驚恐障礙的治療與咨詢：基于病例學習的心理健康案例研究
——驚恐障礙

陳冬陽，李薦中，汪勇，楊翠茹，鮑佑元

驚恐障礙是一種焦慮障礙，以反復出現不可預期的驚恐發(fā)作為特點，常伴有強烈的害怕、心悸、出汗、震顫、窒息感和瀕死感等，患者持續(xù)擔心癥狀發(fā)作或回避相關場所，易發(fā)展為廣泛性焦慮癥。驚恐障礙的全球發(fā)病率、終身患病率分別約為2.1%、5.1%［1］。從驚恐障礙的診斷來看，目前國內文獻報道的驚恐障礙患者首診全部在綜合醫(yī)院，誤診率接近100%［2］。雖然生物-心理-社會醫(yī)學模式自提出至已近30年，但多數臨床醫(yī)生更多的還是在生物醫(yī)學理論框架下進行診療，并沒有全面考慮患者的社會屬性和心理狀態(tài)。在驚恐障礙的各種療法中，藥物治療聯(lián)合心理治療的效果較好［3］。

認知神經科學研究表明，杏仁核的活動與驚恐障礙的發(fā)生有關，杏仁核扮演著焦慮中轉站的角色，可通過調節(jié)環(huán)境信息（丘腦和感覺皮質）和存儲經驗（額葉皮質和海馬）相關腦區(qū)而影響焦慮和恐慌反應，同時中腦導水管周圍灰質可能對調節(jié)恐慌-焦慮特別重要［4］。藥物治療可以針對包括杏仁核和額葉在內的整體系統(tǒng)發(fā)揮作用。目前在世界范圍內公認有效、適用范圍較廣的藥物為苯二氮類藥物，包括阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮和氯硝西泮等。由于苯二氮類藥物主要通過抑制杏仁核及皮質-紋狀體-丘腦-皮質環(huán)路神經元活性起效、長時間應用易產生依賴性［5］，因此通常只在治療初期使用或短期使用（<8周），或在急性起病或等待選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及其他抗抑郁藥起效時使用。

驚恐障礙的心理治療方法有很多。2016年的一項納入60多項臨床試驗的薈萃分析結果表明，尚沒有充足的證據證明單一的心理療法治療驚恐障礙的效果優(yōu)于藥物治療，世界范圍內驚恐障礙的整體治療方法還在探索中［6］。本研究從生物-心理-社會醫(yī)學模式出發(fā)，通過應用辨證統(tǒng)合心理治療技術探索快速而有效的驚恐障礙治療方法，以期為全科醫(yī)生診療驚恐障礙提供借鑒。

1 病例簡介

患者，女，35歲，主因“氣惱、胸悶、乏力、早醒3個月，瀕死感反復發(fā)作月余”而于2019年11月份就診于臺州市第二人民醫(yī)院?；颊咦允?月份開始出現胸悶、氣促、疲憊等，并伴有生氣時右側胸口至肩胛骨疼痛；10月份到綜合醫(yī)院進行體檢，行冠狀動脈CT血管成像 （CTA）對造影劑過敏，并出現一過性黑蒙、短暫抽搐，心率達200次/min；11月份初在家時忽然感到窒息，其愛人請來醫(yī)生并經醫(yī)生安慰后緩解，之后到綜合醫(yī)院就診，并先后3次進行不同部位核磁共振檢查，但第3次在檢查艙中進行檢查時感到胸悶、氣促、害怕，不能繼續(xù)進行檢查；之后開始擔憂癥狀在其他場合再次發(fā)作，11月份底在和朋友聚餐時再次發(fā)作，感到恐懼、心悸、出汗、震顫并伴有窒息感、瀕死感。由于患者和全家一起乘車時也會感到胸悶、氣促，擔心會出事，因此又到綜合醫(yī)院進行了檢查，但未發(fā)現異常，后入住綜合醫(yī)院并完善相關檢查（如心電圖等），明確無異常后出院，后又在火車車廂中發(fā)病。綜合醫(yī)院的醫(yī)生曾建議患者服用精神藥物，但患者因擔心藥物不良反應或產生依賴而極為抗拒，遂至臺州市第二人民醫(yī)院尋求心理治療。

