中國醫養結合研究熱點分析

張麗艷 馮思思 (遼寧師范大學政府管理學院，遼寧 大連 116029)

隨著我國人口老齡化程度不斷加深使老年人對養老服務業的要求不斷提高，而我國養老機構和醫療機構在一定程度上是相互分離的，并不能很好地滿足老年人的需求，使我國養老市場出現供需不平衡的現象。自2000年以來，我國陸續出臺許多關于醫養結合的政策性文件加強老齡化工作〔1〕，提高老年人的生活水平〔2〕，積極推進醫療衛生與養老服務相結合〔3〕，提出建立和完善醫養結合合作機制〔4〕，推動醫養結合穩定發展〔5〕，把推進醫養結合作為構建養老服務體系的重要任務〔6〕。在政府的大力推動下，我國的醫養結合養老事業取得了一些成就，但仍處在初級階段。發展醫養結合養老服務，一方面能滿足老年人多層次、多樣化的健康養老需求，有利于緩解我國養老市場的壓力，推動我國健康養老服務體系的建設。另一方面也是適應時代的發展趨勢，醫養結合將是未來的主要養老模式，本文對我國醫養結合研究熱點進行綜述。

1 數據來源與研究程序

數據來源于CSSCI核心期刊，檢索方式選擇主題，把醫養結合作為關鍵詞，時間跨度不限，共90篇。將檢索的文獻逐一篩選，剔除會議文件、訪談、報告等干擾性文件得到75篇有效文獻。文獻從2014年開始呈現逐年增多的態勢，表明醫養結合是當時研究的熱點問題，醫養結合迎合了老年人的需求，對未來養老事業的發展有著巨大的推動作用。

首先對2014～2018年關于醫養結合的核心期刊論文進行梳理，在總體上把握文獻的數量。其次提取所選文獻中的關鍵詞，對關鍵詞進行優化處理，合并同類關鍵詞。在Excel中建立關鍵詞樣本數據，并利用Bibexcel軟件對關鍵詞的頻次進行統計，因為統計數據的數量比較少，所以最終選擇頻次≥2的關鍵詞。最后利用Ucinet軟件繪制關鍵詞的知識圖譜，通過對關鍵詞社會網絡呈現的結果進行分析，再從點度中心性、接近中心性、中介中心性3個方面對關鍵詞進行中心性分析，概括出近些年來醫養結合在我國發展的現狀。

2 研究概況

2.1社會網絡分析 將上述文獻中的關鍵詞進行數據處理得到關鍵詞出現的頻次，最終應用頻次≥2的關鍵詞，統計出關鍵詞共有23個，由此構建出高頻關鍵詞共現矩陣。將統計的關鍵詞導入到Ucinet中進行網絡分析，繪制關鍵詞網絡并發現研究熱點。對高頻關鍵詞進行小團體分析時發現fitness 取值為8的時候出現轉折點，說明應該分為7個小團體，每一個矩形代表一個關鍵詞，每個矩形的面積越大則表示研究的人越多。網絡分析結果顯示位于網絡中心的是醫養結合，說明其影響力大，是網絡中最重要的節點，顯示醫養結合在推進中國養老進程中扮演著重要角色。根據這個圖對主題進行了合并，最終得到7個研究主題。

2.2中心性分析 中心性分析是對個體在網絡中的位置進行分析，當個體越靠近網絡的中心位置，說明它的影響力越大，它可以分為3種形式：點度中心性、接近中心性、中介中心性。點度中心性是用來衡量節點在網絡中位置的指標。其與網絡中連接的節點數量有關，一個節點連接的節點數目越多，點度中心性越高。本文中點度中心性比較高的包括：醫養結合、養老服務、人口老齡化、養老機構。中心性最高的是醫養結合，它與55個節點有聯系，點度中心性最高為21.569。因此可確定醫養結合是目前研究的熱點問題之一，在研究中擁有較高的地位。接近中心性和各個節點之間的距離有關，用距離來衡量中心度，在一個網絡分析圖中一個節點距離其他節點的總距離越短，代表它的中心度越高。本文中長期照護、政策工具、醫養結合是中心性較高的節點，中心性分別為：36.170、34.694、33.333，其代表了目前該領域內研究的重點問題。中介中心性則是指某一個節點充當其他兩個節點的連接，連接的節點越多，它的中心性越高。本文中醫養結合的中介中心度最高，提示醫養結合是其他節點連接的橋梁。從圖中我們也可以看出整個網絡的中心性并不是很高，都是以醫養結合為中心的。

