農村老年人健康評價

劉佳 程悅 李紫夢 李苗 羅屹惟 張春梅

(天津中醫(yī)藥大學 1研究生院，天津 301617；2護理學院)

國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，截至2018年末，中國60周歲及以上人口24 949萬人，占總人口17.9%；第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國目前有57%的老年人居住在農村，農村老齡化率為15.57%，而且農村地區(qū)老年人健康水平顯著低于城市老年人，不健康比例達20.26%〔1〕。由于農村物質資源匱乏，社會福利較少，保障待遇較低，近年來子女外出務工造成贍養(yǎng)缺位，農村老年人面臨的健康問題尤為嚴峻。對老年人的健康狀況進行科學合理地評價，是國家養(yǎng)老保障決策的重要依據(jù)之一，有利于優(yōu)化養(yǎng)老保障政策的成本-效益-效果〔2〕。把握農村老年人健康狀況，對識別健康高危因素，提高農村老年人生活質量及促進社會的穩(wěn)定具有重要意義。因此本研究以農村老年人為對象，從健康內涵、健康評價等方面對農村老年人健康評價的實證研究進行分析，以期為科學準確評估農村老年人健康狀況、制訂更加適宜的養(yǎng)老保障政策提供參考。

1 農村老年人健康

1.1農村老年人 國內外學者對農村老年人的定義基本一致，在年齡界定上稍有不同。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定將全世界年齡≥65歲的人口稱為老年人，而在中國和一些亞洲國家則將60周歲及以上的人口定義為老年人。本研究將農村老年人定義為具有農村戶籍且每年在當?shù)鼐幼r間≥6個月的60周歲及以上的居民。

1.2健康 健康是一個發(fā)展的概念，隨著人民生活水平的提升與物質條件的進步，人們對健康的定義早已超出了原有生理健康的認知。1948年WHO指出：“健康是一種在身體、精神及社會適應上的完滿狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病和衰弱”，這一定義提出三維的健康觀，也是目前對于健康最權威的定義。1990年又增添了道德健康的概念，即個體在軀體健康、心理健康、社會完好性和道德健康4個方面皆健全，才是完全健康的人，這體現(xiàn)了健康概念的多維性與動態(tài)性。然而健康比較復雜，僅從單一領域、模式或指標體系切入難以定義，需要眾多學科的支撐〔3〕。

1.3農村老年人健康 針對農村老年人這一群體，目前還未有學者對農村老年人健康這一概念進行具體界定。但其定義首先應符合WHO健康的概念，同時兼顧農村老年人的特殊性。本研究將其定義為：①身體健康，即生活自理能力基本完好、生理狀態(tài)良好，表現(xiàn)為沒有重大疾病和軀體殘缺，各器官、系統(tǒng)的功能正常；②心理健康，即無心理疾病、情緒穩(wěn)定并保持心情愉悅〔4〕；③社會適應良好，即能適應周圍環(huán)境與社會生活及其發(fā)生的變化，思想、情感和行為能與社會環(huán)境的要求協(xié)調，社會交往和參與正常〔5〕。

2 農村老年人健康評價

目前尚沒有被國際上普遍認可的金標準量表，傳統(tǒng)的人口健康狀況評價主要是用平均預期壽命、發(fā)病率、死亡率等指標，對于農村老年人的健康評價如果僅用客觀指標來說明就顯得模糊不清〔6〕。因為人是一種復雜的綜合性整體，其健康也就涵蓋了多維內容。由于各維度健康狀態(tài)的準確測量比較困難，因此研究科學合理的評價方法是各領域研究者當前工作的重點〔7〕。基于不同研究目的，目前學者通常采用綜合性量表、指標組合或自評來評價健康。

2.1綜合量表 目前主要可分為健康狀態(tài)和功能評價、生活質量兩類綜合量表，且被廣泛認可。

2.1.1健康狀況和功能評價 健康狀況和功能評價基于WHO的健康內涵，將生理系統(tǒng)與社會發(fā)展系統(tǒng)加以整合，其指標的確定和內容的分析相對獨立。常見的有多元功能評估量表(MFAQ)和多水平評價問卷。MFAQ由美國杜克大學老年與人類發(fā)展研究中心研制，主要考察老年人精神狀況、社會資源狀況、經(jīng)濟資源狀況、身體狀況和日常生活能力5個方面〔8〕。量表內容全面，認可度高，目前已在國外得到廣泛應用。多水平評價問卷由美國費城老年人研究中心于1982年研制，主要從對健康的自我評價、健康行為、患病狀況、認知功能、日常生活能力、時間利用、個人適應能力和社會交往8個方面來評價健康〔9〕。

