人格特征、應對方式與老年高血壓患者治療依從性的研究進展

李睿琳 陳玲

(廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200)

心身醫學的理論認為〔1〕，人格缺陷會導致心理矛盾沖突誘發心身障礙；明顯的人格缺陷會導致心身疾病。高血壓在我國患病率高，控制率低，患者需長期治療，終生服藥，且容易產生并發癥。高血壓患者在長年疾病治療和發展的過程中，承載著源于多方面的壓力，如醫療費用、病痛折磨、社會支持等，心理狀態逐漸變得消極無助〔2〕。不良的心理狀況往往會影響患者的治療依從性，不利于疾病的治療。不同人格特征的患者承受壓力的閾值不同，應對的方式不同，治療依從性也隨之不同。本文主要針對不同人格特征、應對方式與老年高血壓患者治療依從性之間的相關關系及研究進展進行綜述。

1 人格特征、應對方式的概述

1.1人格的概念及分型 人格是一個人身上存在的一些持久而穩定的特征，這些特征使人在不同地點、情形及與他人的交往中表現出一致性，它是一個人的思維、情緒和行為的特征模式及這些模式背后隱藏或外顯的心理機制〔3〕。許多研究表明，人格特征與疾病密切相關，它直接或間接地影響個體的心理和生理健康。根據性格和行為特征，現代行為醫學將人格分為A、B、C、D四種類型。其中，A型和D型與心血管疾病的發生有關，C型人格具有癌癥易感性，而B型人格與疾病的發生無關〔4〕。

1.2應對方式的定義及分類 應對方式，是指個體面對不同的應激源所采取的認知和行為努力的策略和方法〔5〕。可簡單理解為個體對內外環境要求，由此產生的情緒困擾而采用的應付方法、手段或策略，是心理應激過程中一種重要的中介因素。應對方式可分為積極應對和消極應對二個維度〔6〕，Antonovoky也把它分為情緒應對和問題應對。主要包括三類：面對、回避和屈服。面對屬于積極的應對方式，反之回避和屈服屬于消極的應對方式。面對是指個體會通過各種方法，尋找消除應激源的方法；回避是指個人會采取轉移注意力或暫緩矛盾的方式逃避應激源，甚至對應激源有意識的漠視，這樣的應對方式并不能解決問題；屈服是個體對應激源失去信心的表現，不利于個體主動尋求解決方法或積極配合解決問題。

1.3人格特征與應對方式的關系 應對方式的人格功能理論指出〔7〕，個體人格的特有屬性在應對方式的選擇上起著決定作用，也就是說人格特征很大程度上決定了個體的應對方式〔8〕。個體的應對方式與人格特征關系密切，它是人格特征和應激水平相互作用的結果。研究發現〔9～11〕，老年高血壓患者的服藥依從性與面對、應對呈正相關，與回避、屈服應對呈顯著負相關，說明采用回避、屈服的消極應對方式的患者依從性差，而采取面對方式的患者依從性更高。

2 不同人格特征與老年高血壓患者治療依從性

2.1老年高血壓患者的性格特征 有研究指出〔12〕，老年人的性格特征主要有以自我為中心、內向保守、好猜疑，疑心重，容易往消極方向猜忌、嫉妒心強、缺乏堅韌和靈活性，執拗、生活學習適應力衰退、滿腹牢騷，怨天尤人、好管閑事、依賴性強、有抑郁傾向。在高血壓患者身上主要表現為服藥依從性差，治療依從性差，懷疑藥物和治療的療效，藥物種類繁多而導致誤服、漏服，自我保健意識差，高血壓知識缺乏等方面〔13〕。而老年人的性格類型主要有：成熟或健康型、安樂或悠閑型、防御或自衛型、憤怒或攻擊型、自責或憂郁型。

2.2老年人性格特征影響高血壓的機制 心理-行為因素對疾病的產生和發展會產生影響。容易使人處于應激狀態下的人格特征(如A型、D型)，會通過中樞神經系統、免疫系統、自主神經系統及神經遞質系統等媒介引起疾病〔14〕。社會心理學機制認為〔15〕，精神質傾向是高血壓患者較為明顯的人格特征。老年人孤獨感、焦慮感強烈，活動性、適應性減退，喜歡舒適與安全〔16〕，這些性格特征容易引起心理過度緊張，有較重的心理壓力，遭遇挫折時會失去心理平衡，引起一系列生理反應。主要表現在：第一，神經內分泌系統的功能紊亂。體內兒茶酚胺水平上升，促使血壓升高，誘發高血壓；第二，血液系統成分的改變。血清總膽固醇(TC)及三酰甘油(TG)濃度升高，血粘度增加，促使形成動脈粥樣硬化，誘發冠心病，嚴重情況下會突發性心肌梗死而致命。而老年人怨天尤人，滿腹牢騷，有抑郁傾向〔12〕等負性情感和壓抑應對在心血管疾病的作用機制中起到了中介作用〔17〕。因B、C型人格特征尚未發現與心血管系統疾病有密切相關性，故而本文在此主要針對A型和D型人格特征進行綜述。

