虐待老年人三級預防的研究進展

杜亞格，張麗萍，劉婕，竇昊穎，張春梅

本文要點：

本文通過綜述國內外相關研究進展，從三級預防角度闡釋了虐待老年人的預防和干預策略，其中一級預防包括立法、制定政策法規、宣傳和教育以提高老年人、照顧者和專業人員對虐待老年人的認識等防止虐待發生的干預；二級預防主要是減少虐待發生的危險因素，如篩查和確定高危人群（如與藥物濫用、酗酒的子女生活在一起的老年人），通過教育、信息和支持團體減輕照顧者的壓力，通過熱線電話、提供暫歇服務和資金管理項目而減少虐待老年人的危險因素等；三級預防主要包括提供應急避難所和康復或援助項目以對已發生或已檢出的虐待老年人案例進行干預。

虐待老年人是一個世界性的公共衛生問題和社會問題。世界衛生組織將“在本該充滿信任的任何關系中發生一次或多次致使老年人受到傷害或處境困難的行為，或以不恰當的行動方式致使老年人受到傷害或處境困難的行為”定義為虐待老年人［1］。有研究表明全球范圍內10.0%～34.3%的老年人曾遭受過不同形式的虐待，且這一數字還會隨著人口老齡化進程加劇而繼續增長［2］。虐待不僅會影響老年人身體和心理健康，還會增加老年人患病（如營養不良、骨折、癡呆和抑郁癥）和死亡風險，并導致醫療服務需求和醫療支出增加［3-4］。及時有效的干預措施可降低虐待老年人發生率，減輕虐待對老年人造成的不良影響，提高老年人生活質量［5］。國外自20世紀80年代即已開始關注虐待老年人問題，并對其定義、類型、評估方法、發生率、影響因素和干預措施等進行了深入的研究，但我國虐待老年人研究起步較晚，且尚未引起足夠重視。本文從三級預防角度對全球范圍內關于虐待老年人預防和干預的研究進展進行了綜述，旨在為減少虐待老年人問題提供參考。

1 虐待老年人的類型

世界衛生組織將虐待老年人分為身體虐待、精神或心理虐待、性虐待、經濟虐待和疏于照顧5種類型［1］，其中身體虐待指使用暴力對老年人造成的物理疼痛或傷害，如瘀傷、傷痕、割傷、傷口或其他傷害；精神或心理虐待包括言語攻擊、辱罵、威脅、騷擾或恐嚇，可能會導致老年人產生絕望、恐懼、焦慮或抑郁等負性情緒；性虐待指與老年人發生任何未經雙方同意的性接觸；經濟虐待指非法使用老年人的資金、財產或資產的非法或不當使用；疏于照顧指照顧者拒絕或不履行對老年人應盡的任何義務［6］。

2 虐待老年人的預防和干預措施

BROWNE等［7］提出借鑒公共衛生領域的三級預防來防止虐待老年人問題，其中一級預防指防止虐待發生的干預措施，包括立法、制定政策法規、宣傳和教育以提高老年人、照顧者和專業人員對虐待老年人的認識等；二級預防主要是減少虐待發生的危險因素，篩查和確定高危人群（如與藥物濫用、酗酒的子女生活在一起的老年人），并通過教育、信息和支持團體減輕照顧者的壓力，還可通過熱線電話、提供暫歇服務和資金管理項目而減少虐待老年人的危險因素；三級預防主要是對已發生或已檢出的虐待老年人案例進行干預并提供支持性服務，如提供應急避難所和康復或援助項目。

