遠(yuǎn)程醫(yī)療在高血壓病人自我管理中應(yīng)用效果評(píng)價(jià)的Meta分析

肖 燕，尹心紅，王志敏，張玉萍，蔣丹丹，江悅妍

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院

高血壓是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的慢性疾病，同時(shí)也是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一。2018年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，我國(guó)患有心血管疾病者2.90億人，而其中高血壓病人有2.45億人，18歲以上的高血壓患病率為27.9%[1]。盡管目前高血壓病人群的知曉率(51.6%)、治療率(45.8%)和控制率(16.8%)與以往調(diào)查結(jié)果相比有了明顯的提高，但總體還是處于較低水平。雖然有許多因素可導(dǎo)致高血壓控制不佳，但不堅(jiān)持治療被認(rèn)為是主要原因[2-3]，高血壓病人自我管理能力呈中等水平，病情監(jiān)測(cè)和用藥管理均不理想。讓病人參與自己的護(hù)理，越來(lái)越多地被描述為改善高血壓等慢性病自我管理的一種策略[4]。近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域迅速發(fā)展，并在疾病的診治過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。遠(yuǎn)程醫(yī)療通常是指通過(guò)電子通訊裝置實(shí)現(xiàn)不同地點(diǎn)和場(chǎng)所之間醫(yī)學(xué)信息的交流，從而達(dá)到提高病人臨床健康水平的目標(biāo)[5]。對(duì)于高血壓這種需要長(zhǎng)期院外觀察和自我監(jiān)測(cè)的慢性病，它無(wú)疑是一種非常有益的醫(yī)療手段[6]。通過(guò)遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，記錄病人生活方式和行為、實(shí)時(shí)跟蹤病人的血壓情況并做出反饋和提醒。同時(shí)醫(yī)生實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并做出評(píng)估指導(dǎo)治療，改善病人對(duì)高血壓治療的依從性，從而提高高血壓的治療效果[7]。國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展了許多研究遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)對(duì)降壓效果的評(píng)價(jià)，一項(xiàng)納入21個(gè)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)措施的應(yīng)用改善了高血壓病人的藥物依從性和高血壓控制，但是長(zhǎng)期的臨床有效性是不確定的[8]，而國(guó)內(nèi)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少。目前開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示遠(yuǎn)程醫(yī)療能一定程度提高高血壓病人服藥依從性，降低血壓，但由于缺乏長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)，且臨床樣本量偏少，無(wú)法確定其遠(yuǎn)期療效，進(jìn)一步的研究需要足夠數(shù)量的大型、長(zhǎng)期隨訪隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析評(píng)估。本研究擬采用Meta分析的方法，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)高血壓病人自我管理模式的血壓控制效果，旨在明確其在控制血壓方面的積極作用和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究嚴(yán)格按照Prisma聲明的要求撰寫。通過(guò)PubMed、EMbase、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索從數(shù)據(jù)庫(kù)起始時(shí)間至2020年5月31日所有公開(kāi)發(fā)表的與高血壓常規(guī)管理模式相比，以遠(yuǎn)程醫(yī)療為基礎(chǔ)的高血壓管理模式對(duì)高血壓控制效果的中英文文獻(xiàn)。中文檢索詞包括遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)健康、移動(dòng)醫(yī)療、手機(jī)、APP、WEB和可穿戴設(shè)備及高血壓。英文檢索詞包括telemedicine、mHealth、mobile health、smart phone、mobile application、personal digital assistance、wearable device and hypertension、blood pressure。同時(shí)對(duì)原始文獻(xiàn)和綜述文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：高血壓病人；③干預(yù)方法：干預(yù)組采用以遠(yuǎn)程醫(yī)療為基礎(chǔ)的高血壓自我管理模式，比如手機(jī)、應(yīng)用程序、APP、WEB、可穿戴設(shè)備等，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：血壓值和血壓達(dá)標(biāo)率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②納入樣本量太少(少于50例)、基數(shù)資料(如年齡、性別比例等)不具備可比性的文獻(xiàn)；③原始數(shù)據(jù)無(wú)法獲取或轉(zhuǎn)化，數(shù)據(jù)報(bào)告不完整且聯(lián)系作者未果的文獻(xiàn)；④干預(yù)時(shí)間少于6個(gè)月的文獻(xiàn)；⑤結(jié)局指標(biāo)不是血壓數(shù)值的變化或者血壓控制達(dá)標(biāo)率的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由2名研究者檢索并瀏覽所有檢索文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立并交叉進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀、篩選及資料提取，如果存在意見(jiàn)分歧，則與第3位研究者討論以達(dá)成意見(jiàn)統(tǒng)一。提取的數(shù)據(jù)信息：①納入研究的基本信息包括第一作者姓名、文章發(fā)表時(shí)間；②研究對(duì)象基本資料、干預(yù)措施、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