2.1.2生命質量評價 健康狀態(tài)是生活質量的核心內容之一，20世紀30年代左右，美國研究者首次提出了健康相關生命質量(HRQOL)的概念〔10〕，更深刻地體現(xiàn)了WHO關于健康的定義。生命質量又稱生存質量、生活質量，目前國內外常用此作為衡量老年人健康狀況的結局指標，常用測量工具主要有：健康狀況問卷(SF-36)、歐洲五維健康量表(EQ-5D)、世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)、老年人專用生命質量評價量表(LEIPAD)與自行設計的調查表。

SF-36也稱健康相關生命質量問卷，由美國波士頓健康研究所研制，中文版由中山醫(yī)科大學方積乾教授研發(fā)，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個方面測評個體的生活質量。祁玲等〔11〕使用SF-36量表調查了寧夏農村回、漢老年人生活質量及影響因素的主要差異。其優(yōu)化版SF-12(V2)量表選用水平布局設計，并通過改良用詞增強了問卷適用性〔12〕。中文版SF-12包括8個維度和1項健康變化指標，條目更清晰明確，易于作答。Zhou等〔13〕選取東部江蘇省、中部河南省、西部青海省作為中國的樣本，使用SF-12量表研究了喪偶對農村老年人生活質量的影響。EQ-5D是國際通用的生命質量評價量表，包括多維健康分類系統(tǒng)、視覺模擬標尺(VAS)、效用值積分體系三部分。蘇麗娜等〔14〕采用該量表對山東省農村居民的健康相關生命質量進行測量，結果發(fā)現(xiàn)山東省農村居民的主要健康問題是疼痛、不舒服,EQ-VAS評分為(82.78±15.68)分。根據(jù)維度劃分水平，該量表可分為EQ-5D-3L和EQ-5D-5L，目前后者較為常用，能有效地降低天花板效應，提高測量的靈敏度。WHOQOL-BREF由WHO研制，中文版由中山醫(yī)科大學方積乾教授等制訂，用于測量個體與健康有關的生存質量，也是國際上廣泛應用的生存質量普適性量表。孫一帆等〔15〕使用WHOQOL-BREF抽取延邊州451名留守老年人進行問卷調查，探討延邊朝鮮族自治州留守老年人生命質量現(xiàn)狀及其影響因素。1998年由WHO歐洲辦公室資助開發(fā)的老年人專用生命質量評價量表〔16〕(LEIPAD)，包括了社會功能、生活滿意度、認知功能、生理功能、性功能、抑郁、自我保健等7個維度共49個條目，但目前國內尚未有應用。秦升澤〔17〕自行設計生存質量調查問卷對農村留守老年人生存質量進行研究。該問卷的內容分為6部分，該調查表雖更具針對性，但目前還未得到廣泛應用。

2.2健康評價指標組合 部分學者根據(jù)研究目的和目標人群的差異，使用自行組合指標、自行設計量表或構建指標體系對農村老年人進行評價。

2.2.1自行組合單維量表、指標 楊素雯〔18〕將整體健康分為身體健康、精神健康、社會適應3部分，身體健康狀況通過基礎性日常生活活動能力、工具性日常生活活動能力、自我感知癥狀及醫(yī)生確診疾病進行測量；精神健康從消極感受、安全感、生活意義、主觀幸福感和生活滿意度5個方面反映；社會適應指標從社會交往、人際關系及休閑活動3方面測量。其中社會交往通過詢問留守老年人與鄰居或親朋好友聯(lián)系的頻度進行測量，人際關系主要通過留守老年人對人際關系的滿意度進行測量,休閑活動主要通過詢問留守老年人是否有機會進行休閑活動進行測量。袁聰穎〔19〕將高齡老年人健康具體操作性定義為日常活動能力、簡易認知能力和生活狀態(tài)自評，即采用日常活動能力(ADL)量表、認知功能簡易量表(MMSE)及問題“您覺得您現(xiàn)在的生活怎么樣?”來測量。

2.2.2自行設計量表 為增強對中國農村老年人的適用性，有學者選擇自行設計評價工具。張曉麗等〔20〕自行設計的農村老年人口健康狀況測評量表，包括5個維度:軀體功能、生活自理功能、情趣性格、社會適應性、腦力功能及33個一級指標，Cronbach α系數(shù)為0.758，信度為0.818。然而其樣本量較少，未對全國范圍不同地區(qū)的農村老年人進行信效度評價，實際應用效果有待檢驗。

