前列地爾聯合胰激肽原酶對早期糖尿病視網膜病變患者療效及血清CD73與MK表達的影響

高 潔，劉立棟，徐臘梅

(空軍軍醫大學986醫院內分泌科，陜西西安 710000)

近年來糖尿病的發生率正呈逐年升高的趨勢，糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)發生率在糖尿病人群中約占24.7%～37.5%[1]。DR是糖尿病常見的特異性血管并發癥之一，若不及時治療會導致患者視力下降甚至失明。糖尿病的病因及發病機制比較復雜，治療上主要以控制血糖，防止并發癥的產生與發展為主。DR臨床上可分為增殖性病變和非增殖性病變，非增殖性病變是疾病的早期，即Ⅰ～Ⅲ期，此期可通過控制血糖來減緩視網膜病變的發展[2]。但是目前臨床治療措施尚不能實現逆轉該病，因此早期治療對DR來說就顯得尤為重要。DR的發生與發展不僅與血糖有關，而且與患者的血壓和血脂有關。前列地爾(alprostadil)是常見的治療心腦血管疾病的藥物，具有調脂、擴血管、強心、改善微循環的作用，臨床上也可用于治療DR。胰激肽原酶具有抗凝、改善血液流變學的作用。目前臨床上常將兩藥聯合使用治療糖尿病足和糖尿病腎病，但尚無關于兩藥聯合對早期DR臨床療效的研究。胞外5′-核苷酸酶(CD73)可促進血管內皮細胞增殖，與DR的發生密切相關[3]。血清中期因子(midkine，MK)是肝素集合因子，具有促進血管生成和抗炎的作用，與心血管疾病和腫瘤的發生有關。本文探討了前列地爾聯合胰激肽原酶治療對DR的療效及對患者血清CD73與MK的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取了2016年3月至2019年3月期間本院收治的168例早期DR患者，并按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組84例。其中對照組患者男44例，女40例，年齡45～89歲，平均(64.0±10.7)歲，病程為(15.4±5.2)月；觀察組患者男47例，女37例，年齡44～90歲，平均(65.0±10.2)歲，病程為(16.2±5.1)月；納入標準：(1)均符合1999年WHO制訂的糖尿病診斷標準；(2)符合眼科學會制訂的關于Ⅰ～Ⅲ期DR的診斷標準；(3)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)處于增殖期的DR患者；(2)患有青光眼、玻璃體渾濁等眼部疾病者；(3)其他原因引起的DR者；(4)患有惡性腫瘤、免疫性疾病的患者；(5)合并心、肝、腎等重要臟器功能受損者；(6)對本研究所應用藥物過敏者；(7)精神病及妊娠婦女；(9)不能或者不愿意配合本研究者。兩組患者的性別、年齡、病程、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、DR分期、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂和血壓等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審核認可。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組患者都使用基礎干預，包括低鹽低脂糖尿病飲食，控制血糖、血壓、血脂，適當運動等。對照組給予胰激肽原酶腸溶片(規格：120 U/片；生產廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司；產品批號131208)，口服，2片/次，3次/天，持續給藥1個月。觀察組在對照組的基礎上聯合使用前列地爾注射液(生產廠家：本溪恒康制藥有限公司；產品批號：國藥準字H20093175)，10 μg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/天，胰激肽原酶腸溶片用法同對照組，同樣持續給藥1個月。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在治療前和治療結束第2天的血液流變學指標，主要有血細胞比容(hematocrit，HCT)、全血高切黏度(high blood viscosity，HS)、紅細胞聚集指數(erythro-agglutation index，RF)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)；氧化應激指標：包括丙二醛(malonaldehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、總抗氧化能力(totalantioxidant capacity，TAC)；炎癥因子：包括腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素(interleukin 2，IL)-2、IL-10；同時還有血清CD73和MK。采用血糖儀監測患者血糖水平。抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，使用離心機(四川蜀科儀器有限公司，型號TGL-2150)以3 500 r/min速度離心10 min后取上清液分裝于EP管中；一部分采用自動化分析儀測定患者的HbA1c、血脂等水平；一部分采用血液流變學檢測儀檢測血液流變學指標；采用硫代巴比妥酸法檢測MDA、黃嘌呤氧化酶法檢測SOD、Fe3+/Fe2+化學法檢測TAC，最后使用ELISA檢測炎癥因子、CD73和MK水平。

1.4 療效判定標準

眼底檢查均為經驗豐富的檢驗人員按照臨床標準進行。試驗開展前眼科檢查人員對評估標準統一培訓，并通過案例分析確保研究團隊理解一致性，并執行統一標準。顯效：經治療后患者至少滿足以下任意3條，(1)視力提高大于或等于2行；(2)眼底視網膜出血、血腫、滲出較前顯著減輕；(3)血管瘤無明顯增加；(4)血管黃斑水腫減退或消失。有效：經治療后患者滿足以下任意2條，(1)視力提高或下降小于2行；(2)眼底視網膜出血、血腫、滲出較前無明顯增加；(3)血管黃斑水腫減退或無明顯變化。無效：經治療后患者滿足以任意1條，(1)視力下降大于或等于2行；(2)眼底視網膜出血、血腫、滲出較前增加；(3)血管黃斑水腫加重；有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%，顯效率=顯效例數/總例數×100%。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

對照組和觀察組的有效率分別為82.1%和95.2%，顯效率分別為52.4%和70.2%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組DR患者的治療療效對比[n(%)]

2.2 治療前、后患者血液流變學指標比較

兩組患者在治療前血液流變學指標差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血液流變學指標HCT、FIB、RF及HS均降低(P<0.05)，且觀察組以上指標較對照組更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后血液流變學指標比較