2.1 虐待老年人的一級預防

2.1.1 立法和制定政策法規 立法是以社會宣傳為基礎、以法律為導向的防止虐待老年人問題的重要舉措，可為防止虐待老年人問題提供強有力的法律依據。1935年，美國制定的《社會保障法》開始關注老年人立法問題；1965年，美國通過了第一部針對老年人的具有劃時代意義的《老年人法》，其除了保障老年人經濟安全外，還提出要滿足老年人精神、文化需求，全方位保障老年人的權益［8］；1967年，美國《禁止年齡歧視法》生效，之后美國多次補充并完善了《社會保障法》《老年人法》，如設立專門的基金會以支持老年人營養項目等［9］。2010年，美國頒布了《老年人司法法》，并陸續頒布《防治家庭暴力法》《醫療保險法案》《住房與社區服務法》等一系列法律法規［10］，協調了醫療、司法和社會等不同領域，為防止虐待老年人問題提供了法律支持和資源保障。同時，美國的強制性報告制度也為及時發現、識別和干預虐待老年人提供了制度保障，并有效緩解了虐待老年人問題［11］。強制性報告制度由美國各州分別制定，分為強制報告和自愿報告兩種形式（目前美國已有43個州實行強制報告，其余7個州實行自愿報告）；報告主體廣泛（包括醫生、護士、心理學家、家庭和機構健康照護者、律師和成年人保護機構工作人員等），其中醫生與家庭和機構健康照護者是強制報告最主要和最有效的主體，普通民眾只需提供虐待的可疑線索；未履行強制報告義務的主體將會被處以一定的罰款或承擔民事責任［10］。1985年，美國各州均建立了成人保護制度（adult protective services，APS），通過對這一制度進行審查發現提高公眾意識可以增加虐待老年人的報告率［12］。此外，美國還建立了關于虐待老年人的長期照護檢察員制度［11］。

1963年，日本頒布了《老年人福利法》，保障了日本老年人的基本權利；1982年，日本通過了《老年人保健法》；1997年，日本制定了為特殊老年人提供照護服務的獨具特色的《護理保險法》以減輕照顧者的壓力；2006年，日本在虐待老年人問題日益嚴重的背景下制定了《虐待老年人防止法》，同年開始調查老年人受虐待情況［10］。

1997年，澳大利亞成立了“防止虐待長者網絡”以提供虐待老年人的識別、防治、教育和專業人員培訓等［10，13］，構筑了防止虐待老年人的第一道防線。1995年，新加坡頒布了《贍養父母法》，這是世界上第一個專門為贍養父母頒布的法律［14］。我國《憲法》《刑法》《中華人民共和國老年人權益保障法》雖明確了虐待老年人是犯罪行為，“不得忽視、冷落老年人”，但針對虐待老年人的法律、法規和政策尚待完善，如什么行為才能構成虐待老年人及虐待老年人的類型無明確界定，相關處罰條例缺失。我國《反家庭暴力法》雖嘗試設立強制報告制度，但其主要保護的是無民事行為能力的未成年人，尚不能覆蓋多數受到虐待的老年人。因此我國應進一步完善老年人立法，明確界定虐待老年人的行為和類型并細化法律細則、增強可執行性。

2.1.2 宣傳和教育 虐待老年人問題的宣傳和教育方式主要包括講座（面對面和線上）、教育視頻、角色扮演、情景模擬和基于現實場景的互動練習等［15］，旨在向專業人員、老年人、照顧者及公眾傳遞虐待老年人的知識，以提高其對虐待老年人問題的認識、改善對老年人的態度和虐待老年人問題應對技巧、增加虐待老年人問題的檢出率并減少新的虐待老年人問題的發生等。

2.1.2.1 針對專業人員的宣傳和教育 英國學者RICHARDSON等［16］在一項隨機對照試驗中將86名護士、護理助理和社工通過計算機生成的隨機數字分為組1與組2，其中組1接受根據衛生和社會服務領域實施的“關于虐待老年人和忽視的政策、實踐指南和程序”制定的教育課程，組2則閱讀與課程內容相同的印刷材料，結果顯示多數參與者對癡呆老年人持積極態度，但是積極態度得分與基本知識相關、與學習無關，且干預后組1虐待老年人的知識和管理得分提高，而組2虐待老年人的知識和管理得分下降。在英國進行的另一項針對精神科醫生的研究結果顯示，參與者接受20 min幻燈片演示和8 min DVD演示（內容包括虐待老年人的定義、危險因素、早期征象、篩查和報告程序等）并隨訪3個月后虐待老年人知識水平提高，對虐待管理的警惕性和自信心增強，但并沒有過多地詢問患者或照顧者虐待情況，其原因可能與知識缺乏、擔心冒犯他人、溝通技巧缺乏或證據不足等有關［17］。

