慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式的研究進(jìn)展

王月 王瑤 劉美霞 周策 尹德云 李偉 王閃 李賢

(1河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 石家莊 050091；2河北省人民醫(yī)院護(hù)理部)

慢性心力衰竭(簡(jiǎn)稱慢性心衰)是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)和終末階段，患者常因各種誘因急性加重而需住院治療〔1〕。研究顯示，我國(guó)心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患病率呈上升趨勢(shì)，住院心衰患者的死亡率達(dá)4.1%。2012年，中國(guó)治療的心衰費(fèi)用約為356.1億元人民幣(54.2億美元)，在世界銀行發(fā)展指標(biāo)劃分的中低收入國(guó)家中，是衛(wèi)生保健費(fèi)用最高的國(guó)家，占衛(wèi)生保健總費(fèi)用的5%。此外，心衰患者住院后再入院的風(fēng)險(xiǎn)較高，估計(jì)占心衰患者護(hù)理費(fèi)用的80%〔2〕。面對(duì)較高的患病率和死亡率，慢性心衰患者的二級(jí)預(yù)防尤為重要，美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)推薦以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的心臟康復(fù)，其益處在美國(guó)和歐洲得到了廣泛認(rèn)可〔3〕。有研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，對(duì)其進(jìn)行心臟康復(fù)治療是安全可行的〔4〕。但目前我國(guó)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究和運(yùn)用仍處于初級(jí)階段，慢性心衰患者未得到規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)，沒有注重全程化管理、個(gè)性化指導(dǎo)，患者的依從性低，最終導(dǎo)致全民的生活質(zhì)量得不到提升〔5〕。因此，本文綜述了符合慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式。

1 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式

1.1有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是大群肌肉共同參與，需克服的阻力較小，是富有節(jié)奏性的重復(fù)動(dòng)作，有氧代謝時(shí)的能量利用效率最高，產(chǎn)生的廢代謝產(chǎn)物最少〔6〕。慢性心衰患者血管老化是由氧化應(yīng)激引起的，其降低了一氧化氮(NO)的生物利用度，并刺激細(xì)胞外基質(zhì)，而有氧運(yùn)動(dòng)通過減少氧化應(yīng)激進(jìn)而改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。動(dòng)物模型顯示有氧運(yùn)動(dòng)能降低左心室舒張末期壓(LVEDP)、左心室重量/體積(LVM∶BM)和動(dòng)脈管壁心肌膠原蛋白的沉積〔7〕，表明有氧運(yùn)動(dòng)能改善心肌纖維化、減少動(dòng)脈管壁物質(zhì)的沉積、減緩心肌免疫損傷的發(fā)展。有氧運(yùn)動(dòng)主要形式有快走、慢跑、游泳、登山、爬樓梯和騎自行車等。對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力強(qiáng)的患者可進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)方式，簡(jiǎn)單易行，以低于6 min步行運(yùn)動(dòng)的最大距離10%～20%為基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)量〔8〕，改善左心射血分?jǐn)?shù)，提高心肌細(xì)胞有氧代謝能力，加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量〔9〕，緩解慢性心衰患者瘀血的癥狀。對(duì)于中、老年慢性心衰患者提倡太極運(yùn)動(dòng)，因其強(qiáng)度低且具有調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息的功能，調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)，降低交感神經(jīng)興奮性，大腦皮層有序化，從而舒張血管，使血壓穩(wěn)定在較低水平〔10〕。選擇適合自身需求的運(yùn)動(dòng)有助于心功能的改善與生活質(zhì)量的提高。