2.2.3構建指標體系 為增強健康評價的系統(tǒng)化與科學化水平，周麗萍〔21〕構建了老年人口健康評價指標體系，內容涉及主觀和客觀指標，其中包含軀體機能、生活自理功能、情緒性格、認知功能、社會關系和社會支持六個維度。劉欣娟等〔22〕采用統(tǒng)一建模語言構建了老年人綜合健康指標體系框架，包括軀體健康、生活自理能力、心理健康、社會關系及社會支持5個二級指標及19個三級指標，但是否能客觀評價老年人的健康，仍須在后續(xù)研究中進行驗證。

2.3自評健康 健康自評是個體對自己生理、心理、社會等方面的認知，反映個體對其健康狀況的主觀評價，一定程度上反映健康的真實狀況。由于其容易測量且敏感度較高，能較好預測死亡風險，是國際上比較通用的健康測量方法之一，常廣泛用于評價老年人健康狀況〔23〕。健康自評通常通過詢問“您認為您自己現(xiàn)在身體健康狀況……?”，其選項可分為不同等級，周全湘等〔24〕將其分為三級，即好、一般和差，李信蘭〔25〕將其分為5級，即非常好、比較好、一般、比較差、非常差。余娟〔26〕將自評健康分為自測生理健康、自測心理健康和自測社會健康三個子量表，共包括48個條目，重測信度為0.857,內部一致性系數(shù)為0.898，具有較高的結構效度和內容效度。張邦輝等〔27〕在自評身體健康中設置了健康、一般、不健康但生活能自理、非常不健康生活不能自理4個選項,分別評為0～3分,分數(shù)越高表明自評健康狀態(tài)越差。

3 討論與展望

盡管國內外學者對老年人健康評價做了眾多研究，綜合性量表信效度良好且考量全面，但健康狀況和功能評價對農村老年人的適用性未知，生命質量作為健康的上級概念不能將二者混為一談，自行組合指標因研究者個人的選擇而缺乏標準，至今也未有普遍認可的金標準量表。本研究經(jīng)過探討分析，認為目前的評價尚存在以下不足：①多維評價不均衡。生理健康是老年人健康狀態(tài)的關鍵內容，無論是綜合性量表還是自行組合指標，生理健康都被置于重要位置，這與老年人自身功能減弱的特點有關。然而，心理健康和社會健康同樣重要，其直接或間接作用于生理健康，影響整體健康狀況。尤其是社會完好性缺乏標準化的評價指標，目前常用詢問生活狀況如“您覺得您現(xiàn)在的生活怎么樣?”的問題來衡量。②心理健康評價不完善。目前心理健康評價常用精神疾患診斷量表，其中抑郁診斷量表應用最為廣泛。然而對于農村老年人未發(fā)展為精神癥狀的亞健康心理狀態(tài)，其評價效用局限，易出現(xiàn)評價偏倚。故對于農村老年人心理健康狀態(tài)的評價除診斷量表外還應重視老年人主訴，及時發(fā)現(xiàn)亞健康心理狀態(tài)，定量指標結合定性評價綜合反映。③評價冗長，操作性差。健康是多維的綜合指標，需要全面、科學測量，目前的評價指標雖綜合考量了健康的各個維度，但卻忽視了農村老年人的社會背景與知識水平。農村老年人理解力差，知識水平較低，配合度不高，評價指標應結合其社會背景、經(jīng)濟水平、環(huán)境資源等具體情況，對指標進行操作化、細化設定，使內容簡單易懂，符合其認知水平，否則就會出現(xiàn)內容結果差異。④自評健康重視程度不足 對老年人的綜合健康評價，由本人根據(jù)自身的感受作出評價才最能反映真實狀況〔6〕。自評健康由于其容易測量且敏感度較高，能較好預測死亡風險，因而在實際操作中應適時聽取老年人的觀點，重視自評健康對客觀健康的預測作用。

健康評價一直是老年研究領域的熱點，自WHO提出健康的概念，尤其是生命質量概念引入后，研究者普遍采用多維角度評價健康。盡管近些年來學者傾向于使用綜合性量表和指標組合來評價健康，但未充分考慮農村老年人的特殊性，生理健康評價指標尤其是常用的ADL量表指標不夠細化，僅用精神癥狀性量表來衡量心理健康容易造成評價偏倚，且社會完好性尚未形成標準化可操作性的指標，加之農村老年人文化水平低、理解力差，評價指標的冗長不易操作與實施，因此目前的農村老年人健康評價亟需針對性評價指標與工具。由于健康是一個多學科概念，僅從醫(yī)學探討評價指標略顯單薄，需要社會學、醫(yī)學、心理學、公共衛(wèi)生等多學科協(xié)同合作，形成跨學科、跨地區(qū)的研究網(wǎng)絡，同時均衡各維度評價指標、完善心理健康評價、增加社會完好性標準化評價指標并重視自評健康，在此基礎上構建完善的評價指標體系，共同為國家養(yǎng)老保障決策建言獻策。