2.1.2.2 針對老年人及照顧者的宣傳和教育 ESTEBSARI等［18］通過在伊朗開展的一項納入464名60歲以上老年人的為期18個月的授權教育計劃發現，干預組參與者經過以促進健康行為、體育活動、睡眠、營養、人際關系、社會支持和心理健康等為基礎的教育資源（采用講座、問答及問題解決形式培訓，40～60 min/次，共20次）干預后虐待老年人知識、自我效能感、社會支持和健康促進生活方式明顯提高，受虐待風險明顯降低，表明授權教育可提高老年人自我效能感并改善其健康促進生活方式，減少其受虐待概率。TERESI等［19］針對美國紐約47家養老機構中1 405名護理人員開展了一項基于3個培訓模塊的虐待老年人干預項目（resident-to-resident elder mistreatment，R-REM），結果顯示干預組（n=720）參與者在接受3個培訓模塊（識別R-REM、管理R-REM、R-REM的方法與實踐）培訓后虐待老年人知識水平明顯提高，識別和報告R-REM的頻率高于對照組（n=685），且干預組參與者干預6、12個月時報告R-REM的次數分別是對照組的7、10倍。需要指出的是，目前多數針對老年人及照顧者的虐待老年人問題宣傳和教育研究只報告了參與者知識和態度的變化，且雖有研究表明教育干預會提高虐待老年人問題報告率［19］，但很少有研究報告虐待老年人發生率或再發生率，也未明確這是由于虐待老年人再發生還是檢出率增加導致的。

2.1.2.3 針對公眾的宣傳和教育 針對公眾的虐待老年人問題宣傳和教育主要以社區為基礎，通過電視、廣播、宣傳手冊和互聯網等大眾媒體開展宣傳活動和健康教育，其設計和實施一般是為了提高公眾對虐待老年人問題的認識，增強老年人對抗虐待的勇氣，形成尊老、敬老的社會氛圍，并提供相關支持性服務，從而預防虐待老年人問題［5］。有研究表明在社區開展針對虐待老年人問題的宣傳和教育是提高農村居民對虐待老年人問題和支持性服務認識的關鍵戰略［20］。因此，我國可在完善老年立法基礎上參考國外虐待老年人預防措施，在社區和社會上開展廣泛的關于虐待老年人問題的宣傳、教育及法律普及，進而提高老年人自我保護意識和維權意識。

此外，還可通過講座、培訓等方式針對專業人員如醫護人員、律師和社會工作者等進行培訓，以增強其識別與介入虐待老年人問題的能力，并鼓勵其上報，但由于目前社區衛生服務人員水平參差不齊、公眾參與度低、專業人員對虐待老年人的認識不深入，因此立法、制定政策法規、宣傳和教育仍是我國預防虐待老年人問題的首要任務，且未來還將面臨巨大挑戰。

2.2 虐待老年人的二級預防

2.2.1 心理干預 目前針對虐待老年人危險因素進行干預的研究報道較少。在COOPER等［21］開展的一項旨在減輕癡呆老年人家庭照顧者抑郁和焦慮的心理干預研究中，干預組參與者（n=173）接受24個月的心理干預（包括放松、行為管理、溝通策略、積極重構和情感支持等），對照組參與者（n=87）同期接受評估、提供信息和認知刺激療法，結果顯示兩組虐待老年人問題檢出率間無統計學差異，但干預組參與者焦慮和抑郁程度輕于對照組，提示除了要減輕癡呆老年人家庭照顧者的焦慮和抑郁外，還需采取有效的心理干預措施來減少虐待老年人行為。