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中指出：根據(jù)心功能情況推薦不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過程中要循序漸進(jìn)〔1〕，也可根據(jù)自覺勞累度分級(jí)(RPE)達(dá)13等級(jí)來調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在心臟康復(fù)領(lǐng)域，中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練(MICT)一直是心臟病患者多年的金標(biāo)準(zhǔn)〔11〕。但近年來，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練(HIIT)在短期效果上已被證實(shí)比MICT更有效〔12〕。一項(xiàng)涉及60多萬例美國(guó)冠心病患者的臨床研究表明，接受HIIT患者在出院后5年內(nèi)的死亡率顯著低于接受MICT患者〔13〕。Ahmadizad等〔14〕等發(fā)現(xiàn)HIIT比MICT更易誘導(dǎo)血小板的聚集，提示這些變化與強(qiáng)度相關(guān)。兩種運(yùn)動(dòng)方式各有利弊，今后還需研究者進(jìn)一步驗(yàn)證其適用性。MICT可在功率自行車進(jìn)行，應(yīng)3～5 d/w，最好每天進(jìn)行，30～60 min/d〔15〕。HIIT可在踏車上進(jìn)行，步驟：5～10 min的熱身，然后4 min有氧運(yùn)動(dòng)(90%～95%peak VO2)，再次3 min間歇(低強(qiáng)度)，最后5～10 min整理運(yùn)動(dòng)〔16〕。對(duì)于HIIT有研究指出，要求RPE有感疲勞等級(jí)達(dá)到15～18級(jí)，即明顯用力至非常用力〔17〕。但是否作為標(biāo)準(zhǔn)治療，還需多中心大規(guī)模試驗(yàn)來驗(yàn)證。

1.2抗阻運(yùn)動(dòng) 可由啞鈴、沙袋、彈力帶等器械進(jìn)行；也可做仰臥起坐和深蹲起、擴(kuò)背拉伸訓(xùn)練等自身訓(xùn)練進(jìn)行。患者用的力可能很小，僅給骨骼肌一個(gè)刺激，對(duì)心臟不會(huì)造成過重負(fù)荷。抗阻訓(xùn)練可增加慢性心衰患者的肌肉力量，耐力和血流量。Pan等〔18〕比較了有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和太極拳運(yùn)動(dòng)3者的優(yōu)劣，結(jié)果顯示抗阻運(yùn)動(dòng)可擴(kuò)大動(dòng)脈管徑、減小動(dòng)脈管壁厚度，而有氧運(yùn)動(dòng)僅擴(kuò)大動(dòng)脈管徑，對(duì)管壁厚度影響不大，提示抗阻運(yùn)動(dòng)改善動(dòng)脈血管重構(gòu)的效果優(yōu)于有氧運(yùn)動(dòng)，并可作為心臟康復(fù)的一個(gè)有價(jià)值的補(bǔ)充，與羅智敏等〔19〕的結(jié)果一致。研究者未把太極拳劃分為有氧運(yùn)動(dòng)，可能由于太極拳在康復(fù)運(yùn)動(dòng)方面可看作一個(gè)獨(dú)立個(gè)體，承擔(dān)一定的康復(fù)角色。太極拳運(yùn)動(dòng)可提高射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰患者的生活質(zhì)量，但對(duì)6 min步行距離和峰值攝氧量等結(jié)果未有明顯的改善效果〔18〕，未來的研究應(yīng)包括左心室功能、肌肉強(qiáng)度和患者生存率等客觀結(jié)果的試驗(yàn)研究。

適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練有助于慢性心衰患者的康復(fù)，其中，等張運(yùn)動(dòng)是慢性心衰患者最適合的運(yùn)動(dòng)方式〔20〕。有康復(fù)指南〔21〕提出關(guān)于抗組運(yùn)動(dòng)方案，低風(fēng)險(xiǎn)者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：40%～80%最大反復(fù)次數(shù)負(fù)重(1RM)，RPE分級(jí)11～16級(jí)；中/高風(fēng)險(xiǎn)患者為20%～30% 1RM，RPE分級(jí)10～11級(jí)。每次10～15個(gè)/組，1～3組/(肌群·次)。1次/w起始，根據(jù)病情調(diào)整方案。