2 背景

患者自述喜歡工作，非常在意形象，是本單位主要領導之一，工作能力強，聽不進別人意見，人際關系壓力大，去年有3次月經推遲，懷疑自己有婦科病并進行了檢查，但結果無異常；也曾懷疑自己腸胃道出現問題并出現了亞健康狀態(tài)，如乏力、氣促、胸悶等，但去醫(yī)院檢查結果也無異常。2019年7月份，患者發(fā)現男同事酒后向領導抱怨自己后心里難以接受，同時與一位女下屬原來是姐妹相稱，之后因發(fā)現對方在背地議論自己而與之斷交；9月份開始不愿上班，出現晚上入睡困難伴噩夢、早醒，因不愿面對原單位同事而調離原單位?；颊咦允鐾暌蚋改鸽x異而缺少安全感，害怕背叛，與老公兩地分居，老公在企業(yè)任管理職位，目前每兩周見1次面，育1子1女，由公婆幫忙照看子女，二胎之后休產假期間只要老公走出自己的房間就會莫名心煩。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

患者在父母及愛人陪同自行步入診室，身著睡衣、睡褲，穿著拖鞋，臉色蒼白，頭發(fā)凌亂，神態(tài)疲憊，意識清晰，急切地想表達自己的狀況，語速急、聲調高、給人以壓迫感，言語中明顯帶有焦慮情緒。知、情、意未見明顯不協(xié)調，未引出幻覺、錯覺及其他感知覺綜合障礙，未查出精神病性癥狀。

4 診斷

患者先后3次出現明顯的驚恐發(fā)作并持續(xù)擔憂再次發(fā)作及發(fā)作的后果，本次就診時已不能工作、害怕社交、社會功能受到嚴重影響；已排除軀體疾病或物質（如藥物、酒精等）使用。驚恐發(fā)作可能是恐懼癥、廣泛性焦慮障礙等其他焦慮障礙的一部分，同時存在時，《中國精神疾病診斷標準》（CCMD-3）［7］和《精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊》（DSM-V）［8］推薦合并為單一診斷，而《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）［9］推薦并列診斷。根據驚恐障礙診斷標準（DSM-V）：患者反復出現不可預期的驚恐發(fā)作，伴有強烈害怕和強烈的不適感，并在幾分鐘內達到高峰，發(fā)作期出現心悸、出汗、震顫、窒息感、瀕死感，且持續(xù)地擔憂或擔心再次的驚恐發(fā)作，回避相關場所。患者的驚恐發(fā)作與物質使用無關，遂診斷為驚恐障礙［10］。

5 治療思路

由于驚恐障礙的發(fā)作期癥狀與很多軀體疾病癥狀相似，因此要注意進行鑒別診斷：排除甲狀腺功能亢進癥、左房室瓣脫垂、陣發(fā)性心動過速等疾??；排除驚恐發(fā)作是否為其他心理疾病引起的繼發(fā)性障礙，如創(chuàng)傷后應急障礙（PTSD）等；排除伴發(fā)的心理疾病，如是否伴有廣場恐怖癥；排除物質使用，必要時可進行全血、電解質、尿素等檢查。心理治療過程中，需始終遵循人本主義理論中的無條件積極關注技術要求以維護患者自尊心，注意傾聽患者，不急于評價，保持中立原則，理解患者的人格狀態(tài)是生物因素和環(huán)境因素共同作用下形成的［1］。本案例中患者暴露出的問題：（1）驚恐發(fā)作所帶來的痛苦體驗引起了持續(xù)的焦慮，嚴重影響了患者社會功能，不能工作；（2）患者深感不適的煎熬，想擺脫自身困擾并反復就醫(yī)，但沒有陽性結果，對醫(yī)院產生懷疑；（3）因多次檢查沒有陽性結果、癥狀仍然在持續(xù)，患者對醫(yī)生不信任，也不肯服藥；（4）患者與同事相處自感艱難，有人際關系方面的壓力。

