1例兒童術中惡性高熱成功搶救經驗及文獻復習

丁濟飛

(貴州省六盤水市人民醫院麻醉科 553000)

惡性高熱(malignant hyperthermia，MH)是圍術期最嚴重的麻醉相關并發癥，其發病率非常低，一旦發病，病情迅速進展并最終死亡。現報道本院成功搶救1例兒童惡性高熱。

1 臨床資料

患兒，男，4歲，107 cm，15 kg，美國麻醉醫師協會分級(ASA)Ⅰ級。因“左側陰囊空虛4年”入院，術前診斷：(1)左側隱睪；(2)左側腹股溝斜疝。擬在全身麻醉下行“左側睪丸下降固定及疝囊高位結扎術”。既往無特殊病史、家族史。查體：發育異常，營養不良，胸廓畸形，呈雞胸改變，脊柱畸形。輔助檢查：X線片示脊柱側彎。心電圖、血常規、血生化、凝血功能未見異常。患兒于2019年8月9日9：00入室，常規監測血壓(BP)96/50 mm Hg，心率(HR)93次/分，氧分壓(SpO2)98%，開放外周靜脈。9：10行快速誘導：丙泊酚40 mg，舒芬太尼5 μg，羅庫溴銨5 mg，置入2號喉罩，機械通氣，設置潮氣量(VT)150 mL，呼吸頻率(RR)20次/分，呼吸比(I∶E)為1.0∶1.5。氣道壓10～12 cm H2O，呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)30 mm Hg，HR 88次/分。術中吸入2%七氟烷維持麻醉。9：25手術開始，觀察到PetCO2逐漸上升，檢查鈉石灰無失效，遂調整潮氣量至190 mL，但無改善，氣道壓升至17 cm H2O，HR也逐漸上升至110次/分。9：40患兒PetCO2高達45 mm Hg，氣道壓27 cm H2O，HR 125次/分，聽診雙肺呼吸音稍粗，考慮喉罩位置欠佳，檢查過程中發現患兒肌肉緊張，靜脈注射羅庫溴銨5 mg無緩解，繼續追加羅庫溴銨5 mg仍無緩解，此時患兒全身肌肉強直。觀察PetCO260 mm Hg，HR 145次/分，發現患兒皮膚溫度升高，監測鼻咽部溫及肛溫，肛溫38.4 ℃，初步懷疑MH可能，隨即停止手術，更換當天沒有使用七氟烷的麻醉機，立即啟動應急預案，通知麻醉科主任及手術室護士長，上報醫院領導及院總值班，急請ICU主任會診。同時行有創動脈監測，高流量純氧通氣；艾司洛爾控制心率，但患兒肌肉強直仍未緩解，心率上升最高達186次/分，體溫最高39.4 ℃，PetCO2最高達102 mm Hg。10：00 測靜脈血氣二氧化碳分壓(PCO2)>150 mm Hg，Lac 4.6 mmol/L，靜脈注射氫化可的松，導尿尿色正常，繼續全身物理降溫，靜脈輸注冰鹽水100 mL，靜脈注射異丙嗪、苯巴比妥鈉。10：50患兒肌肉強直有所緩解，拔出喉罩更換為氣管導管，體溫及PetCO2逐漸下降，11：00急查血生化，提示肌紅蛋白1 574 ng/mL(28～72 ng/mL)，繼續對癥支持治療。14:30患兒生命體征基本穩定，動脈血氣分析PCO235.8 mm Hg，Lac 1.0 mmol/L，T 36.1 ℃，總液體量1 250 mL，尿量1 000 mL，其余指標基本正常，帶管轉入ICU進一步繼續治療。ICU治療期間，積極予以血液凈化及對癥支持治療。監測肌紅蛋白最高達2 265 ng/mL(28～72 ng/mL)，磷酸肌酸激酶最高達5 211 U/L(22～269 U/L)，經ICU治療5 d后患兒生命征平穩，各項指標接近正常，轉回普通病房，8 d后患兒出院。

2 討 論

MH是由于接觸吸入麻醉劑和去極化肌肉松弛藥后導致的骨骼肌異常的代謝亢進。也有報道病毒感染會引發MH[1]。MH在不接觸激發藥時發病率為1/62 000，當接觸激發藥物時發病率升至1/4 500[2]。MH一直被認為是麻醉中罕見的并發癥，但有學者[3]報道在其醫院相同的手術間內，2 d連續發生了2例MH，3個月后經咖啡因-氟烷骨骼肌收縮試驗(caffeine-halothane contracture test，CHCT)確診為MH，指出MH雖不常見，但也并不是十分罕見。

CHCT是診斷MH的金標準，但該試驗國內并未常規普及，目前臨床上仍廣泛使用MH臨床評分量表(clinical grading scale，CGS)進行診斷，CGS≥50分，幾乎肯定發生MH。該患兒CGS為63分，其中全身肌肉僵硬得15分，肌紅蛋白大于170 μg/L得5分，在適當的控制呼吸條件下PetCO2>60 mm Hg得15分，體溫異常快速的升高得15分，異常的心動過速得3分，動脈血pH小于7.25得10分。也有學者根據MH發生時ATP的大量消耗[4]，提出向MH易感患兒注射誘發劑的微創診斷試驗，但此舉卻存在倫理爭議。關于MH的基因診斷技術，已證實MH與RYR1、CACNAIS、STAC3等基因有關，LOPEZ等[5]的研究更進一步表明RYR1基因上的p.G2434R突變體與英國MH相關。還有學者發現RYR1基因上一種相當罕見的突變點c.12553GNA (p.Ala4185Thr)，這在1 088個樣本中僅觀察到1次[6]。多個基因位點的突變揭示了人類MH多樣性的本質特點。鑒于此，中國防治MH專家共識中指出，基因檢測僅作為診斷的補充方法[7]。

