老年性結膜松弛癥的現代治療策略

于雅婕 黎彪 邵毅 (南昌大學第一附屬醫院眼科，江西 南昌 330006)

老年性結膜松弛癥(CCH)是一種慢性的雙側的結膜病變，其標志性特征是結膜松弛和多余的結膜褶皺。被下蓋邊緣覆蓋的下球結膜是主要的發生部位。CCH的治療目標是減少并盡可能消除其誘發癥狀，如干眼和淚液溢出。本文將介紹在其他文獻中被描述為有效的CCH的治療手段，及其治療的成功率，益處和并發癥。

1 發病率和可能的發病機制

盡管CCH的發病機制尚未明確，但老化的結膜，不穩定的淚膜，機械摩擦，眼表炎癥和延遲的眼淚清除等皆是誘發CCH的高危因素〔1〕。中國，日本和土耳其的流行病學研究估計，CCH在60歲以上的人群中發病率高達44%～98%〔2〕。

2 診斷和臨床表現

CCH可引起眼部刺激癥狀，包括干燥，不適，疲勞，疼痛，灼熱，異物感和短暫的視線模糊。此外CCH還可導致淚液溢出的癥狀，如溢淚和淚溢〔3，4〕。大多數情況下，患者會同時產生干眼和溢淚兩種癥狀，但以一種為主導。不是所有被確診為CCH的病人都會表現出明顯的癥狀。

3 治療進展

無癥狀的CCH不需要治療。如果患者出現癥狀且由CCH導致，則可以采取藥物治療或手術治療。一般來說，藥物治療是首選治療方案，如無效，可以考慮手術。

3.1藥物治療 藥物治療旨在通過改善不穩定的淚膜，提高淚液清除率和緩解眼表炎癥來減輕癥狀〔5,6〕。使用淚液替代品和局部潤滑劑可以改善眼功能〔7,8〕。Kiss等〔9〕宣稱含有等滲甘油和0.015%透明質酸鈉的人工淚液可使結膜皺褶(LIPCOF)(Folds)水平由3降為2或更低，這是CCH分級的重要指標。該藥物還可顯著提高眼表疾病指數(OSDI)分值，淚膜破裂時間(TBUT)和眼表麗絲胺綠染色水平。使用方法為每日4次，持續3個月。通常使用局部皮質類固醇來治療CCH中相關的眼表炎癥〔6,8〕。Prabhasawat等〔7〕提出局部使用未經存儲的1%甲潑尼龍可以使癥狀得到改善。Meller等〔8〕也證實了這一結果。使用方法為每日3次，持續3 w。非甾體抗炎藥也可用于CCH的治療。Caglayan等〔10〕研究了聯合使用0.5%酮咯酸氨丁三醇和0.15%氫氟酸鈉4 w的效果。結果顯示OSDI等級下降，然而使用眼前段光學相干斷層掃描(AS-OCT)評估的如淚液半月板高度(TMH),淚液半月板區域(TMA)和結膜松弛區域(CCA)數值皆無明顯改善。繃帶型隱形眼鏡暫時取代結膜褶皺也被嘗試用于CCH的治療。針對罕見的伴有夜間眼球凸出癥的患者，眼部修補可用作保護暴露結膜的臨時措施〔7〕。應該注意的是，CCH常伴有其他眼表疾病，如水性眼淚缺乏的干眼癥和瞼板腺功能障礙。為了獲得最有效的治療效果，必須對這些病癥也進行適當的醫療管理〔1,5〕。

3.2手術治療 手術治療的主要目標是重建球結膜表面，恢復淚液半月板的功能，并減小多余的結膜的機械效應〔4,11〕。盡管有多種有效手段，但是沒有一種萬能的手段可以適用于所有情況。手術治療的效果很大程度上取決于CCH發生的部位和病情嚴重性。其中，結膜灼燒術和手術切除是最為廣泛使用的方法。手術切除后，傷口可由縫合針和纖維蛋白膠封閉，也可采用自行愈合的方法，或，采用組織移植物，如羊膜等覆蓋裸露的鞏膜。