辨證統(tǒng)合心理療法以哲學的觀點看待疾病的發(fā)展過程，認為抓住主要矛盾，針對當下最突出的癥狀即驚恐發(fā)作能否迅速得到控制是關鍵［11］。如果患者驚恐障礙的主要癥狀不能在治療后得到有效緩解，那么很可能導致后續(xù)治療失敗。由于患者驚恐發(fā)作頻率增加、痛苦感加重，因此當下急需有效的療法，而最好的治療方案是心理治療合并藥物治療。通過具體分析患者的個性特點，發(fā)現患者個性強勢，不易聽取他人意見（如不肯用藥等），需采用特定的心理治療技術進行溝通，因此筆者根據患者的個性特點和生活環(huán)境選擇定期的門診隨訪方式進行心理治療，治療周期為1個月，1次/周，共分3個階段，其中第一個階段1次，第二個階段2次，第三個階段2次（鞏固治療效果階段）。本文主要呈現的是第一和第二個階段（即前3次）的治療過程，其中第1次治療目的是解決主要矛盾，建立良好的咨訪關系，解除患者對藥物治療的疑慮；第2次治療目的是透過現象看本質，找尋癥狀背后人格方面的根本原因；第3次治療目的是針對相關原因進行各種關系的初步調整。

6 治療經過和結果

6.1 第1次治療：建立良好的咨訪關系

6.1.1 傾聽與共情 患者：“醫(yī)生，救救我吧，我經常覺得胸悶、氣急，好像要死掉一樣，到醫(yī)院做了全面的檢查也沒發(fā)現問題，但是每次遇到問題時我都很糾結……”治療師：“那你能舉幾個例子嗎?”患者：“我去醫(yī)院看神經內科專家，開藥的卻是另外一個醫(yī)生，我就糾結、不敢吃他開的藥?！敝委煄煟骸八阅銚暮髞砟莻€醫(yī)生不了解你的病情，你很懷疑？”患者：“是的?！敝委煄煟骸斑€有嗎？”患者：“我出去旅游，一上車就感覺不舒服；1個同事喝醉酒后在領導面前講了一些事，雖沒什么影響，但我真的沒想到他會那樣做。”治療師：“他是一般性的告狀，還是說出了什么驚天大事。”患者：“就是一般的事情?！敝委煄煟骸暗愫茈y接受?！被颊撸骸笆堑?，我現在雖然調離了那個單位，但還在糾結那些，我在這個單位13年，產生的任何矛盾都不是工作問題，都是人際關系問題，有時候覺得很無奈?！?/p>

6.1.2 澄清 治療師：“你這次來想談人際關系的問題還是想緩解你的癥狀？”患者：“我是想我怎么能去上班?！?/p>

治療師：“你現在睡眠情況怎么樣？”患者：“不太好?！敝委煄煟骸拔蚁劝涯氵@個情況從專業(yè)的角度跟你談一談，你當時的心悸、胸悶是一種自主神經功能紊亂，但也是急性焦慮發(fā)作的表現形式之一，再嚴重點就會出現驚恐發(fā)作，本來有一個代償期，后來同事的事加劇了你的自主神經功能紊亂，致使驚恐發(fā)作接連出現。”