1.3柔韌性運(yùn)動(dòng) 柔韌性運(yùn)動(dòng)對(duì)老年患者尤為重要〔22〕。以肩部、腰部和腿部為主，主要形式有瑜伽、廣播體操和八段錦等拉伸運(yùn)動(dòng)。過去10年的研究證實(shí)了運(yùn)動(dòng)耐力下降與骨骼肌病理有強(qiáng)烈關(guān)系，骨骼肌疾病成為運(yùn)動(dòng)限制的主要削弱因素〔23〕。老年人普遍柔韌性差，且長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)導(dǎo)致最大攝氧量減少，造成肌肉對(duì)氧的利用下降，血液循環(huán)減慢。因此，柔韌性運(yùn)動(dòng)作為輔助鍛煉，以加強(qiáng)慢性心衰患者伸展練習(xí)，增強(qiáng)骨骼肌，提高身體柔韌性和靈活性。訓(xùn)練方式有坐椅前伸試驗(yàn)、抓背試驗(yàn)和改良的轉(zhuǎn)體試驗(yàn)等，也可作為評(píng)估方法。具體訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6～15 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，強(qiáng)度為有牽拉感但不感覺疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10 min左右，最好3～5次/w〔24〕。注意規(guī)律有節(jié)奏，呼吸均勻，避免Valsalve效應(yīng)，加重心臟負(fù)荷。

1.4平衡性訓(xùn)練 由于老年人的平衡能力減退，平衡性訓(xùn)練有助于預(yù)防跌倒的情況發(fā)生。運(yùn)動(dòng)方式有閉眼站立、腳跟站立、足尖站立、踩直線走和單腳交替站立等。平衡能力評(píng)估可用Berg平衡量表、單腿直立試驗(yàn)、功能性前伸試驗(yàn)、2.4 m起身行走試驗(yàn)等〔25〕。練習(xí)時(shí)需確認(rèn)周圍有可扶的地方或有專業(yè)人員幫助指導(dǎo)，以防摔倒。平衡訓(xùn)練一般在1次康復(fù)訓(xùn)練的開頭和結(jié)尾進(jìn)行，將其作為熱身和放松訓(xùn)練，5～10 min為宜，可提高運(yùn)動(dòng)的趣味性。

1.5呼吸訓(xùn)練 運(yùn)用呼吸調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性和外周血管阻力已被認(rèn)為是降低血壓的一個(gè)潛在機(jī)制。在慢性心衰患者中，即使通過增加交感神經(jīng)活性使外周血管阻力升高，機(jī)體也能代償增加心輸出量，血壓沒有明顯變化，但長(zhǎng)時(shí)間工作負(fù)荷增加，運(yùn)動(dòng)肌血流減少，氧供不足肌肉萎縮，導(dǎo)致耐力減退；吸氣肌訓(xùn)練可降低神經(jīng)交感活性，減小外周血管阻力，從而改善運(yùn)動(dòng)耐量；此外，通過吸氣肌訓(xùn)練降低胸腔內(nèi)壓來增加靜脈回流，維持心輸出量和血壓〔26，27〕。傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練使用縮唇呼吸、深呼吸〔28〕、腹式呼吸和兩者相結(jié)合的呼吸操訓(xùn)練方法。史珣瑜等〔29〕提出快吸慢呼訓(xùn)練方法與王翠等〔30〕的Meta分析結(jié)果相同，認(rèn)為呼吸訓(xùn)練可提高慢性心衰患者6 min步行距離和心肺功能，降低靜息心率。但由于樣本量小，干預(yù)時(shí)間短，而且目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于呼吸訓(xùn)練在冠心病患者應(yīng)用的報(bào)道較少。后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果，為患者實(shí)施呼吸訓(xùn)練提供更多循證依據(jù)。

2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式

2.1神經(jīng)肌肉電刺激 當(dāng)患者高齡、失能、活動(dòng)受限或沒有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)意愿等各種因素而運(yùn)動(dòng)能力受限時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)尤為重要〔31〕。神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)療法是一種新的鍛煉模式，是應(yīng)用低頻電流刺激目標(biāo)皮膚及肌肉，導(dǎo)致神經(jīng)元去極化，繼而達(dá)到肌肉收縮的效果。肌肉萎縮會(huì)降低行動(dòng)能力并增加慢性疾病的心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示，下肢的NMES可逆轉(zhuǎn)患者的肌肉萎縮，增強(qiáng)肌肉收縮力，幫助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)〔32〕。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將61例慢性心衰患者隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組和NMES組，觀察12 w后康復(fù)效果，結(jié)果顯示兩種類型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)均降低心-踝血管指數(shù)，峰值攝氧量增高〔33〕。心-踝血管指數(shù)主要與降主動(dòng)脈的僵硬度和順應(yīng)性有關(guān)，而NMES顯著改善動(dòng)脈僵硬度并穩(wěn)定自主神經(jīng)平衡，提示NMES與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)起到相似作用。

