75歲及以上老年血透患者生活質量及影響因素

鄭志貴 何東元 陳建國

(浙江醫院腎內科，浙江 杭州 310012)

隨著血液凈化技術的進步，血透患者的生存時間逐漸延長，同時越來越多的高齡終末期腎臟病患者達到血液透析狀態。 老年血透患者由于器官功能減退、營養狀況差、并發癥多、血管通路建立和維持困難等因素而面臨更低的生活質量和生存率〔1，2〕。現代醫學在實施多舉措提高此類患者的生存率同時也越來越重視研究生活質量這個領域，發掘通過對其改善提高后的重要意義〔1〕。本研究旨在了解75歲及以上老年患者生活質量現狀并進一步分析影響該人群生活質量的相關因素。

1 資料與方法

1.1入選條件 2015年7月至2019年5月浙江醫院腎內科診斷為慢性腎臟病5期進入維持性血透階段持續3個月以上，年齡≥75歲，無交流障礙的患者64例(實驗組)。排除標準：(1)因急性腎損傷而行血透患者；(2)存在急重癥含心力衰竭、血管通路并發癥、嚴重感染、惡性腫瘤晚期等而住院的患者。另選取相同標準下年齡<75歲的患者60例作為對照組。

1.2臨床資料 含性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體重指數(BMI)、原發病、血管通路、合并的慢性疾病等一般資料及血紅蛋白、血清鐵、白蛋白、尿酸、血鈣、血磷、甲狀旁腺素等相關實驗室指標及透析充分性指標(KT/V)。

1.3相關定義

1.3.1透析充分性指標 Kt/V=-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中In為自然對數；R取〔透析后(BUN)〕÷(透析前BUN)；t是1次透析的時間，單位：h；UF 為超濾量，單位：L；W是患者透析后體重，單位：公斤。

1.3.2睡眠質量評估 采用匹茲堡睡眠質量指數量表，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7 個因子，每個因子按0、1、2、3計分，累計各因子得分為匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)總分，總分0 ～ 21 分，得分越高表示睡眠質量越差。

1.3.3生活質量評估 以簡明健康狀況簡表(SF-36)對生活質量進行評分，其包含健康相關生活質量8個方面：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)，通過因子分析法將8個維度轉化為生理健康(PCS)總分(前4個維度)和精神健康(MCS)總分(后4個維度)。

1.4主觀綜合性營養狀況(SGA)評估 主要依據體重下降程度、飲食改變情況、消化道癥狀、生理功能狀況、皮下脂肪和肌肉消耗程度、水腫等6個方面進行綜合評估。參照Detsky標準〔3〕將其分為：A組-營養良好，B組-輕至中度營養不良，C組-重度營養不良。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、多元線性逐步回歸分析。

2 結 果

2.1基本資料 兩組間性別比較無顯著差異，實驗組以高血壓腎病最常見，而對照組中最常見為原發腎小球疾病。實驗組血管通路以長期血透導管為主，顯著高于對照組。實驗組高血壓、腦血管疾病比例顯著高于對照組(P<0.05)。實驗組血清白蛋白、血紅蛋白水平、血清鐵、甲狀旁腺素(PTH)及BMI指數均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2生活質量評估 與對照組相比，實驗組除BP外的其余維度得分均顯著低于對照組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組生活質量比較分)

2.3影響因素分析 單因素影響因素分析提示顯著影響高齡血透患者生理健康總分的因素：透析時間、白蛋白水平、血紅蛋白水平、BMI水平、SGA、糖尿病和心臟疾病(P<0.05)，影響心理健康總分的因素有性別、透析時間、文化程度、工作狀態、婚姻狀態、SGA、睡眠質量、血紅蛋白、白蛋白水平、糖尿病、心臟疾病和文化程度(P<0.05)。見表3。

表3 75歲以上老年血透患者各變量與生理健康總分和精神健康總分的單因素分析

多因素回歸分析影響高齡血透患者生理健康總分的因素有：白蛋白、血紅蛋白水平、BMI、糖尿病和心臟疾病(P<0.05)，影響心理健康總分的因素有性別、婚姻狀態、睡眠質量和文化程度(P<0.05)。見表4和表5。