6.1.3 接納與引導 治療師：“根據你目前所說的情況，我們進行歸納如下：疾病發(fā)作的時候你會出現心悸、心率加快、出汗、震顫及窒息、瀕死的感覺，而且非常焦慮，擔心再次發(fā)作，是嗎？”患者點頭。治療師：“而且你回避車廂這類的密閉空間？”患者：“是的?！敝委煄煟骸案鶕愕拿枋龊透惺?，我們認為你所患的是焦慮癥的一種，叫驚恐障礙，是一種心理問題，但是心理問題也會引發(fā)身體上的不適。”治療師：“你很痛苦，想要擺脫，是嗎？”患者：“是的。”治療師：“目前醫(yī)學上對于這類疾病的治療有兩種方案，心理治療和藥物治療，或者二合一、聯(lián)合治療。”治療師：“你想采用哪種療法？”患者：“哪種效果更好？”治療師：“聯(lián)合治療。”患者：“但是我擔心這類藥物會產生依賴?！敝委煄煟骸澳銚募膊“l(fā)作的這種心情很痛苦是嗎？”患者：“是的。”治療師：“我們太在意身體癥狀就會讓自己感到難受，很焦慮，而藥物能幫助我們控制難受的感覺，所以我們先用些抗焦慮的藥物，至于你所說的依賴性，若長期使用抗焦慮藥是有可能產生依賴的，但是我們用藥消除驚恐癥狀之后可以使用部分抗抑郁藥，將你所擔心的有依賴性的藥物替換，這樣就可以解決這個問題，好嗎？”患者同意使用藥物來治療驚恐發(fā)作，用藥方案：阿普唑侖片上午0.2 mg、下午0.2 mg、晚上0.4 mg。

6.1.4 治療師指導患者進行呼吸訓練放松 呼吸訓練放松的依據：人在緊張和焦慮的狀況下交感神經系統(tǒng)興奮，以胸式呼吸為主，呼吸變得淺而短促，心搏加快，而腹式呼吸能夠有效調節(jié)自主神經功能。治療師：請跟隨我的指導語進行呼吸放松訓練；請選擇舒適的姿勢，不要彎腰和駝背，手可以輕輕放在腹部，呼吸時去體會腹部的起落；吸氣2～3 s，呼氣4～8 s，中間停頓3～5 s；可以準備開始了（使用安靜平緩的音樂作為背景音）；請用鼻子慢慢地吸氣，吸到身體最深處，你會感覺腹部微微的膨脹，停頓，然后屏住呼吸，現在緩慢而均勻的呼氣，想象你的痛苦都被呼出了身體，你會感覺全身都松弛了下來；我們再來一次（重復5～8組）；現在感覺怎么樣？患者：“我感覺心里很平靜?！敝委煄煟骸斑@個方法可以在任何時間使用，簡單而實用，每天練習2～3次，你的身體也會習慣這種放松的狀態(tài)?！?/p>

6.2 第2次治療

6.2.1 尋找疾病的心理原因 患者打扮精心，精神飽滿地步入診室，從之前僵化和疏遠的態(tài)度步入“有所動”階段?；颊撸骸氨福业谝淮蝸頃r是在家中一次急性發(fā)作后跑來的，蓬頭垢面，不好意思。”治療師：“你那個時候是驚恐狀態(tài)，你在驚恐狀態(tài)是顧不了那么多的?！敝委煄煟骸澳慵胰硕寂隳銇砹?，他們都很關心你。”患者：“我覺得他們不夠愛我?！敝委煄煟骸盀槭裁茨兀俊被颊撸骸拔也粠Ш⒆樱改浮⒐拧⒗瞎紝ξ矣幸庖?，但他們又不當面與我提?！敝委煄煟骸疤崃四隳芙邮軉幔俊被颊撸骸安荒堋！笨紤]到患者夫妻雙方是兩地分居的狀態(tài)，治療師開始引入問題。治療師：“我們常發(fā)現，個性較突出的女性在找伴侶的時候往往會找一個聽話、順從的丈夫，因為可以滿足自己的自我中心的個性。初時尚好，久了便會生厭，覺得人家老公風風火火、建功立業(yè)，就你守著老婆、沒出息，于是便不爽，然而如果丈夫事業(yè)有成、強勢，自己便會居于下風、被壓抑，如果壓抑過久則會有兩個結局，一個是情緒崩潰或歇斯底里，另一個便是軀體化，出現身體癥狀。”患者：“我是哪一種？”治療師：“不同階段，可能不同。不是第一種，便是第二種?！被颊撸骸拔覜]有覺得占有優(yōu)勢，他就是覺得說出一些事會讓我反感，所以他就不肯說?！敝委煄煟骸皩α?，你剛才談得很好，說明你的家庭問題實際還是個性問題導致的，為什么別人不跟我提？提了我又難接受，所以在你這里是個兩難問題，在處理這些事情的時候我們可以試著去轉換一下，就是站在別人的角度去想想要怎么去處理。”

