McNamara分析法評價改良鼻牙槽骨矯形術對單側完全性唇腭裂患者替牙列期頜骨發育的影響

邰 怡，韓旻軒

先天性唇腭裂幾乎是口腔頜面部最常見的先天性發育畸形，鑒于唇腭裂本身存在著較為嚴重的軟硬組織缺損，傳統的唇腭裂修復手術仍存在一定的不足[1]。1954年，McNeil[2]首次提出了應用腭托對嬰兒期的完全性唇腭裂患兒進行術前矯治的方法。之后，唇腭裂患兒術前正畸的技術方法不斷改進，這在一定程度上彌補了唇腭裂手術的缺陷。1999年，Grayson等[3]首次在腭板上加入了鼻撐的裝置，提出了鼻牙槽骨矯形技術(Presurgical nasoalveolar molding，PNAM)。經過國內外學者廣泛的應用，鼻牙槽骨矯形技術被證實能有效改善患者塌陷的鼻部形態，伸長鼻小柱，減小齒槽及腭部的裂隙，從而減小唇腭裂修復手術的難度，減少手術次數。同時，不少學者還對這一術式進行了一定的改良和簡化，獲得了相似的治療效果[4-5]。但這一技術是否會對患者頜面部的生長發育產生一定的影響，目前國內外還鮮有研究報道。

頭影測量分析是研究生長發育的有效手段，可以研究顱面骨骼空間位置變化。1983年，McNamara[6]首次提出了以其姓名命名的X線頭影測量分析法。該方法以線距測量為主，綜合了一部分Ricketts、Harvold測量方法的內容，能較為直觀的反應牙、頜骨、顱骨之間的水平和垂直向關系。本文就采用了該頭影測量分析法來評價改良鼻牙槽骨矯形術對于單側完全性唇腭裂患兒頜骨發育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009—2020年期間在南京醫科大學附屬口腔醫院就診的單側完全性唇腭裂患者56人，均于醫院拍攝頭顱側位片。樣本的納入標準：①單側完全性唇腭裂；②沒有顱頜面部外傷或其他相關畸形；③由同一組外科醫師對患兒進行唇腭裂修復手術，唇裂手術時間為出生后3～6個月，腭裂手術時間為出生后12～14個月；④沒有進行過其他外科或正畸的干預治療；⑤患者8.5～9.5歲間于醫院放射科拍攝頭顱側位片；⑥第一恒切牙已正常萌出。

根據患兒是否進行過改良鼻牙槽骨矯形術分為矯治組與對照組，矯治組26人(平均年齡8.78歲)，對照組30人(平均年齡8.87歲)。

根據樣本納入標準，由同一位醫師收集所有的病例資料，檢查患者所做的唇裂和腭裂手術記錄，包括手術時間、唇腭裂手術的方式、是否進行了鼻部手術以及手術的醫師。所有研究資料均為醫院存檔的X片，不涉及個人的影像資料及隱私。

1.2 改良鼻牙槽骨矯形術[4-7]

在經過初期臨床評估后，利用藻酸鹽印模材料及個別托盤對出生后1個月內的患兒上頜取模，制取上頜石膏模型。在上頜石膏模型上制作腭板，包含上頜及齒槽突；同時在患側相對于唇側前庭區的腭板前緣粘附鼻托，鼻托由0.032英寸的不銹鋼絲和其頂端的樹脂球構成。利用義齒粘結劑輔助腭板來固定位置，先把腭板放入患兒口內，然后捏緊兩側頰部，以縮小唇裂間隙，然后把鼻托置入鼻孔中，鼻托只要能夠維持此時的鼻翼高度即可，因為如果上抬鼻翼的力量過大會造成鼻翼軟骨壞死，或鼻孔過大。然后用膠布將兩側頰部位置固定。與Grayson的鼻牙槽骨矯治器相比，我們利用義齒粘著劑對腭托進行固位，并且取消口外彈性牽引的固定方式。