2.3 治療前、后患者氧化應激指標比較

治療前兩組的氧化應激指標MDA、SOD、TAC比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后MDA水平下降，SOD和TAC水平上升，且觀察組的變化程度明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前、后氧化應激指標比較

2.4 治療前、后患者炎癥因子比較

治療后，對照組和觀察組炎癥因子TNF-α、IL-2、IL-10水平較治療前均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者治療后 TNF-α、IL-2 水平低于對照組，IL-10 水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前、后炎癥因子水平比較

2.5 治療前、后血清CD73及MK水平比較

治療前，兩組患者血清中CD73及MK水平差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清中CD73及MK水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前、后血清CD73及MK水平比較

3 討 論

我國糖尿病發生率正逐年增加，DR是糖尿病的常見并發癥之一，也是常見的致盲疾病之一，嚴重降低了患者的生活質量。糖尿病患者血糖代謝異常，長期處在高血糖環境下，導致蛋白質、炎癥因子、細胞因子等在微血管處沉積，致使微血管的通透性增加、細胞增生，從而導致血管變硬、閉塞等，最終引起患者視力下降，甚至失明。研究表明，早期治療對延緩DR病情進展具有重大意義[4]。但是目前臨床上并沒有治療 DR的特效手段。DR一旦產生將很難逆轉，故預防并且早期治療 DR將是目前最主要的治療手段之一，也是臨床上面臨的一個挑戰。

胰激肽原酶在機體內可激活激肽原釋放出激肽，激肽具有擴血管、降血壓、改善微循環的作用，同時還可以加快血管內血液流動，增加相應器官處的血流灌注，加快代謝。除此之外，胰激肽原酶還可以激活機體纖溶系統，提高纖溶活性，防止血小板聚集，抑制血栓形成，從而防止血管增厚以改善微循環[5]。 前列地爾又名前列腺素 E1(prostaglandin，PGE1)，能夠抑制血栓烷A2(TXA2)的釋放從而抑制血小板聚集，同時具有擴血管，增加缺血區血液供應的作用，在一定程度上可以緩解DR的臨床癥狀[6]。臨床上主要用于治療腦梗死、心絞痛，也可以治療糖尿病并發癥如糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變等。前列地爾單藥使用作用較弱，臨床上多聯合使用。前列地爾聯合胰激肽原酶對糖尿病腎病和糖尿病足的研究較多，但是關于兩藥聯合治療早期 DR 的研究甚少。本研究結果顯示，觀察組的總有效率明顯優于對照組，顯效率高于對照組，表明前列地爾聯合胰激肽原酶治療比胰激肽原酶單藥治療更能提高早期 DR患者的臨床療效，改善患者眼底滲出、出血、血腫等病變，臨床療效顯著。

血液流變學(cellular hemorheology)可以反映血液的流動性和粘滯性，該指標可以有助于DR的診斷和監測病情的進展情況。在本研究中，可以看出治療后兩組血液流變學指標HCT、FIB、RF及HS水平均有降低，并且觀察組的指標下降幅度更大(均P<0.05)，表明前列地爾聯合胰激肽原酶治療能夠通過降低血液粘度、降脂、加快血液流速，改善DR患者的血液流變學指標。同時經治療后，兩組的氧化應激指標SOD、TAC較治療前升高，MDA較治療前降低，炎癥因子IL-10 水平較治療前升高，TNF-α、IL-2 水平較治療前降低，并且觀察組的變化程度較對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。表明前列地爾聯合胰激肽原酶治療比單藥胰激肽原酶更具有抗氧化應激和抗炎的作用。VULESEVIC等[7]指出，氧化應激反應是DR發生和發展的重要環節，由于視網膜組織含較多的不飽和酸，攝氧量較高，容易在氧化應激中受損傷。同時也有研究表明，減輕炎性反應是預防和治療DR 的一個重要措施[8]。前列地爾藥理分析具有抗氧化和抑制炎癥因子釋放的作用[9]，故可以提高早期DR治療療效。

CD73是生成胞外腺苷并促進視網膜血管新生的關鍵酶，其表達水平與DR的發展密切相關，有研究表明視網膜病變的動物模型組腺苷水平較健康組明顯升高[10]。MK是一種肝素結合蛋白，在成人肺、甲狀腺和腎臟等器官中高表達，它具有促進神經突生長、啟動動脈內皮細胞纖溶酶原的作用[11]，同時MK還可以激活蛋白激酶以促進炎癥因子釋放[12]，引起局部炎癥，參與DR的病變。關于血清MK在乳腺癌和糖尿病腎病中的作用已有所研究[13-14]。另有研究還表明，視網膜的生成還與機體內MK的表達水平關系密切。本研究結果顯示，兩組患者治療后CD73 和MK水平明顯降低，并且觀察組明顯低于對照組，故推測血清CD73和MK 水平可能反映早期DR病情進展情況。這可能與血清MK和CD73的促進血管生成作用及血清MK的促進炎癥因子釋放作用有關。由于DR發生的關鍵機制為視網膜血管的病變與增生，當MK和CD73高表達時，視網膜的病變程度會隨之增加；反之，當DR治療有效時，血清MK和CD73也會隨之下降，所以這兩個指標在監測DR 疾病進展中具有一定的參考價值。

限于本研究為單中心試驗，研究人群可能存在地域偏倚，治療方案在不同地區療效可能存在異質性，在今后應用過程中可能需對方案進行細節調整以適應不同地區特點，但前列地爾與MK聯合應用存在協同作用，在制定治療方案時值得參考。此外，本研究觀察到CD73及MK在早期DR治療過程中表達存在顯著波動，同時可能與前列地爾存在密切聯系，但詳細機制尚不明確，期待后續基礎研究能夠深入挖掘其內在機制，為DR的病因和治療打開新的理解。