6.2.2 流暢表達自我的階段 患者：“我只是裝作大度，從理智上講，應該像你說的這樣，但從個人感情上，我是過不去的，我有一個同村的妹妹，在什么事情上都為別人著想，我媽媽喜歡她都超過喜歡我了，她是一個壓抑的自我，我是一個表現出來的自我，我對親情、愛情看的不重，你讓我從內心里站在別人的角度去考慮、去做，我心里會不舒服，我有點以自我為中心?！敝委煄煟骸皩?，這個自我中心實際上就是個人主義，你已經把自己的個性分析得很透徹，把我不好說的話都說出來了?！?/p>

6.2.3 更自由地表達自我階段 患者：“我收到一個郵件，讓我不高興，我一方面不想在別人面前表現出來心情不好，但內心又想讓自己舒服。之前我沒有發(fā)現自己情緒不好，以為是在陌生環(huán)境才出現的焦慮，現在發(fā)現我的情緒表現還是比較突出的。” 治療師：“對了，你講得很好?！被颊撸骸拔矣X得我自己這個個性搞得我都沒有朋友了，沒人聊天，我希望我的問題別人幫我整理出來，不想自己來搞?！敝委煄煟骸笆堑?，你是以自我為中心，同時有些依戀的表現?！?/p>

6.2.3 更自由地表達自我階段 患者：“我收到一個郵件，讓我不高興，我一方面不想在別人面前表現出來心情不好，但內心又想讓自己舒服。之前我沒有發(fā)現自己情緒不好，以為是在陌生環(huán)境才出現的焦慮，現在發(fā)現我的情緒表現還是比較突出的?！?治療師：“對了，你講得很好?！被颊撸骸拔矣X得我自己這個個性搞得我都沒有朋友了，沒人聊天，我希望我的問題別人幫我整理出來，不想自己來搞?！敝委煄煟骸笆堑?，你是以自我為中心，同時有些依戀的表現?！?/p>

6.2.4 接受過去被否認的情感 治療師：“你剛才說同村的妹妹得到母親的喜歡，你發(fā)現她是在壓抑自己，你會想：那樣做，會不會很累？你不顧別人感受，只想讓自己感覺快樂，很放松，但是別人就會因你只從自己的角度考慮事情，在與你的互動中感到不愉快，人家若是表現出來，你就難受，你實際上也會感到痛苦！我們是否可以不走兩個方面的極端：一個是很累，一個是很痛苦。我們不是完全翻轉，而是處在中間的位置。因為中間的位置壓力最小，所謂中庸之道。”患者：“我都在‘裝'，‘裝'著讓大家覺得過得去，我不知道問題出在哪里?！敝委煄煟骸澳愕膯栴}就出在‘裝'這里。你并不是真正地想從內心去改變，你內心里是不情愿去改變的，所以在‘裝'，表面上過得去，可是你的個性中有自我中心，一旦別人違逆了你的意愿或者利益，就可能讓情緒左右了理智，這是你另一個個性特點。而一旦情緒左右了理智，你就‘裝'不下去了。而一旦你的裝受到破壞，你的問題就出現了，這樣一來，別人不敢惹你，你的人際關系就出現了問題。所以在做事情方面，我們可以不完全由著自己，當別人有什么需要的時候，我們也能出現，去幫助，包括做家務?！?/p>