2.3不同人格特征與老年人性格和高血壓病的相關關系

2.3.1A型人格 A型人格又稱A型行為模式(TABP)，是20世紀50年代末，美國心血管病研究所的弗里德曼與羅森曼兩位心臟病專家提出的概念〔18〕。A型人格中，“憤怒”和“敵對”這兩種心理因素是導致心血管病形成的重要原因。據研究統計〔19〕，85%的心血管疾病是與 A 型人格有關；在心臟病患者中，A型人格占98%。中國學者調查發現〔20〕，在高血壓患者中，A型行為模式的患者的24 h血壓、白天血壓檢測值均明顯高于B型行為組。綜上，精神心理因素是導致原發性高血壓的重要危險因素之一，這其中包括了個性和行為特征。 老年人高血壓患者隨著年齡增長，個性特點穩定多余變動〔21〕，性格會變得更以自我為中心，更具猜疑心，情緒波動大，且變得愚魯和傲慢〔22〕，這會加劇“憤怒”和“敵對”的情緒，患者懷疑藥物的療效，懷疑治療的方法，不愿意聽取專業意見，不服從醫囑等，進而導致血壓控制不好，誘發高血壓或心血管系統疾病。

2.3.2D型人格 D型人格又稱“憂傷人格”。Denollet〔23〕于1996年提出，這種人格不是一種病理人格，而是一種正常的亞型人格。主要包括兩個穩定的人格特質：負性情感與社交抑制〔24〕。臨床上觀察到D型人格的個體可能會有更多不健康的生活方式和行為，如體力活動減少、吸煙、不健康的飲食習慣等。黃彥科等〔25〕研究發現：D型人格是一種冠心病的獨立危險因素；德國古騰堡健康研究顯示〔26〕，D型人格發生冠心病的風險是非D型人格的1.54倍(P=0.044) 。方建群等〔27〕的研究也發現：冠心病人中，D型人格者的抑郁、焦慮恐怖癥狀和軀體癥狀的水平等均較非D型人格者顯著增高。老年高血壓患者因為學習活動能力的減退，會導致高血壓知識的缺乏；對外界事物的關心程度日趨淡漠，會變得敏感多疑且保守，此時容易對高血壓的治療出現誤區；同時社交時間和社交能力隨之下降〔22，28〕，他們的負性情感與社交抑制會加重，對生活、疾病容易悲觀失望，緊張不愉快，易惱怒，總體上很少獲得積極的情緒體驗，這一性格的改變會增加心血管事件發生率，生活質量差，高血壓治療效果也比中青年患者差。

2.3.4人格特征與老年高血壓患者治療依從性的關系 人格特征直接影響老年人心理健康。外向型有利于心理健康，神經質型不利于心理健康〔29〕。研究顯示：心理因素可以潛在地影響患者治療依從性和堅持性〔30〕，故而應將研究重點放在內在因素對依從性的影響上。老年高血壓患者缺乏堅韌性和靈活性，較執拗且倔強。研究顯示，抑郁〔31〕、神經質情緒〔32〕、固執倔強的性格、多血質型性格特征〔33〕等與不同慢性軀體疾病的治療依從性緊密相關。陳凡凡等〔34〕研究顯示，社區老年高血壓患者服藥依從性與其人格特征有關，且可能兩者的關系是通過個體的不良適應行為而產生作用。而在依從性的其他方面，黃秀英等〔35〕發現，不同性格特征患者，院外治療依從性存在差異。陳德鳳等〔36〕發現，外向不穩定型患者的術后治療依從性最差，顯著低于外向穩定型與內向穩定型的患者，其中對自我監測方面的依從性最差。

3 老年高血壓患者治療依從性與應對方式的關系

3.1老年高血壓患者治療依從性的現況 老年高血壓患者的治療方式主要包括藥物治療及非藥物治療(即治療性生活方式改善)，近年發布的所有國內外高血壓防治指南無一例外指出〔37～40〕，單一的藥物治療并不能獲得持久良好的效果，高血壓治療方案中必須重視以改善生活方式為主的非藥物治療。研究證實生活方式干預治療有明確的降壓效果〔37～40〕：但社區老年高血壓患者治療依從性達標率仍然不理想，表現在藥物治療依從性和非藥物治療依從性均差。調查研究發現，社區老年高血壓患者用藥依從性僅有54.1%〔41〕，與李睿琳等〔42〕調查的48.6%相似，而非藥物治療依從性達標率也僅為66.1%，與梁穎等〔43〕調查的69.5%相似。老年高血壓患者的治療依從性均受外在因素和內在因素影響。其中外在因素包括性別、社會階層、教育水平、家庭背景等；內在因素包括性格、情緒改變等。唯物辯證法認為，內因是事物發展的根本原因，外因是變化的條件，外因通過內因而起作用，因此，對依從性影響因素的研究重點仍放在內因。所以導致老年高血壓患者治療依從性差的主要原因可能是忽視了一些影響因素，如人格特征及應對方式。

3.2老年高血壓患者治療依從性與應對方式的關系 應對方式在人格特征和治療依從性之間通過兩條中介路徑起作用。分別是：神經質-屈服-治療依從性；外向性-面對-治療依從性。人格特征通過應對方式間接影響老年人心理健康，如外向型老年人好用求助的積極應對方式，這更有利于心理健康；神經質型老年人常用自責的消極應對方式，這不利于心理健康〔29〕。有研究發現〔34〕，社區老年高血壓患者性格越外向，嚴謹性越高，服藥依從性越好，反之則越差；且低神經質患者服藥依從性較好，反之則較差。具體來說，采用消極應對方式的患者的不依從性更明顯，而采用積極應對方式的患者服藥依從性相對更好。研究證實〔11，34〕：人格特征是一個人相對持久而穩定的特征，但是我們可以從人格特征影響治療依從性的中間介質——應對方式入手，來提高老年高血壓患者的治療依從性。