2.3密度分析 密度在社會網絡圖中可用來表示各個節點的聯系的疏密程度。網絡越密集，密度越高，各個節點之間的聯系越緊密，顯示出當前該領域的研究階段，本文社會網絡的密度比較低，還有很多孤立的節點，提示目前我國對醫養結合的研究還處在初級階段，研究文獻的總量還不是很充足，但是也顯示出醫養結合在我國具有很大的研究價值。

3 研究主題分析

3.1醫養結合的內涵研究 醫養結合是發展我國養老服務業的重點。通過整合養老和醫療資源，為老年人提供住院治療、長期護理、生活照料、精神慰藉及臨終關懷等一系列服務。邵德興〔7〕認為醫養結合是一種集養老、醫療為一體的綜合養老模式，對于醫療衛生體制、醫院、老人等都有非常重要的意義。我國目前的醫養結合仍然停留在機構養老的階段，并沒有在真正意義上實現醫養結合，受傳統的養老觀念和經濟條件的限制，我國醫養結合的推行還有很大的問題，他以上海市佘山鎮的醫養結合為例分析了醫養結合的相關問題。耿愛生〔8〕認為不同的養老方式對老年人的生活質量有著重要影響，而醫養結合對老人的服務集中在基本生活、基本健康、醫療護理等方面。從健康養老、老年醫療保障體系整合、服務連續性、服務的經濟性等方面對醫養結合的內涵進一步進行分析，雖然和傳統的養老方式相比有很大的優勢，但他認為醫養結合也需要幾個實現條件分別是：社會氛圍、健全的制度體系、組織保障。寧余音〔9〕認為醫養結合是將老年人的日常生活照顧和醫療服務相結合的一種養老模式。它是未來養老模式的主要方向，使老人在養老的過程中享受到更加優質、便捷的醫療服務。從功能上看，醫養結合的“醫”指對健康的管理和疾病的治療；“養”則是日常照料和一些社會活動，兩者的融合可為老年人提供更加便捷的服務。

3.2國外醫養結合的現狀研究 發達國家較早進入老齡化社會，對醫養結合的研究相對比較全面，基本上形成了比較完善的醫養結合養老服務體系。各國的醫養結合都根據其實際情況，對醫養結合進行了不同程度的創新，如美國的綜合性老年健康護理計劃(PACE)、日本的護理保險制度、德國的社保制度等，都緩解了各國的老齡化問題，使醫養結合成為解決老齡化問題的一種主流趨勢。耿愛生等〔10〕分析了英國為滿足老齡化的社會需求而不斷改革醫養結合的狀況。英國的醫養結合是稅收籌資體制，在英國的醫養結合推行的過程，對國家財政的壓力較大，但也推動了醫養結合的進程?？翟健?1〕以日本東京為例，提出構建世界領先的老年人城市模式，從醫養結合、養護機構、智能養老等多種方式進行嘗試，并且已經取得了一定的成效，推動了東京養老事業的發展，緩解了老齡化人口的壓力。劉曉梅等〔12〕詳細分析了日本建立的醫養結合體系。日本主要通過醫養結合模式中的地域綜合支援網絡和長期護理保險制度，最大程度滿足了老年人的多樣化需求，使醫療服務和照護服務達到了有效的鏈接。包世榮〔13〕從美國、英國、德國、日本的醫養結合模式出發分析了這幾個國家的醫養結合現狀，發現各國的醫養結合在推行過程中都會出現一系列問題，而各國都根據其自身的情況推行了不同的醫養結合模式，形成了比較完備的醫養結合服務體系。