表4 75歲及以上老年血透患者生理健康總分影響因素多元線性逐步回歸分析

表5 75歲及以上老年血透患者精神健康總分影響因素多元線性逐步回歸分析

3 討 論

當代血液凈化技術發展已使得終末期腎臟病的治療突破年齡限制，越來越多的高齡患者通過血液透析得以生存。然而隨著現代醫學模式由傳統的生物醫學轉向生物-心理-社會醫學模式轉變，慢性腎衰的治療不再局限于癥狀的緩解和生命的維持，而是全面關注患者的生理、心理和社會功能的恢復和改善。年齡是影響血液透析患者生活質量的重要因素之一〔1，2〕。老年血透患者無論生理功能或心理狀態均差于年輕患者，迫切需要相關醫學工作者、家庭成員甚至整個社會對此類特殊人群的關注和支持，以促進他們的生理、心理及社會功能的康復。而與傳統的生物指標只局限于了解生理功能相比，生活質量的評估還關注患者的心理和社會功能，已被重視并廣泛運用于對血液透析人群預后的評估〔4，5〕。

Hajian等〔6〕發現，血透患者軀體疼痛評分亦低于健康人群，本研究結果顯示老年人群和非老年人群之間軀體疼痛維度無明顯差異，可能原因為軀體疼痛易被識別重視且能及時得到處理。而兩群體間評分差值最大的項目在活力值維度，考慮與老年血透患者本身生理功能減退、合并慢性病多、血透耐受性差、經濟及心理支持少有關。

在眾多影響血液透析患者生活質量的因素中，營養狀況的重要性已多次得到證實〔7，8〕。營養不良既是血液透析相關并發癥，同時也是影響老年血液透析患者生存的危險因素〔7〕。長期的營養不良不僅可以導致免疫功能低下進而增加感染風險，還可進一步加重微炎癥狀態，兩者可與動脈硬化構成營養不良-炎癥-動脈硬化綜合征(MIA)，增加了老年血透患者不良預后的發生。此外，營養不良持續發生還可導致貧血難以糾正，血透耐受性差，進而升高心源性事件的發生率〔7〕。本研究除了通過觀察到白蛋白、SGA、BMI等指數存在與患者生活質量的密切關系從而證實了之前的觀點外還發現：貧血本身也是影響高齡血透患者生活質量的獨立危險因素，與之前的研究結論相符〔9〕。因此，對于老年血透患者，積極糾正營養不良，改善貧血可提高生活質量，從而改善遠期預后。

老年血透人群另一特點是合并各類慢性疾病如糖尿病、心臟疾病比例較年輕患者高〔10〕。一項針對532例血透患者前瞻性隊列研究發現〔11〕：伴有糖尿病的血透患者無論生活質量或生存率均顯著低于不伴有糖尿病者，作者分析可能與前者更高的心血管疾病發生率有關。本次觀察同樣發現合并糖尿病、心臟疾病為影響老年血透患者的生活質量的獨立因素。因糖尿病各類并發癥及與之密切相關的心臟疾病均可直接或間接影響到患者生理心理功能，從而降低其生活質量和遠期生存〔12〕。

除上述外，另有幾個因素可影響老年血透患者的生活質量。本研究發現：女性較男性更易出現較低的生活質量，與Cavalcante等〔13〕結論一致，推測可能與老年女性患病后較男性更易缺乏家庭支持有關。而較差的睡眠質量同樣可影響老年血透患者的生活質量。Turkmen等〔14〕研究顯示：71%的高齡血透患者存在睡眠障礙，且與較高的抑郁癥發生率和較低的生活質量有關。研究亦發現睡眠質量是影響老年血透患者生活質量的重要因素之一，提示改善睡眠質量有助于提高該類人群的生活質量〔15，16〕。本研究還發現婚姻狀況是影響老年血透患者生活質量的另一大因素，良好的婚姻質量能提供更好的家庭支持和護理，更有利于在繁重而持續的血透治療中保持一定的生活質量。而教育水平之前也被證實有助于提高血透患者的生活質量〔13〕，我們的觀察中也得出類似結論，因較高文化程度意味著更高的收入、醫保待遇，更多的精神支持和自我心理紓解能力，以及更高水平的健康意識和更科學的生活方式。

本文存在一些不足之處，如僅為單中心研究，且樣本量較少，個別患者自評過程中可能存在溝通障礙導致信息偏倚，影響最終統計結果，未來仍需要更多的臨床研究提供更詳實客觀的數據。