利用改良“Jadad質(zhì)量評(píng)價(jià)表”對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，滿分7分，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用STATA 12.0軟件對(duì)提取的資料進(jìn)行Meta分析。加權(quán)均方差(weighted mean different，WMD)和相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(relative risk，RR)為效應(yīng)量，聯(lián)合95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)分別比較連續(xù)性變量和二分類變量。采用I2統(tǒng)計(jì)量對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2>50%說(shuō)明存在異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2>50%，P<0.1)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之(I2≤50%，P≥0.1)則選用固定效應(yīng)模型。如果納入分析的研究數(shù)量大于10，則通過(guò)Begg′s檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估(P<0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。如果存在發(fā)表偏倚，則通過(guò)剪補(bǔ)法進(jìn)一步評(píng)估其對(duì)結(jié)果的影響。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)3 561篇，剔除掉重復(fù)文獻(xiàn)1 313篇，剩余2 248篇。閱讀剩余文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，剔除綜述或者與本研究?jī)?nèi)容完全不相關(guān)的文獻(xiàn)1 881篇。然后詳細(xì)閱讀初篩之后所得文獻(xiàn)的全文，根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)14篇，其中中文文獻(xiàn)7篇[9-15]，英文文獻(xiàn)7篇[16-22]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

共14項(xiàng)研究，包括5 526例病人納入分析，其中干預(yù)組2 770例，對(duì)照組2 756例。14項(xiàng)研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)表于2010年—2019年，納入的樣本量95～1 746例。每項(xiàng)研究具體信息詳見(jiàn)表1。利用改良Jadad質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，質(zhì)量評(píng)分位于4～7分(見(jiàn)表1)，表明納入的研究質(zhì)量尚可。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 血壓情況

13項(xiàng)研究[9-19,21-22]對(duì)比了以遠(yuǎn)程醫(yī)療為基礎(chǔ)的高血壓自我管理與常規(guī)護(hù)理對(duì)高血壓病人收縮壓及舒張壓的影響。對(duì)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=97.0%，P<0.001，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)降低高血壓病人收縮壓[WMD=-5.93,95%CI(-8.51,-3.36)]和舒張壓[WMD=-3.50,95%CI(-5.28,-1.72)]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)圖2、圖3。Begg′s檢驗(yàn)(收縮壓P=0.09和舒張壓P=0.14)，見(jiàn)圖4，提示納入的研究存在發(fā)表偏倚可能性小。

2.3.2 血壓控制達(dá)標(biāo)率

共納入5項(xiàng)研究[9,16-17,20-21]，2 443例受試者，其中干預(yù)組1 246例，對(duì)照組1 197例。結(jié)果顯示，干預(yù)療程結(jié)束后，干預(yù)組血壓控制達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組病人[62.6% 比45.4%，RR=1.30，95%CI(1.11，1.52)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且不同研究結(jié)果間的異質(zhì)性較大(I2=60.3%；P=0.039)。見(jiàn)圖5。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖4 兩組降低血壓值的Begg′s檢驗(yàn)圖

圖5 兩組血壓控制達(dá)標(biāo)率比較的Meta分析結(jié)果

2.3.3 亞組分析

為了進(jìn)一步探索遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)對(duì)高血壓病人血壓的影響以及各研究之間的異質(zhì)性，以平均年齡、男性比例、隨訪時(shí)間以及干預(yù)方式等因素進(jìn)行了亞組分析(見(jiàn)表2)。除了在年齡<60歲的收縮壓亞組里干預(yù)組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他的亞組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪時(shí)間越長(zhǎng)(>12個(gè)月)以及使用APP的遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)方式，降壓效應(yīng)越明顯。通過(guò)對(duì)性別和隨訪時(shí)間分層分析，在男性比例≥50%和隨訪時(shí)間≤12個(gè)月的收縮壓各研究結(jié)果間異質(zhì)性可以接受(I2=0.0%，P=0.691；I2=0.0%，P=0.688)，在男性比例≥50%的舒張壓各研究結(jié)果間異質(zhì)性有所下降(I2=54.9%，P=0.038)。

表2 遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)對(duì)高血壓病人血壓影響的亞組分析

3 討論

本Meta分析納入了14篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，評(píng)估了遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)比常規(guī)護(hù)理高血壓病人血壓值變化和血壓控制達(dá)標(biāo)率的結(jié)局指標(biāo)，旨在證實(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)高血壓病人血壓控制的有效性，為探索高血壓自我管理模式提供依據(jù)。研究結(jié)果表明，與常規(guī)護(hù)理相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)組高血壓病人收縮壓和舒張壓值均有所下降，血壓控制達(dá)標(biāo)率上升17.2%。