3.2.1結膜燒灼術 結膜灼燒術會導致結膜凝固，收縮，并在某些情況下，使其與下層鞏膜粘連〔10,12～15〕。手術通常在局部麻醉條件下進行，可以使用局麻藥或結膜注射利多卡因。用凝固鉗固定多余結膜以便進行灼燒手術，手術位置通常在結膜下方3～5 mm處。術后可使用局部類皮質激素抗炎或抗生素以防感染。

研究人員嘗試了多種不同的方法進行手術。Haefliger等〔12〕使用雙極電灼術在下球結膜上誘發10～20次淺表灼燒。Gumus等〔13〕先將多余結膜夾起并固定在鑷子之間，然后使用低溫手持熱電偶對外側眼角到下眼瞼下方約5 mm的內側角進行灼燒。Eduardo等〔16〕采用了特殊的雙極電烙鐵鉗，對多余結膜褶皺的根部施以20 mA的熱強度。Zhang等〔17〕將多余結膜推至角膜緣后5 mm處，使用電凝固器在其根部凝固3～6個點，方法為用20%～40%的能量對選區部位灼燒0.1～2.0 s。

大多數的實驗結果證明了該方法的有效性。84.6%～100.0%的患者癥狀得到了控制〔14～16〕，OSDI和加拿大干眼評估(CDEA)數值在術后1～2個月內得到明顯改善〔10,17～19〕。同時，Chan等〔19〕聲明該方法有助于淚膜脂質層厚度的改善。

病情復發率可低至0%，然而若治療不完全，其也可高達100.0%。然而，由于低估了本應灼燒的結膜的面積，在兩項研究中，7.6%和100%的患者在術后仍有CCH殘留〔12,14〕。術后并發癥包括異物感，輕度刺激，輕度砂礫感，疼痛，結膜充血，結膜水腫和結膜下出血〔13～16〕。同時，若給予過度強大的灼燒，病人也會形成瘢痕或引起下穹窿的收縮〔12〕。

總結來說，結膜燒灼術是一種相對容易的門診手術，愈合時間短，無須特殊手術器械，術后不適最小。由于不需要縫合，因此可以大幅度減小術后膿腫、肉芽腫、形成瘢痕和運動受限的風險〔14～16〕。

3.2.2手術切除和原發性結膜閉合 簡單的結膜切除術是指在鼻側或顳區局部切除，或沿著下部延髓表面將結膜縫合在裸露的鞏膜上，可應用縫合線，纖維蛋白膠或自然愈合的方法使其閉合。該方法由Braunschweig〔20〕在1921年首次提出，他在角膜緣后5 mm處進行了新月形結膜切除術，并使用可吸收的縫合線進行閉合〔21〕。

Liu〔3〕描述了一種簡單的切除方法，在結膜下緣2～3 mm處按橢圓形切除3～5 mm寬和10～12 mm長的多余結膜，然后用6-0鉻縫合線閉合。Serrano等〔22〕介紹了一種可以減少瘢痕，避免下穹窿收縮和瘢痕瞼外翻的方法。即，手術將角膜緣切開，留有兩個放射狀松弛切口，先將多余的結膜組織向前拉動，而后切除，并將切割后的結膜邊緣重新拉回角膜緣處。Yokoi等〔23〕在2002年提出下球部結膜分為3塊，即鼻，中央和顳，可基于各塊內的冗余程度，在各塊內獨立地完成冗余組織切除。使用間斷的9-0縫合線進行閉合。在2005年，Yokoi等〔4〕對其原始技術進行了輕微修改，通過切除半月結膜折疊使結膜冗余程度略有改變，同時確保了更為光滑的結膜表面。