患兒一般復診5～10次左右。大概平均每1～2周復診1次。每次復診增大鼻托的尺寸以改善患側鼻孔的形狀，適當調磨腭板適應患兒腭部改變，利用膠布和鼻托的反作用力使得異位牙槽骨回到正常的位置。

1.3 McNamara頭影測量分析法的標志點及分析項目[6]

測量標志點及參考平面如圖1所示。顱底點(Ba)：枕骨大孔前緣之中點；鼻根點(N)：鼻額縫的最前點；眶點(Or):眶下緣之最低點；耳點(P)：骨性外耳道之最上點；前鼻棘點(ANS)：前鼻棘之尖；上齒槽座點(A)：前鼻棘與上齒槽緣點間之骨部最凹點；頦前點(Pog)：頦部之最突點；頦頂點(Gn)：下頜頦聯合的最前下點；頦下點(Me)：頦部之最下點；髁突點(Co)：髁突輪廓的最后、最上點；翼上頜裂點(Ptm)：翼上頜裂輪廓的后上點。參考平面有，眶耳平面(FH plane)：眶點與耳點的連線；鼻根點垂線(Nasionperpendicular, Np)：通過鼻根點對眶耳平面所作的垂線。測量項目見表1。

圖1 McNamara分析法測量標志點及參考平面Fig.1 Landmarks and planes of McNamara analysis

表1 McNamara頭影測量分析法測量項目Tab.1 Measurements of McNamara analysis

1.4 頭顱側位片的分析與統計

利用軟件，對矯治組和對照組的性別和唇腭裂的位置(左或右)進行秩和檢驗；對年齡和所有的頭影測量結果進行t檢驗。兩組的統計學差異按照P值大小界定，分別為0.001、0.01、0.05三個區間，P>0.05為無統計學差異。

2 結 果

矯治組的性別、唇腭裂位置無顯著性差異(表2)。根據McNamara頭影測量分析結果顯示(表3)：上頜與顱部關系：矯治組的上頜突度(A-NP)、SNA值較對照組都明顯增大，差異有統計學意義(P<0.01)，提示矯治組患兒的上頜相對于顱部的矢狀位置較對照組更為靠前。

表2 矯治組與對照組的性別及裂隙部位Tab.2 Gender and clefts of two groups

表3 McNamara測量分析結果Tab.3 Results of McNamara analysis

下頜與顱部：兩組中的下頜突度(Pog-NP)值并無明顯差異。

牙列關系：兩組中的上切牙突距(U1-A)和下切牙突距(L1-AP)無統計學差異。

3 討 論

3.1 McNamara分析法對于頜骨矢狀關系的評價

目前，臨床上常用的X線頭影測量分析法有Tweed、Down、Steiner等，這些都是以角度測量為主的分析法。20世紀80年代，McNamara學者提出了以其名字命名的McNamara頭影測量分析法。該分析法以線距測量為主，以眶耳平面(FH)為水平參考平面，以鼻根點垂線(NP)為垂直參考線，測量結果受前顱底平面(SN)傾斜度的影響較少。在McNamara分析法中，以上下頜突度來評價頜骨與顱骨之間的相對位置關系；以有效上下頜骨長度之差來評價上下頜骨間的關系；以下前面高來評價上下頜骨的垂直關系；以上下切牙突度來評價上下切牙相對于頜骨的位置關系，其基本涵蓋了顱頜面部矢狀關系的大部分內容，可以精確直觀地對顱頜面部矢狀關系進行評估。

3.2 單側完全性唇腭裂與顱頜面畸形

單側完全性唇腭裂的患兒，患側的上唇、上牙槽嵴和上腭開裂，由于周圍附著肌肉的作用導致患側上頜骨段后退，患側鼻翼塌陷；而健側的牙槽嵴前端則向前伸展。由于上頜裂隙的存在，舌體會自然上抬而位于裂隙間，這種舌體的異常運動會使上頜裂隙進一步增大，腭蓋高拱，鼻畸形也更為嚴重[11-13]。