6.2.5 領悟階段 患者：“我倒是覺得，人生并不是一帆風順的，我現在這個年齡，生這個病，需要調整”。治療師：“對的，就是找到中間區(qū)域那個點去修正，不是需要你完全翻轉，完全翻轉也不好。今天我們只是從認識上、宏觀上做調整，下一次，我們從具體的問題上談怎么調整?！?/p>

6.3 第3次治療

6.3.1 病因在人際關系 治療師：“上次我們約的這次要談的話題是什么？”患者：“是從我性格方面具體分析我病情的原因?！敝委煄煟骸笆堑?，上次談到你與同事相處也有一些矛盾？”患者：“是的?！敝委煄煟骸澳悻F在工作已經調整了？”患者：“是的，到上一級單位了。”治療師：“那是與以前的單位完全切割？”患者：“編制還在那里，還是同事，我還在原來的工作群里?！敝委煄煟骸斑@個工作群是必須要在這個群里嗎？”患者：“有工作大群、小群，別人都沒有退群，我退了不太好，實際退不退無所謂，有些事在心里面還沒有完全了斷?！?治療師：“你還是喜歡以前的單位？”患者：“是的，我希望我自己健康體面地活著，每天做健康的工作，但我很喜歡打牌，家里人都不喜歡，我上個星期答應朋友打麻將，從答應開始就心慌，我在想是怕輸贏還是怕別人看到我生病的樣子？我想打牌那么短的時間我應該能控制住。我去打牌，有一手牌多了一張，可能別人的牌掉到我這里，后來他們發(fā)現了就說我，我很生氣，我就強忍著自己，后來打了兩三圈心情才調整過來。有時候我也覺得沒有必要?！?/p>

6.3.2 分析個性與人際關系的聯(lián)系 治療師：“你很在乎別人對你的看法？”患者：“是的，有時候為了自己的面子做了某些事，后來覺得那么做沒有必要！”治療師：“對了，那個時候理智就出現了。我發(fā)現很多時候，你自己觀察到自己的一些表現，分析得也很透徹。我們再回過頭來從個性方面進行分析你這種個性：第一，敏感度比較高，對一些小事情都能觀察到，這種能力作為領導很好，覺察事情的敏感度高；第二，有很好的組織能力，這對你的工作是有幫助的，比較好的覺察和組織能力對于一個領導是很重要的。那么不利的一個方面是容易情緒化?！被颊撸骸拔疫@種個性比較以自我為中心，有的時候都朝自己方面去考慮，而且，我基本聽不進別人的勸，比如說你在夸我?！敝委煄煟骸拔覜]有在夸你，是在客觀分析這種個性。”患者：“我現在倒覺得這種敏感度影響到我的生活了，我工作愉快的時候很愉快，難過的時候就過不去?！敝委煄煟骸拔覀儊矸治鲆粋€人，沒有個性就不會被人記住，也難以讓人喜歡；個性太突出就會傷及身邊的人。給自己或者他人帶來痛苦的個性都屬于人格障礙，我們這個年齡不是改變自己個性的時候，有句話叫作‘江山易改，本性難移'，所以我們只是揚長避短。”患者：“是的，我把談話當成改變個性的機會，發(fā)現自己改變不了?！敝委煄煟骸皩α?，我們都改變不了，我們是避免個性的極端化，你看太極圖，兩條魚不論是黑還是白，如果只要黑不要白或者追求極致的白，結果卻是白越來越少，最后都轉為黑了，白最多的地方，是含有黑的，就是魚眼部分，這就是包容啊。你這些年一直以一種極致的方式生活，讓自己難受，而現在生病本身就是一種逃避?！敝委煄煆木穹治龅慕嵌戎赋黾膊〉男睦碚T因?；颊撸骸拔乙恢闭J為我性格有問題，大家和我交往都是讓著我，我現在才發(fā)現，我是有人格障礙，我知道自己性格有問題，但沒想到這是一種障礙?！敝委煄煟骸笆欠袷钦系K，主要看是否對人對己造成了不便和傷害，如果經過調節(jié)避免了傷害，那么障礙也就消除了?！敝委煄熞龑Щ颊哒{整自己的行為。