縫合線，纖維蛋白膠或自然愈合是常用的閉合手段，其效果依賴于適量、精準的結膜切除。使用縫合線可以保證手術的高成功率和低復發率〔3，4,23～25〕。從淚液半月板到外側眼角和淚點的完全重建在65.2%～100.0%的病例中得到實現。然而該方法會導致某些并發癥，如術后不適，疼痛，膿腫形成，化膿性肉芽腫形成和巨大乳頭狀結膜炎〔4,14,17〕。Petris等〔26〕提出的方法是唯一一個可以使用自然愈合方式進行閉合的方法：在鼻和下部球結膜處切除一個橢圓形的區域，使用自然愈合的方法使結膜閉合。所有的患者皆有明顯的術前溢淚，使用自然愈合的方法可在術后2.7個月后緩解患者的溢淚癥狀。80%伴有溢淚癥狀的患者改善至中度或更輕程度的撕裂，60%的患者改善至輕度或更輕程度的撕裂。然而該方法伴有24%的高復發率，并且患者會經歷長期的愈合過程。

纖維蛋白膠可以替代縫合線用于結膜閉合。使用纖維蛋白膠可以避免術后并發癥的產生，但是理論上存在血源性病原體傳播的風險。實驗結果表明，該方法對溢淚癥狀的控制可高達89%，所有患者經由手術都重獲光滑、穩定的結膜表面和得到癥狀緩解。同時，淚液基質金屬蛋白酶的含量顯著降低。CCH導致的癥狀在術后1個月內消失，術后6個月內無復發。

該方法有兩種改進手段，PPC結膜形成術和熱電偶。膏狀夾切結膜形成術由Doss等〔27〕提出。具體操作為先將纖維蛋白膠自結膜下注射到角膜緣以下，然后用彎曲的上瞼鉗固定多余結膜并保持20 s，使纖維蛋白膠凝固，然后切除多余結膜。該方法對94%的患者有效，其癥狀得到明顯改善，也無臨床復發或術后并發癥產生。熱電偶法由Santiago等〔18〕提出。具體操作為對16例患有雙側癥狀性CCH的患者進行2次左眼注射纖維蛋白膠的注射，這確保其可以更好地分布到所有受影響的區域。熱電偶結膜形成術在同一患者的右眼中進行。這兩種技術在降低CCH分級方面有著相似的效果。不過熱電偶有更好的緩解癥狀的效果，但是伴隨著更強烈的不適和更高風險的術后并發癥。

3.2.3手術切除和羊膜移植 羊膜移植物可用來覆蓋裸露的鞏膜，其可由縫合線或纖維蛋白膠固定。羊膜具有抗炎性和抑制轉化生長因子(TGF)-β、FGF信號傳導的作用，這可以減小瘢痕形成的風險。

Meller等〔8〕的實驗結果顯示在術后(6.9±4.3)個月時間內，96.6%的眼睛的癥狀得到明顯改善。使用羊膜移植也可以緩解溢淚癥狀。在Maskin〔28〕的另一項研究中，12只伴有明顯癥狀的顳葉性CCH的眼睛，通過羊膜移植得到了癥狀和視力的改善。

羊膜固定可由縫合線或纖維蛋白膠完成。然而，使用縫合線會導致一些術后并發癥，如局灶性結膜炎癥，瘢痕形成和肉芽腫〔8,28〕。使用纖維蛋白膠可縮短手術時間并降低術后不適。在Kheirkhah等〔29〕研究的案例中，25例CCH患者使用纖維蛋白膠進行羊膜移植，術后56%的患者結膜表面光滑，所有的眼睛都進行淚液半月板恢復，復發率在術后(10.6±4.3)個月內為0%。Cheng等〔30〕將結膜從角膜緣凹陷到穹窿，并將其固定在穹窿上。然后取出退化的Tenon囊，用兩層羊膜替代其位置。結果顯示91.9%的患者癥狀得到改善，另外角膜染色、結膜炎癥和局部藥物的使用均顯著減少。