同時，對于單側完全性唇腭裂的患兒，由于其下頜骨本身不存在固有的發育畸形，其生長發育所受的影響也相對較少。宋芝春等[14]的研究發現，單側完全性唇腭裂患者的下頜位置較正常明顯后移，下頜平面順時針旋轉，下頜角明顯增大，這些變化都在一定程度上代償了上頜骨的發育不足，增加了上下頜骨的協調性。

3.3 唇腭裂修復術對于頜骨發育的影響

大部分學者研究認為，唇裂手術及早期腭裂手術對上頜骨矢狀向生長有干擾作用。手術創傷和術后瘢痕攣縮是上頜骨發育受限的主要原因。同時，手術醫師的操作技能及手術方法等也是上頜發育受限的影響因素[15-16]。但是，唇腭裂手術并不會對患者下頜骨的矢狀生長產生明顯影響[17-19]。甚至有一些研究還認為，沒有進行唇腭裂修復手術的患者，其上頜骨的生長發育基本正常[20-21]。

3.4 改良鼻牙槽骨矯形術對單側完全性唇腭裂患兒頜骨發育的影響

術前正畸是否影響頜骨的發育至今仍受到學者們的爭議。通過本研究發現，矯治組中上頜突度、SNA、ANB顯著高于對照組，有效上下頜長度差值小于對照組，差異有統計學意義；而在矯治組中的下頜突度等其他指標均與對照組無明顯統計學差異。上述實驗結果提示：經過改良鼻牙槽骨矯形治療后的單側唇腭裂患者，其混合牙列期的上頜骨比單純實施唇腭裂修復手術的患者具有更好的矢狀生長量，其上頜骨的位置相對更為靠前；而患者是否進行改良鼻牙槽骨矯形術對下頜骨的矢狀向生長無明顯影響。綜合其他學者的研究，我們分析產生上述結果的原因可能有：①改良鼻牙槽骨矯治器的腭板能早期封閉上頜裂隙，阻止舌體的異常活動，減少甚至消除舌肌的異常活動對上腭及裂隙的壓力，防止裂隙的進一步增大，使上腭盡量沿正常方向生長。②膠布和鼻托的使用可以使得異位牙槽骨復位，減小牙槽嵴裂隙寬度，縮窄唇部軟組織裂隙，同時延長鼻小柱高度改善鼻部畸形。③本研究中使用的改良鼻牙槽嵴矯治器與Grayson的矯治器相比，取消口外彈性牽引的固定方式而改用義齒粘著劑對腭托進行固位，進一步降低了限制患兒上頜正常發育的可能。正是由于上述原因，經過改良鼻牙槽骨矯形治療的患者，其唇腭裂修復手術的難度相對較小，裂隙的關閉顯得更為容易，術后局部軟組織的張力減小，疤痕組織的面積小，減輕了由于疤痕組織攣縮而造成的上頜骨發育限制[22-23]。

本研究同時發現，下前面高、下頜平面角和面軸角在矯治組與對照組中都無顯著性差異。這一結果提示，改良鼻牙槽骨矯形術并不會對下頜骨的矢狀生長產生影響。

3.5 改良鼻牙槽骨矯形術對關系的影響

同時，約有10%的患者，通過改良鼻牙槽骨手術后，依然存在程度不一的牙頜畸形，其中上頜骨的凹陷較為常見。對這類患者單純正畸治療很難實現理想的目標位，必須在生長發育結束后接受正頜手術。唇腭裂的治療是一個長期系統性工程，涉及到口腔頜面外科、正畸科、語音病理學、遺傳學等不同領域。

4 結 論

本研究通過McNamara分析法對51名混合牙列期單側完全性唇腭裂患兒的頭影測量分析發現，經過改良鼻牙槽骨矯治治療的患兒，其混合牙列期的上頜骨矢狀位置更靠前，上頜骨的發育優于未經改良鼻牙槽骨矯治的患兒。但是，改良鼻牙槽骨矯形術對于下頜骨生長及前牙位置無明顯影響。