者感恩在患者參與及患者治療方案贊同之間的中介作用

中介作用分析結(jié)果表明，患者感恩在患者參與及患者治療方案贊同之間存在的顯著中介作用。患者參與對于患者治療方案贊同的直接作用效果為23.56%(P<0.01)，而患者感恩作為中介變量發(fā)揮的中介作用效果為5.18%(P<0.01)，見表2。

表2 患者感恩在患者參與與治療方案贊同之間中介作用

3 討 論

3.1 患者感恩、患者治療方案贊同與的患者參與的關系

3.1.1患者感恩與患者治療方案贊同

本研究發(fā)現(xiàn)患者治療方案贊同水平越高，患者感恩高。有醫(yī)患溝通專家認為促進與引導醫(yī)務人員認識到加強醫(yī)患溝通包括治療方案的溝通、得到患者認同或贊成治療方案，是實現(xiàn)自我價值及贏得患者感恩的重要途徑。在現(xiàn)實中存在兩種情形：(1)患者治療方案贊同與患者感恩存在正相關關系，比如莊仕華現(xiàn)象：莊仕華曾先后當選中國守信院長、中國武警十大忠誠衛(wèi)士、全國道德模范和黨的十七大及十八大代表，并榮立一等功的武警新疆總隊醫(yī)院院長,以他為代表的一批醫(yī)護人員，真心為患者付出，患者對醫(yī)生萬分信任尤其是“治療方案聽醫(yī)生的”成了患者的絕對信任選擇，2萬余面感恩錦旗布滿醫(yī)院肝膽外科中心樓道，見證了全國乃至世界各地患者對以莊仕華為代表的醫(yī)護群體的愛意與感恩[12]。(2)部分影響很惡劣的現(xiàn)象會減弱患者感恩與患者治療方案贊同的相關關系。在患者知情、贊同醫(yī)生制訂的醫(yī)療方案，但是不理解的情形下，一旦出現(xiàn)事故或不良事件，患者會投訴醫(yī)務人員；或患者不依從治療方案，一旦出現(xiàn)治療效果不佳或不能達到預期的治療效果時，患者會心生抱怨；原因可能在于一些患者健康素養(yǎng)低，對于藥物等治療帶給自己的風險和益處認識不足等[13-14]。這也提示需要進一步的研究患者感恩與患者治療方案贊同關系的前提條件。

3.1.2患者感恩與患者參與

本研究發(fā)現(xiàn)患者參與水平越高，患者感恩水平越高(|r|=0.305,P<0.01)，與本研究假設吻合。值得一提的是，目前未發(fā)現(xiàn)其他研究報道患者感恩與患者參與之間的定量關系。相關研究主要涉及醫(yī)患交流中患者參與多，其就診的滿意度提升的內(nèi)容[15-16]，而患者參與如何影響其感恩、患者感恩與患者滿意度的相關關系則需要后續(xù)研究來驗證。也有案例報道關于患者參與較多的知情同意過程，如報銷目錄外的檢查與藥品，可能出現(xiàn)患者參與越多，整體滿意度越差，患者感恩低的情形[17]。

3.1.3患者參與與患者治療方案贊同

本研究發(fā)現(xiàn)患者參與水平越高，患者治療方案贊同水平也越高。研究發(fā)現(xiàn)，在接受咨詢過程中，患者對該疾病的治療方案、預期結(jié)果、費用等事項得到了充分的認識，在參與決策的過程中，滿足了其參與權的需要，也就更可能對治療方案贊同[8,18]。本研究的結(jié)果支持此假設。

3.2 患者感恩對患者參與及患者治療方案贊同間關系的影響

本研究結(jié)果表明：患者參與對于患者治療方案贊同的直接作用效果為23.56%(P<0.01)，即患者參與水平越高，患者治療方案贊同水平越高，而患者感恩作為中介變量起到的中介作用效果大小為5.18% (P<0.01)，即感恩可以增加患者治療方案的贊同。可能原因正如《最好的抉擇》作者歸納指出的，具有較高健康素養(yǎng)的人群有能力了解治療手段所帶來的風險和益處，更愿意參與醫(yī)療過程、更相信醫(yī)生的專業(yè)，也更容易贊同治療方案；另外有30%的醫(yī)生表示在他們實際的醫(yī)學決策過程中，患者的偏好是最主要的決定因素，表明患者參與越高，偏好表達越清楚，方案贊同越高。也有研究表明，感恩的產(chǎn)生可以提高治療依從性，增加患者對于治療方案的認可程度[19]。目前對三者間的實證關系研究較少，而本研究的結(jié)果填補了此類研究的空缺，也拓展了患者感恩在治療管理領域的研究，增加了提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的手段或策略。

本研究進一步拓展了感恩在治療管理領域的研究，不僅驗證了患者參與與患者感恩的關系，同時探討了患者感恩如何作為中介變量影響患者治療方案贊同。本研究提示提高患者感恩，不僅需要鼓勵患者參與，加強患者參與的教育與賦能，同時還需要對醫(yī)務人員進行教育與賦能、創(chuàng)造條件讓患者多參與治療實踐。而治療方案贊同調(diào)節(jié)作用的發(fā)現(xiàn)，為以后制訂醫(yī)患溝通、醫(yī)患賦能等干預策略提供了更加有效、可行的切入點。