2.2.2 以家庭為基礎的干預 以家庭為基礎的干預將每個家庭視為獨立的個體并使家庭和專業人員之間建立良好的協作關系，進而根據家庭情況及家庭成員文化背景制定個體化干預方案［22］。MARIAM等［23］通過與當地執法部門合作、與老年人及其家庭成員建立信任關系、利用激勵性訪談幫助老年人克服困難及改變矛盾心理等對社區中具有虐待和自我忽視危險因素的老年人進行干預，結果顯示虐待老年人的危險因素減少，且約43%的老年人開始維護自己的權益。在伊朗進行的一項旨在探討以家庭為基礎的認知行為社會療法對減少虐待發生的有效性研究中，共納入了30名老年人及其家庭成員，其中干預組（n=15）進行了包括“破冰”、認知重組、角色扮演、引導發現、頭腦風暴等技術在內的認知行為社會療法以使老年人及其家庭成員了解虐待相關知識和解決沖突的原則與技巧，結果顯示干預組老年人心理虐待、忽視和經濟虐待發生率明顯降低，但身體虐待情況無明顯改善［24］。另一項來自伊朗的研究結果表明家庭干預可提高老年人生活質量和自尊［25］。需要注意的是，雖然上述研究為虐待老年人的預防和干預提供了新的思路，但上述研究樣本量較小、隨訪時間較短且無法做到雙盲，因此未來還應開展大樣本量、雙盲研究以進一步探索以家庭為基礎的干預效果。

2.2.3 社會支持與團體支持 有研究表明提高照顧者的社會支持可降低其對老年人的施虐傾向［26］，也有質性研究發現照顧者支持主要包括社會生活、工具支持、信息支持和情感支持4個主題［27］，但目前尚無社會支持對減少虐待老年人有效性的研究報道。“朋友圈”是一種新的預防虐待老年人理念，其本質是團體支持小組，由一群擁有共同愛好的人組成并以共同討論某一特定的主題或概念（如虐待老年人尤其是經濟虐待）為目的，實施時首先進行團體討論，然后由某個具有受虐風險的老年人提問，其他成員則通過傾聽其講述、經歷而鼓勵其追查，并幫助提供信息［12］。筆者分析認為，提高照顧者和老年人的社會支持一方面可以提供多方面的信息與支持，另一方面可以減少老年人的社會孤立、滿足老年人情感交流的需求，有利于降低虐待老年人問題發生風險，是一種很具有應用前景的虐待老年人預防和干預措施。

2.2.4 資金管理項目 資金管理項目只針對經濟虐待，旨在幫助在管理個人財務方面有困難的老年人，如存在認知障礙或社會孤立的老年人［12］。資金管理項目包括幫助老年人將現金存入銀行、協助管理日常資金、支付賬單、與債權人談判、計算稅務及提供個人財政援助等，主要由經過專業培訓的專業人士提供服務［12，28］，也可由營利性或非營利性機構提供服務，如老年人援助機構或老齡化/保護服務機構。

2.2.5 暫歇服務 暫歇服務又稱喘息服務，最早出現于美國，是暫時減輕照顧者壓力和負擔的一種服務［12，29］。有研究表明成人日托、居家暫歇服務和機構暫歇服務［30］可提供的服務涉及陪伴、協助老年人進行日常生活管理、準備飯菜、打掃衛生和個人衛生清潔，但有風險的項目則需額外支付費用［31］。國內暫歇服務研究起步較晚，目前主要應用于失能老人家庭，但由于人力、物力和財力等原因而只能通過購買的方式獲得［32］。現階段我國北京、上海、南京和杭州等地區正在積極推行暫歇服務，并顯示出了一定的積極作用，而暫歇服務有可能會成為“孝道”文化背景下緩解照顧者壓力、減輕家庭成員身心負擔的良好措施［33］。

2.2.6 熱線電話 熱線電話是目前世界范圍內應用最廣泛的虐待老年人問題預防和干預措施，其匿名性優勢可使老年人就虐待問題尋求建議和幫助［28］。熱線電話服務人員一般為訓練有素的志愿者或專業人士，意大利等國家還專門為受虐待的老年人設立了熱線電話并為其提供咨詢服務。有研究表明熱線電話有助于虐待老年人問題的早期干預［34］。