3.2.4Tenon囊加固和羊膜移植 該方法由Kheirkhah等〔31〕提出，用于治療更為棘手的CCH。在該技術中，沒有結膜組織被切除。具體操作為，在角膜緣后5 mm處進行弧形結膜切開，然后切除結膜下方疏松的Tenon囊。將羊膜移植到裸露的鞏膜上，并將結膜瓣固定在羊膜的頂部。該技術可用10-0尼龍縫合線或纖維蛋白膠閉合結膜。術后隨訪結果顯示，17只進行手術的眼睛在術后(3.7±1.9)個月后重獲光滑的結膜表面，CCH消失，眼部癥狀部分改善。

3.2.5鞏膜固定結膜術 鞏膜固定結膜是替代手術切除的治療方法。在該技術中，下部延髓的多余結膜在下緣后8 mm處使用vicryl縫合線固定到鞏膜上。由于該縫合線誘導的炎癥會進一步增強結膜與鞏膜床的黏附，因此避免了結膜切除，并且大大降低了穹窿縮短和眼球運動受限的風險。Otaka等〔32〕在6只患眼實施了該方法。術后3個月，下瞼緣無明顯結膜褶皺，平均隨訪時間209.5 d內無復發。

3.2.6結膜結扎 結膜結扎是治療CCH的又一方法。Nakasato等〔33〕在臨床中試驗了該方法。該技術具體操作包括，將多余的下結膜抽吸到滴管中，收緊球狀結膜組織基部周圍的由6-0尼龍，8-0聚丙烯或10-0尼龍縫合線制成的環，打結，并切除結扎的結膜。結膜結扎術比結膜切除術的創傷小，且不易導致術后不適。對19只眼睛的研究表明，在89.5%的眼睛中實現了CCH的完全改善，在10.5%的眼睛中實現了CCH的顯著改善。術后早期并發癥包括結膜充血，結膜水腫或結膜下出血。無術后后期并發癥或復發。

3.2.7激光結膜成形術 鮮有小組提倡使用激光結膜成形術。已經使用的有兩種手段為氬激光光凝術和近紅外激光熱結膜成形術。氬激光光凝技術簡單快速，具體操作包括在角膜緣后2 mm處施加激光脈沖，以實現多余結膜的凝固和收縮，同時可以避免角膜緣損傷。Shin等〔34〕使用功率為400～450 mW，脈沖為0.1 s，斑點大小為200 μm的氬激光，治療5例由鼻側CCH引起的溢淚。氬激光光凝術使CCH癥狀，OSDI評分，TBUT和淚液半月板的高度等方面得到明顯改善〔34,35〕。并發癥有輕度至中度的結膜水腫，結膜充血和輕度結膜下出血〔34～36〕。

近紅外激光熱結膜成形術由Yang等〔36〕提出。具體方法為，使用1 460 nm波長的激光和提供近紅外激光的小型手持探針，通過鑷子抓取多余結膜，并輸送到預定數量的校準激光脈沖中。近紅外激光熱結膜成形術可以避免出血，還可避免結膜上皮及基質的燃燒，無肉芽腫形成。然而迄今為止還沒有該技術的臨床研究。

3.2.8射頻電外科術 高頻無線電波電外科也有治療CCH的方法。無線電波電刺激誘導的凝血機制是通過細胞內水煮沸實現的。該技術使多余的結膜收縮，同時避免組織燒焦。Youm等〔37〕使用高頻無線電波電外科單元，在CCH患者多余的下球結膜上水平或垂直誘導10～20個結膜下凝血。術后3個月，CCH等級和OSDI評分得到顯著改善，同時溢淚癥狀可在開始治療時就得到緩解。該技術可縮短手術時間，有效緩解術后不適，愈合良好，美容效果良好，且能避免縫合線導致的并發癥和瘢痕形成〔37,38〕。術后可導致中度的結膜水腫，在10 d內可自行消退〔37〕。