6.3.3 去中心化 治療師：“我們現在秉持一種中庸之道，就是不極端化，在不違反原則的框架下聽聽他人的想法，看看別人說的是不是也有道理，這個時候，你把別人正確的意見采納一下，就相當于把別人調動起來，自己和他人都可以表達，這個時候你心里就當作自己在讓步，好處是你的形象樹立起來了，單位里的人也動起來了?！?/p>

6.3.4 家庭關系調整 夫妻二人均為單位行政領導，個性較強，夫妻關系較平淡，妻子對夫妻關系調整有一定的希冀，但是丈夫對此興趣不大、較為被動，故深度調解的時機尚不成熟，只做了一般性的處理。

6.4 結果 經過3次治療，患者的精神面貌發(fā)生了極大的轉變，精力充沛、妝容精致，能夠從疾病中走出來，已經正常工作。

7 治療的理論依據

7.1 心理學理論 （1）馬斯洛層次需求理論指出，人在不同階段心理有不同層次的需求［12］。本例患者生活富足、家庭完整、工作有成，患者內心已經有了較高層次的需求，即對尊重的需求，但當占據主導地位的需求（即尊重的需求）受到同事干擾的時候，患者心理就出現了問題，所以治療師在治療過程中應格外注重尊重患者的感受、想法，不急于做出評價，讓患者有充分的安全感以進入下一階段的治療。此外，患者忽略了自己需要被尊重的同時也應該給予他人同樣的尊重，造成了患者人際關系緊張的局面，進而導致發(fā)病。（2）認知行為療法認為對于驚恐障礙的治療需經過識別自動思維、識別認識性錯誤、進行驗證、去中心化、焦慮水平監(jiān)控5個階段［5］。對于本例患者，治療師通過傾聽而讓患者意識到自己的個性是以自我為中心、所有的人都要順從自己這種自動化思維是錯誤的，進而引導患者去換位思考，并體會疾病的變化，讓患者感到疾病的發(fā)作是可控的，改變了患者對疾病的認識性錯誤，讓患者理解到自己可以通過調整個性而從內在接納自己和他人、多從別人的角度考慮問題，從而逐漸緩解了內心的焦慮。在傾聽過程中，治療師借助患者中心療法對于心理治療階段的把握，一步一步地鼓勵患者，使患者從僵化的自我經驗階段過渡到自由表達階段，進而產生領悟。在引導患者領悟的過程中，治療師也使用了精神分析技術，指出疾病深層的無意識原因，即逃避工作的環(huán)境。

7.2 哲學理論 唯物辨證法認為，只有抓住事物的主要矛盾才能把握事物的發(fā)展規(guī)律［13］。最困擾本例患者的是驚恐發(fā)作所帶來的心理痛苦。治療師通過溝通發(fā)現，患者的個性較強，疾病的根源是以自我為中心的個性，要經過多次心理治療才能改善，而患者之前又對醫(yī)院失去信心，當務之急是緩解癥狀，最快捷的方法是使用藥物，所以治療師確立用藥為首次治療的目標。同時唯物辨證法認為，只有透過現象看本質才能夠清晰地把握事物發(fā)展的方向，從而找到解決問題的思路。本例患者諸多疾病癥狀的背后是以自我為中心的人格基礎，所以確立心理治療的核心目標是調整個性。