2.2體外反搏技術(shù) 無創(chuàng)、有效、便捷的增強(qiáng)型體外反搏(EECP)治療是將充氣套囊依次包裹在小腿、大腿和臀部，在心電R波的觸動(dòng)下，使套囊序貫充氣加壓，驅(qū)動(dòng)血液在心臟舒張期時(shí)依次將向主動(dòng)脈反流，建立心臟側(cè)支循環(huán)，提高血流速度和血液對(duì)血管壁的切應(yīng)力，長(zhǎng)期效果主要通過作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞實(shí)現(xiàn)，有利于血管內(nèi)皮修復(fù)、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化損傷的血管活性物質(zhì)的釋放〔34〕。一項(xiàng)多中心、前瞻性的研究結(jié)果顯示EECP組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，明顯延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)后ST段下降≥1mm所需的時(shí)間〔35〕，說明EECP可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，并延長(zhǎng)其因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。國(guó)內(nèi)大量研究表明EECP增加心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)等心室功能指標(biāo)〔36〕，降低心衰患者腦鈉肽(BNP)、改善心功能，但未增加左心射血分?jǐn)?shù)〔37〕，這與吳宇紅等〔38〕的研究結(jié)果不同。EECP是否能改善左心射血分?jǐn)?shù)今后還需研究者擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間。上述研究提示，NMES療法與體外反搏均顯著改善慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)能力，可由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡至助力運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練打好基礎(chǔ)，成為慢性心衰患者最有價(jià)值的輔助選擇方式之一。

3 面臨的挑戰(zhàn)

雖然運(yùn)動(dòng)康復(fù)的益處已被證實(shí)，但其依從性不容樂觀。美國(guó)地區(qū)符合心臟康復(fù)條件的患者中，參與心臟康復(fù)的不足30%〔39〕；英國(guó)地區(qū)參與率僅為13%〔40〕。低參與率、低依從性的原因分析可能是患者對(duì)心臟康復(fù)理念認(rèn)識(shí)不足，誤認(rèn)為康復(fù)運(yùn)動(dòng)是痛苦的，會(huì)加重病情。國(guó)內(nèi)外的康復(fù)運(yùn)動(dòng)都是在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下在院內(nèi)進(jìn)行，患者耗費(fèi)精力大、費(fèi)用昂貴、交通不便等因素均會(huì)降低患者心臟康復(fù)依從性。目前醫(yī)院面臨場(chǎng)地限制，設(shè)備器材不齊全，缺少專業(yè)康復(fù)人員的巨大挑戰(zhàn)。近年來國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道社區(qū)、居家心臟康復(fù)效果等同于院內(nèi)心臟康復(fù)〔41，42〕。社區(qū)心臟康復(fù)可幫助離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者就近進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可行性強(qiáng)，費(fèi)用低，提高患者參與率〔43〕。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式均可在社區(qū)或居家進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，因此社區(qū)或居家進(jìn)行心臟康復(fù)將成為今后主要發(fā)展的方向。

綜上，目前還沒有規(guī)范的運(yùn)動(dòng)組合形式，尋找一種廉價(jià)、方便、安全的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)形式越來越受到推崇。醫(yī)護(hù)人員在制訂運(yùn)動(dòng)方案的同時(shí)應(yīng)充分評(píng)估患者的耐受性，還要考慮患者的依從性，與患者及家屬共同商討、制訂運(yùn)動(dòng)形式及方案。對(duì)于老年慢性心衰患者需要在有人監(jiān)督或有家人陪伴下進(jìn)行鍛煉，且目前只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，增加了醫(yī)護(hù)人員的任務(wù)量，耗費(fèi)了大量的時(shí)間和精力。心臟康復(fù)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，亟待更深入地探討與精確規(guī)范運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式，提高患者依從性。