本例患兒予以羅庫溴銨5 mg后成功置入喉罩，持續吸入七氟烷維持麻醉，15 min后觀察到PetCO2升高。MH病例中報告的體征出現的頻率：高碳酸血癥為30.7%，咬肌痙攣為24.8%；竇性心動過速為21.1%[8]。隨后患兒出現HR增快，體溫持續升高，肌肉強直，繼續追加肌肉松弛藥后并無緩解，動脈血氣分析示酸中毒，血乳酸、血鉀顯著升高；術中、術后肌紅蛋白、磷酸肌酸激酶均明顯升高。因此，正如最常見的那樣，在這種情況下，無法解釋的PetCO2水平上升是表明發生MH的第一個跡象。肌肉緊張及更換氣管導管時的咬肌強直更加證實了本次本團隊的推測。于是立即取消手術，多學科會診，停用七氟烷、100%純氧過度通氣，最終患兒轉歸良好。不同于琥珀膽堿在暴露后5 min內產生MH的爆發性發作,非去極化肌肉松弛藥已被證明可將MH的發作延遲長達90 min。七氟烷、地氟醚也會使病情更加緩慢[9]。MH的體溫為不可控的快速升高，核心溫度每5分鐘增加1～2 ℃，甚至出現嚴重的高熱(中心溫度超過44 ℃)，有報道指出4個死亡病例中即有3個的死因為高熱[10]；北美惡性高熱協會表明，MH的死亡與溫度監測不足有關[11]。值得慶幸的是，由于本例中對患兒MH及時準確的識別，早期積極采取多種形式的降溫措施，避免了患兒體溫的惡性升高。

丹曲林鈉是治療MH的有效藥物，其已將MH的死亡率降至10%以內，但目前國內使用受限。美國惡性高熱協會指出，手術區域內需保證能在10 min內獲得丹曲林鈉。丹曲林鈉的一種可用性方法是MH車[12]，其儲存有丹曲林鈉與其他藥物，但維護一輛MH車和全劑量的丹曲林鈉費用特別昂貴，特別是在一些很少使用MH觸發藥物的醫院。成本-效益的模型指出，更經濟有效的方法是制訂替代策略，若只保留初始劑量250 mg的丹曲林鈉，不僅能使患者快速使用丹曲林鈉，而且節約了成本。這也給我們在平衡成本和收益時提供了一種新的思路。

最新的研究表明TRPV1作為一種高效鈣離子(Ca2+)滲透通道[13]，其損害細胞內Ca2+信號傳導，并加強了丹曲林鈉對于MH的抗藥性，因此丹曲林鈉并不一定總是有效，治療上仍需要其他藥物。指南亦指出，在沒有丹曲林鈉的情況下，可盡早行血液凈化。黃燕等[14]報道了橫紋肌溶解導致的急性腎功能衰竭(包括2例MH)患者經過7～21次的連續腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，預后良好。本例患兒也沒有使用丹曲林鈉，但轉入ICU后及時使用了CRRT，最終搶救成功。

MH的其他治療還包括：體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，其有利于快速控制嚴重的體溫過高及呼吸性酸中毒[15]；硫酸鎂可減少兒茶酚胺的釋放，延遲MH的進展[16]。對于麻醉機的更換[17]，在考慮手術室損失或時間成本時，更換一次性呼吸回路及安裝2個活性炭過濾器為最低成本；不考慮成本時，更換一次性用品則為最低成本，這給臨床工作提供了參考。

此患兒在沒有使用丹曲林鈉的情況下搶救成功。總結經驗如下：(1)對于不配合的患兒，常規予以七氟烷吸入誘導，但由于耐心地陪護，此患兒在清醒狀態下可開放靜脈通路，予以靜脈誘導，吸入維持麻醉，此舉減少了患兒接觸七氟烷的時間；(2)術前訪視時，對于具有斜視、特發性脊柱側彎、臍疝等先天性疾病的患兒，一定要警惕MH的發生；術前盡量獲取完整詳細的病歷資料，尤其像本例中從未接受過全身麻醉的患兒，因為對于MH易感者的近親，升高的肌酸激酶水平可以用來評估近親的發病率；(3)術中仔細觀察，及時發現，積極采取多種形式降溫、糾正電解質紊亂、CRRT等治療，這是成功的關鍵；(4)由于缺少處理此類患者的經驗，及時請教省內外專家。本病例得到了四川大學華西醫院及貴州省人民醫院各位專家的幫助，避免出現更嚴重的并發癥。本病例強調了對MH早期識別的重要性，當術中出現不容易歸因于其他原因的臨床癥狀時，PetCO2水平的增加應該被懷疑為出現MH的臨床特征。