高血壓病人需長(zhǎng)期服藥，并且實(shí)現(xiàn)血壓控制達(dá)標(biāo)是高血壓管理的一個(gè)重要目標(biāo)。高血壓是一種需要持續(xù)醫(yī)療監(jiān)督的終生疾病[23]，研究表明，隨著時(shí)間的推移，病人出院后服藥依從性下降[3]，而遠(yuǎn)程醫(yī)療為持續(xù)性血壓監(jiān)測(cè)和病人教育提供了新的方法，可提高病人服藥依從性，從而達(dá)到控制血壓的效果[24]。本Meta分析表明，與常規(guī)護(hù)理相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)降低高血壓病人收縮壓和舒張壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血壓控制達(dá)標(biāo)率也有所上升，說(shuō)明遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)對(duì)于高血壓病人血壓控制是有效的，以往的研究也指出遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)后高血壓病人藥物依從性有所改善[8]。隨后分別對(duì)長(zhǎng)期(>12個(gè)月)和短期(≤12個(gè)月)高血壓病人收縮壓、舒張壓分別進(jìn)行合并分析后，發(fā)現(xiàn)高血壓病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期和短期的遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)后干預(yù)組較常規(guī)護(hù)理對(duì)照組血壓都有所改善，且遠(yuǎn)程醫(yī)療的長(zhǎng)期干預(yù)往往比短期的效果更好。Marquez等[16]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與6個(gè)月的干預(yù)時(shí)間相比，12個(gè)月后的血壓降低效果更顯著。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療的干預(yù)手段越來(lái)越多樣化，尤其是APP智能程序的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用。在干預(yù)措施的亞組分析中，APP干預(yù)和非APP干預(yù)這兩組的收縮壓和舒張壓差異值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且前者血壓降低更明顯。通常APP就具備發(fā)送消息的功能，與一般的信息推送/線上交流相比，具備更多的應(yīng)用和服務(wù)，而且APP在如今有超過(guò)50%的高血壓病人愿意接受這項(xiàng)服務(wù)[16]，它可以在高血壓病人或慢性病病人中普遍使用。本Meta分析納入研究各結(jié)果之間異質(zhì)性很大，這與王錦紋等[25]的研究一樣，在不同的研究中，血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、血壓測(cè)量方法、隨訪時(shí)間、遠(yuǎn)程干預(yù)工具以及文獻(xiàn)質(zhì)量等都不一樣，這些不同可能是導(dǎo)致異質(zhì)性顯著的主要原因。通過(guò)亞組分析發(fā)現(xiàn)性別和隨訪時(shí)間是兩個(gè)影響研究異質(zhì)性的因素，而年齡和干預(yù)方式不影響，其他影響因素需要進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證。

遠(yuǎn)程醫(yī)療有助于提高病人對(duì)高血壓知識(shí)的普及，改善不良生活習(xí)慣，提高藥物依從性，加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系，甚至可以嘗試將其個(gè)體化，從而改善血壓和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[26]。它還增強(qiáng)了對(duì)各種生物特征信息的監(jiān)測(cè)、跟蹤和提醒，使病人在治療過(guò)程中能夠更多地參與和建立關(guān)系，從而減輕壓力，消除不良情緒，增加控制血壓的信心。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交流，并且醫(yī)療團(tuán)隊(duì)還可以及時(shí)解答病人疑惑，隨時(shí)了解病人自我管理、血壓控制、生理及心理狀態(tài)等情況，給予病人個(gè)體化的建議與指導(dǎo)，讓病人主動(dòng)參與血壓控制過(guò)程，提高主觀能動(dòng)性，從而更加有效地控制血壓。

4 小結(jié)

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)有利于血壓管理和控制，有效改善我國(guó)目前高血壓管理的低知曉率、低治療率和低控制率現(xiàn)象，推動(dòng)我國(guó)高血壓的防控工作和科學(xué)研究發(fā)展。本研究不足之處：第一，所有納入的研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，但是不同研究的方法學(xué)質(zhì)量各異，隨機(jī)分組或盲法實(shí)施不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е卵芯慨愘|(zhì)性和偏倚性增加；第二，本研究?jī)H將血壓值和血壓控制達(dá)標(biāo)率作為主要的結(jié)局指標(biāo)，而其他的如服藥依從性和心血管事件等需要進(jìn)一步的研究。