7.3 辨證統(tǒng)合心理療法 借鑒宋煥霞等［14］提出的辨證統(tǒng)合心理療法，治療師針對患者的驚恐障礙進行治療，治療過程中采用唯物辨證法分析病情、調整臨床診療思路、不拘泥于某一種療法，統(tǒng)合了精神分析法、認知療法、患者中心療法等心理治療方法，通過實行“建立信任-調動患者主動性-領悟自身個性-調整個性”的治療方案取得了良好的治療效果。

專家點評：

驚恐障礙主要表現為反復出現不可預期的強烈的驚恐體驗，發(fā)作期間常伴有明顯的自主神經功能失調癥狀，如心悸、胸悶、氣促、惡心、出汗等，甚至會出現失控感或瀕死感。目前，綜合醫(yī)院全科醫(yī)生對驚恐障礙診斷和治療知識的掌握仍十分有限，常導致漏診、誤診。

本案例中，治療師從生物-醫(yī)學-社會醫(yī)學模式出發(fā)，以唯物辨證法為指導原則，抓住主要矛盾，即以驚恐癥狀能否迅速緩解為關鍵開展治療，治療過程中又根據患者個性特點和及時反饋選擇了不同的心理治療技術，如精神分析法、認知行為療法、患者中心療法等，證實辨證統(tǒng)合心理治療技術是一種快速而有效的驚恐障礙治療方法。建議全科醫(yī)生系統(tǒng)了解和掌握相關知識，但當感到棘手時應及時選擇轉介。

本案例中，患者最初極為抗拒藥物治療，治療師通過積極的傾聽與引導使其改變了對疾病的錯誤認知、接受了藥物治療，并與其建立了良好的治療聯(lián)盟，為下一步治療奠定了基礎，提示全科醫(yī)生在診斷疾病時不僅要考慮患者癥狀和臨床檢查結果，還需要關注患者心理狀態(tài)。（四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學中心 周波）

8 總結

8.1 體會 （1）患者在治療的過程中出現多次的反轉與質疑，這是以自我為中心人格患者會出現的特點，所以針對這種人格進行調整的過程中把握方向是極為重要的。對于本例患者，治療師始終在朝個性分析的方向進行迂回而和緩的引導；（2）當患者將所有問題全部拋給治療師之后，從哪里入手顯得尤為重要，治療師需要綜合把握患者的個性特點，從復雜的矛盾中篩選出最為主要的矛盾進行處理；（3）治療師與患者的溝通時間長，對患者病情有全方位的了解，可以及時將意見匯總給臨床醫(yī)生并作為治療的參考。

8.2 對全科醫(yī)生的提示 驚恐障礙的臨床特點決定了患者必然會反復就診于綜合醫(yī)院，患者從初次發(fā)病到最終確診一般需要反復進行檢查［15］，同時患者一般只報告軀體癥狀，而意識不到這些軀體癥狀有可能是心理因素造成的。既往調查表明，如果驚恐障礙患者將軀體癥狀作為主訴，醫(yī)師正確診斷率約為48%，而如果患者將情緒狀況作為主訴，醫(yī)師正確診斷率則高達90%［16］，提示全科醫(yī)生如果能夠從生物-心理-社會醫(yī)學的角度出發(fā)，更多地了解患者的心理狀態(tài)、情緒特點、社會背景，將更容易做出準確診斷。

由于驚恐障礙易發(fā)展成為期待性焦慮或轉入慢性波動病程，因此早期治療尤為重要［1，17］，而早期治療目前主要考慮藥物和心理治療“雙管齊下”。本案例可以為此類疾病患者的臨床心理治療提供參考。

作者貢獻：陳冬陽負責文章的構思與設計、論文撰寫；李薦中負責論文及英文的修訂、文章的質量控制及審校；汪勇負責文獻/資料收集；楊翠茹負責文獻/資料整理；鮑佑元進行文章的可行性分析，文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突