麻醉的鎮痛意義

鄧天良

麻醉藥物和麻醉技術的飛速發展。幾乎讓所有外科手術得以在無痛狀態下完成，甚至有的手術，病人在睡夢中不知不覺就做好了。不過，很多人對麻醉的了解僅停留在鎮痛、無知覺層面，認為打了麻藥就不痛了。其實，這種認識不夠全面。

麻醉的根本目的是幫助病人解除手術過程中的痛苦、保障安全，并為手術操作創造良好條件。手術前，麻醉醫生需要對病人的重要臟器、內科并發癥、體能狀況、生活嗜好（飲酒、吸煙等）麻醉手術史及過敏史等進行了解并充分評估，從而判斷是否立刻或緩期進行手術，并根據病人的評估結果制定合適的麻醉方案。手術中，麻醉醫生要時刻監測病人的生命體征變化情況，并對麻醉深度及效果進行判斷，并進行精細調節，以維持病人呼吸循環內環境的穩定，確保麻醉效果。手術后，對于術后疼痛明顯的病人，麻醉醫生則要為其制定術后鎮痛，盡可能減少由于疼痛而引發的不適感及并發癥風險。

鎮痛的意義

在麻醉學上，鎮痛的意義一方面是提高病人痛閾的增加舒適度，讓病人在無痛狀態下接受手術，另一方面則是減輕機體在面對疼痛、創傷等傷害性刺激時產生的應激反應。所謂應激反應，就是人的機體在遇到驚恐、創傷、疼痛等突發事件時會自發地啟動防御機制。這些應激反應是一把雙刃劍，輕度應激對機體有保護性作用，嚴重的應激則可能會損害機體功能。當機體出現疼痛性應激時，則其腎上腺素分泌顯著增加，從而會使心率加快、血壓升高，增加心肌氧耗這對于心臟疾病患者來說非常危險，嚴重時可引起急性心肌梗死。因此，只有充分地鎮痛，病人感覺不到疼痛了，才能在平穩狀態下接受手術。在鎮痛過程中，既要保障了病人的心理平穩，也要確保了全麻“熟睡”病人的各項基本生命體征的平穩，從而確保手術安全。由此可知，麻醉醫生所追求的“鎮痛”目的，既包括局麻病人能夠主動表述的疼痛，也包括全麻病人無法通過語言訴說的疼痛，包括各類過度的應激反應。由此我們實行的鎮痛范疇就發生了擴展。對麻醉狀態下病人的有害刺激抑制提高了認識，對其鎮痛就提出了新的、更完善的要求。

麻醉后還會痛嗎？

由于人的個體有差異，每個人的痛閾是不一樣的，麻醉藥的應用首先是大樣本數據取得的最安的、最低有效劑量，通常來講，充分麻醉后，病人就不會感覺到痛了，但是也有例外，而且局麻和全麻都可能出現這種意外。

先說局部麻醉。在實施局部麻醉的時候，有部分病人會由于過度緊張、焦慮而無法區分“痛覺”與“知覺”，因此手術過程中會感覺到局麻區域的“疼痛”。例如，剖宮產手術一般情況下實施腰硬麻醉，但有的產婦由于特別緊張而不能區分“疼痛”與“感知”，不管是用針尖還是用棉簽觸碰產婦的麻醉區域，產婦都會喊“疼”。此時麻醉醫生則會先查看產婦下肢是否有沉重感，產婦麻醉區域的皮溫是否下降，如果產婦下肢沉重且其麻醉區域的皮溫下降明顯，則提示麻醉有效，麻醉醫生會給予產婦心理安撫并示意產科醫生正常開展手術;如果產婦下肢無明顯沉重感且麻醉區域皮溫下降不明顯，則提示麻醉效果不好，麻醉醫生則可通過留置的硬膜外導管進行補救，以提高麻醉效果。再如，在實施椎管內麻醉（闌尾切除術、膽囊切除術等手術）過程中，手術過程中對病人內臟進行拉拽時，有的病人會出現疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，有的會出現不可描述的難受感覺，這種情況常無法完全避免。這往往與個體的胸、腹、盆腔內神經走行有關，而且每個病人對這種牽拉痛的感受不盡相同，有的可以耐受，有的甚至一點感覺沒有，有的則完全不能耐受需要輔助少量全身作用的鎮痛或鎮靜藥物，個別人只能改行其他麻醉方法。

再說全身麻醉。全麻就是將機體全部外周的各類信息阻止神經傳送至大腦，從而將大腦“屏蔽”。但有時也會出現大腦“屏蔽”不全的狀況，這種情況通常發生在麻醉藥物應用劑量不足，或者某種麻醉藥物在病人身上表現了“天花板”效應，用了正常劑量上限的麻醉藥物，但還是表現了麻醉深度不夠時，病人應該抑制的應激沒有被抑制，而產生有害應激，會帶來嚴重的心血管、內分泌變化，個別病人會增加圍手術期并發癥，對快速康復是不利的。雖然如此，這種情況也是極為少見的，而且病人無須為此過于擔心，因為在整個手術過程中，麻醉醫生會全程跟蹤和監測病人的生命體征，監測麻醉深度，并及時采取必要的方法進行調節鎮靜或鎮痛藥物劑量，以保障病人在無痛、舒適、安全的狀態下接受手術。

總之，麻醉學的發展已經進入到圍手術期醫學領域，臨床麻醉不但關注病人手術中的安全、無痛，也包含了抑制其整個圍手術期的心理應激反應、軀體應激反應中有害的應激，而保護對身體有益的應激，這樣更有利于病人舒適安全度過圍手術期。

（作者單位：四川省劍閣縣中醫醫院）