3.3醫養結合的模式研究 為推動醫養結合的發展，我國各地都開始了醫養結合養老服務試點工作，探索符合我國實踐的醫養結合模式。陳俊峰等〔14〕以合肥市為例，把醫養結合分成5種類型：醫養一體型(七分醫三分養)、養醫一體型(五分醫五分養)、護養一體型(七分護三分養)、聯合運營型(四分醫六分養)、支撐輻射型(三分醫七分養)，并結合具體的實例對上述5種類型進行了詳細的分析。汪連杰〔15〕認為我國可主要分為4種醫養結合模式：醫療機構與社區合作、醫療機構增加養老服務、養老機構增加醫療服務、養老機構和醫療機構合作。李長遠等〔16〕分析了我國青島、上海、蘇州的3種典型的醫養結合模式：以長期護理制度為基礎的，集養、醫、康、護為一體的醫養結合模式、以社區服務中心為依托的醫養結合模式、3+X的醫養結合模式，3種模式都結合當地醫養結合實際發展情況開展。包世榮〔13〕認為國外有4種醫養結合的養老模式：美國為代表的商業養老模式、以日本代表的變革的醫養結合養老模式、以英國為代表靠國家稅收保障醫療服務體系的模式、以德國為代表的國家醫保為主、私人醫保為輔的醫保政策，各國根據各自國情采用了不同的醫養結合模式，推進了醫養結合進程。

3.4特殊老年人群體的醫養結合研究 特殊老人主要指空巢老人、失能老人、半失能老人、農村或欠發達地區的老人，因其特殊性和復雜性，醫養結合的推行面臨著很大阻礙。為迎合這一特殊群體的養老需求，需要提供多樣化、多層次的養老服務，而且需要特殊的配套政策來支持。吳宏洛〔17〕認為對于失能老人群體最重要的就是長期照護，而其面臨的最重要的問題就是資金、人員、監管等方面問題，可建立醫療保險和救助制度，來保障長期照護的質量。嚴妮〔18〕分析了我國城鎮化空巢老人的背景，認為城市空巢老人養老存在供需矛盾，并提出了應對空巢老人群體的醫養結合對策。徐宏等〔19〕認為可通過建立長期照護服務制度、完善老年殘疾人養老資源配置來解決老年殘疾人的養老問題，推進醫養結合進程。丁建定等〔20〕認為失能老人在不斷增多，而傳統養老模式已不能滿足失能老人多樣化的需求，因此對城鎮失能老人的醫養結合出現的問題進行了分析，并提出相應的對策，為城鎮失能老人的醫養結合的發展提供了參考。劉燕〔21〕分析了西南欠發達地區老年人的養老現狀，提出在這些地區發展居家養老為主、機構為輔的養老服務模式。

3.5社會力量參與醫養結合的研究 醫養結合完全由政府主導會導致醫療資源和養老資源不能有效的融合，應鼓勵社會力量參與醫養結合體系的建設，緩解醫養結合推行過程中出現的供需矛盾，以減輕國家財政的負擔。于君博等〔22〕認為社會資本對于推動我國醫養結合體系的建設具有重大意義，但在吸納社會資本的過程中也會出現一些問題，從政策“安排者-承接者-消費者”的路徑切入，應用壓力型體制理論分析社會資本參與醫養結合的困境和對策。羅瓊等〔23〕認為目前我國民間力量缺乏積極性，很大程度上是由于政府宣傳不到位，有很大一部分人對醫養結合還不是很了解。民間資本在醫養結合的發展過程中扮演著重要的角色，因此要加大宣傳力度，激發民間資本的積極性，鼓勵民間資本參與到養老行業以緩解醫養結合發展過程中的資金壓力。丁建定等〔20〕認為我國尚未形成社會公益環境，因此社會力量參與醫養結合的積極性不足，特別是面對老年群體日益多樣化的需求，社會力量并沒有很大意愿參與其中，因此需要政府的大力倡導和相應的政策支持和補貼。牟春蘭〔24〕從國外社會力量參與醫養結合的現狀出發，找到目前我國社會力量參與醫養結合存在的問題，并構建了社會力量參與醫養結合的3種PPP及其運作模式，同時提出社會力量參與醫養結合容易出現的問題，提出社會力量參與醫養結合的對策。孫玉棟等〔25〕提出了PPP發展模式，要明確政府與市場的角色，積極引進社會力量參與醫養結合，推進養老事業的發展。