2.2.7 多學科團隊服務 虐待老年人問題涉及司法、衛生保健、精神衛生和護理等多個學科，而多學科團隊服務可以充分發揮多個學科的專業優勢并合理利用資源，可能是一種有效的虐待老年人預防和干預措施，但目前針對虐待老年人問題的多學科團隊服務主要在發達國家實行，發展中國家針對虐待老年人問題應優先進行的事項可能是建立基本的虐待老年人服務［28］。

綜上，虐待老年人的二級預防和干預措施具有多樣性，多以老年人或家庭為核心。現階段我國在虐待老年人二級預防方面采取的干預措施（如暫歇服務）有限，可進一步借鑒國外經驗開展老年人社會支持和團體支持服務，以使老年人擴大交際圈、減少社會孤立；開展資金管理項目以減少老年人經濟虐待；設立由專業人士提供的熱線電話或緊急救援電話以為受到虐待的老年人提供咨詢服務。鑒于心理干預和以家庭為基礎的干預對減少虐待老年人問題的有效性并不明確，因此其在我國的應用尚有待考量，且今后應進一步開展相關研究以探究其有效性。

2.3 虐待老年人的三級預防 虐待老年人的三級預防是指對已遭受虐待的老年人提供支持性服務以減輕其心理創傷，并為其以后的生活提供保障。我國曾為家庭暴力受害者設立了臨時庇護，但實際主要收住流浪、乞討人員，相應的心理支持也較缺乏。因此，針對虐待老年人的三級預防，應進一步增加政府投入并拓展支持性服務，以使受虐待的老年人得到社會保障，安度晚年。國外關于虐待老年人問題的三級預防和干預措施主要為心理教育支持小組和應急避難所，具體如下。

2.3.1 心理教育支持小組 早在20世紀90年代，心理教育支持小組就已用于家庭暴力研究，但目前尚無針對受虐待老年人特殊需要的心理教育支持方案。BROWNELL等［35］通過借鑒來自加拿大一所虐待老年人收容所的項目教育方案而對16名受到虐待的老年婦女進行了為期8周的心理教育（包括虐待和忽視的內容、評估與處理等），結果顯示干預后組間和組內抑郁、內疚和自尊情況均無統計學差異，但由于該研究是小樣本試點研究、干預時間較短、測量結果敏感性較低且參與者之前得到了一定的社會服務支持，因此這一陰性結果仍需謹慎對待，而心理教育支持小組預防虐待老年人問題的有效性也需進一步研究證實。

2.3.2 應急避難所 應急避難所是對受虐待婦女進行干預的標志，旨在為受虐待婦女提供一個安全的避難所以逃避虐待并為下一階段的生活做準備，但多數老年婦女并不知道應急避難所，且應急避難所不會為受虐待的男子提供服務，也不適合有健康問題的婦女或老年癡呆婦女［28］。因此，一些國家已經為受虐待的老年人制訂了專門的庇護方案，且不僅會為受害者提供臨時安置或安全的環境，還會提供醫學條件合適的環境，是一套很有應用前景的方案。

3 小結與展望

隨著人口老齡化進程加劇，虐待老年人問題發生率會不斷增高，而鑒于虐待不僅會對老年人身體、心理及社會功能造成不良影響甚至直接導致死亡，還會導致衛生保健和醫療服務需求及醫療支出增加，因此應提高對虐待老年人問題的重視。我國對于虐待老年人問題的研究起步較晚，現有研究多集中于虐待的現狀和危險因素研究，尚無干預性研究。未來我國應根據文化背景和國情，借鑒國外成功經驗，開展多層次（國家、社會、社區、家庭和個人）、多中心（社區和機構）、多學科（法學、護理學、精神衛生學和老年學等）和多方案（心理療法、團體支持、教育和咨詢等）的虐待老年人預防和干預方案，以有效地降低虐待老年人問題發生率，提高老年人生活質量，并最終實現健康老齡化。

作者貢獻：杜亞格進行文章的構思與設計、論文撰寫；張麗萍、劉婕進行文獻、資料整理及英文的修訂；竇昊穎負責文章的修訂、監督管理，對文章整體負責；張春梅負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

DOI：10.1093/ageing/31.5.335.