3.6醫養結合的供需困境研究 從我國推行醫養結合的實踐得出我國醫養結合養老服務體系存在著供需困境，阻礙了我國醫養結合養老服務業的發展。張曉杰〔26〕認為我國醫養結合出現的問題主要體現在人員匱乏、支付保障體系不健全、部門間職責不明確、養老服務體系不健全等方面。孟穎穎〔27〕認為我國醫養結合推廣難度較大的原因主要在于部門職責不清晰、主體定位不明確、監管不足違規現象頻發等方面。雎黨臣等〔28〕則認為我國醫養結合發展的主要問題包括政府多頭管理、資金短缺、專業人員短缺、缺乏有效的激勵措施等方面。王浦劬等〔29〕認為我國醫養結合的困境主要體現在科層體制、資源整合、運行機制3個方面。他認為醫養結合實行的過程主要包括政府部門之間的博弈、醫療機構和養老機構之間的博弈、政府和醫養結合機構及老人之間的博弈，由此對造成醫養結合困境的原因進行了深層次的分析。鄧大松等〔30〕則從供給和需求兩方面分析了醫養結合的困境，在供給方面包括上層建筑的不健全、支持政策的匱乏、盲目擴張導致的結構性失衡，而在需求方面則包括受經濟限制的需求總量不足、多層次的養老需求得不到滿足。陳坤等〔31〕認為我國醫養結合養老模式發展的難點包括：國情和配套政策的制約、主管部門的職責不清晰、各方的積極性不足造成參與主體單一、專業人員的缺乏。

3.7完善醫養結合的對策研究 醫養結合為破解我國老齡化難題提供了可能性，應探索醫養結合健康發展的可行性路徑。目前從我國各地的醫養結合試點出現的問題中可總結許多寶貴的經驗教訓。

張曉杰〔26〕認為要推動醫養結合的健康發展需要政府政策的支持，主要體現在明確醫養結合服務對象、加強部門間合作、社保政策完善、專業化人才培養幾個方面。孟穎穎〔27〕建議明確部門職責加強協作、增加醫養結合機構的數量、加強監管提高服務質量、建立專業的養老服務團隊。雎黨臣等〔28〕認為應從完善配套政策和機制、加大資金投入、拓寬融資渠道、完善養老服務供給體系、建立專業化人才隊伍幾個方面來解決我國醫養結合的困境。王浦劬等〔29〕認為要從結構性改革、配套政策的完善、加強醫療機構和養老機構的協作、健全長期護理保險制度幾個方面來構建我國的醫養結合健康養老模式。鄧大松等〔30〕認為推動醫養結合健康發展的對策包括：營造社會支持的健康養老環境、明確主體定位、完善上層制度體系、拓寬融資渠道、增加人才儲備、健全相應的配套機制。羅瓊等〔23〕認為要解決醫養結合在發展過程中出現的問題，可通過加大政府政策的支持、理順政府各部門之間的關系、明確政府各部門的職責、加大專業人才隊伍建設、加大宣傳以吸引民間資本的參與這些對策來解決。

4 研究不足與展望

目前，我國對醫養結合的理論研究仍然比較少，還沒有形成對中國養老市場有推動作用的健康養老服務體系。影響我國醫養結合進程的因素是多方面的，需要從多角度對醫養結合進行分析。作為信息技術時代的養老模式，醫養結合必須借助信息技術才能更好地滿足老年人的需求，而我國在這方面的研究卻比較少。盡管一部分研究以實際調研為基礎，但更多的都是從國內外的經驗來進行研究，且國外的研究并不一定適合中國的實際情況，大多數研究也主要集中在理論層面，國內研究者很少使用實證的分析方式。醫養結合作為解決我國老齡化問題的有效路徑，對未來我國養老事業的發展起著重要的作用。應在理論基礎上構建醫養結合服務體系。結合中國實際對醫養結合特別是在保障機制、政策支持、技術支持等方面進行研究，從而在實踐研究基礎上構建健康的醫養結合服務體系。此外，應運用實例支撐醫養結合研究。在實踐基礎上，用大量實際數據來支撐理論研究，如何評價醫養結合的實行效果、如何構建醫養結合的服務評價體系、如何滿足不同層次主體的需求、如何獲得及時有效的反饋都需要我們進行進一步研究。