醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析降低剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運全程風(fēng)險的研究

潘秀紅,鄔曉倩

上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院),上海201399

新生兒是一個特殊的群體,其無自衛(wèi)意識,又不具備安全防范能力,故新生兒安全問題種類多[1],其中新生兒被盜或被騙,寫錯新生兒的姓名或性別導(dǎo)致抱錯新生兒等意外事件所產(chǎn)生的后果尤為嚴重,尤其在綜合性醫(yī)院缺乏獨立的婦產(chǎn)科手術(shù)室的情況下,剖宮產(chǎn)術(shù)一般都在綜合性外科手術(shù)室進行,需要多部門的配合才能完成一臺剖宮產(chǎn)術(shù),新生兒轉(zhuǎn)運涉及多個科室、多個環(huán)節(jié)的交接,增加了新生兒發(fā)生意外事件的風(fēng)險。如何保證新生兒的安全轉(zhuǎn)運成為綜合性醫(yī)院產(chǎn)科管理者的一項挑戰(zhàn)。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)作為一種前瞻性、預(yù)應(yīng)式醫(yī)療風(fēng)險管理工具,其主要目的是達到預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生[2]。自2018年起我院應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程,收到良好效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2018年9月—11月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)新生兒為對照組,對照組共納入74例剖宮產(chǎn)新生兒；2018年12月—2019年3月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)新生兒為干預(yù)組,共納入60例剖宮產(chǎn)新生兒。

1.2 研究方法

對照組:按照剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程對剖宮產(chǎn)新生兒進行轉(zhuǎn)運交接和信息溝通。干預(yù)組:運用HFMEA對剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程進行干預(yù),提出控制方案,在整個轉(zhuǎn)運交接流程中進行質(zhì)量控制。

1.2.1 組建HFMEA項目團隊

HFMEA項目團隊由產(chǎn)房護士長及帶教老師各1名、手術(shù)室護士長1名、母嬰同室病區(qū)護士長2名、母嬰同室病區(qū)日班護士2名、母嬰同室病區(qū)夜班護士2名、品質(zhì)管理部主任1名、護理部主任1名組成。項目成員在開展本項工作前均接受了HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn),了解如何運用HFMEA分析步驟對本院剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程進行風(fēng)險評估,并在后續(xù)實施過程中討論持續(xù)改進方案。

1.2.2 構(gòu)建剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程圖

項目組成員經(jīng)過集體討論,梳理剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接環(huán)節(jié),確定了剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接的5個主流程；然后結(jié)合轉(zhuǎn)運交接過程中所涉及的相關(guān)因素將主流程分解成14個子流程,見圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程圖

1.2.3 梳理潛在的失效模式,進行危害分析和危機值評估

組織HFMEA團隊成員采用“頭腦風(fēng)暴法”,針對對照組剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接的所有子流程列出潛在的失效模式、失效原因以及失效后果,運用危險評估矩陣表(見表1),進行危害分析和危機值評估(RPN),危機值=嚴重度(S)×失效率(O),總分為1～16分。

表1 危險評估矩陣表 單位：分

1.2.4 應(yīng)用決策樹TM決定需要改善的失效模式并制定控制方案

研究團隊?wèi)?yīng)用決策樹TM對梳理出的對照組剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程中的失效模式,從唯一點、有無屏障、可偵察3個方面篩選出9個失效模式需要改進,這些失效模式涉及3個科室、5個關(guān)鍵環(huán)節(jié),針對失效原因?qū)ζ蕦m產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程進行了修訂,制定控制方案,控制方案交護理部和品質(zhì)管理部審核后實施,具體措施見表2。

表2 剖宮產(chǎn)新生兒交接轉(zhuǎn)運流程中高風(fēng)險環(huán)節(jié)失效模式分析表

1.3 評價方法與評價指標(biāo)

1.3.1 評價方法

團隊成員對轉(zhuǎn)運交接流程中的失效模式在控制方案實施后再次進行RPN值評價。針對剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程中失效模式所涉及的3個科室、5個關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定了剖宮產(chǎn)新生兒信息溝通現(xiàn)場查檢表,查檢內(nèi)容包括：①新生兒出生時,是否團隊確認性別和時間,是否給新生兒佩戴腕帶,是否二人核對,核對內(nèi)容包括新生兒性別、病史填寫內(nèi)容、腕帶信息三者是否一致。②從手術(shù)室運送到產(chǎn)房時,是否做到兩人核對。③從產(chǎn)房送產(chǎn)科病區(qū)時,是否做到兩人核對。④新生兒交給產(chǎn)婦時,是否做到兩人核對,是否由助產(chǎn)士送到產(chǎn)婦床邊,是否與產(chǎn)婦確認信息。查檢表交護理部和品質(zhì)管理部審核后運用到臨床,課題組成員對不同的環(huán)節(jié),運用現(xiàn)場查檢和監(jiān)控回顧的方法對查檢表中的16個條目進行監(jiān)測,對轉(zhuǎn)運交接中新生兒信息溝通規(guī)范率進行評價。

1.3.2 評價指標(biāo)

本研究采取以下結(jié)局指標(biāo)評價HFMEA對降低剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接全程風(fēng)險的效果:①剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程中失效模式的危機值。②新生兒信息團隊確認落實率，新生兒出生時手術(shù)團隊是否一起確認性別、出生時間。③新生兒腕帶佩戴及時率，新生兒出手術(shù)室前是否給新生兒佩戴腕帶。④新生兒身份識別對象正確率，產(chǎn)房運送護士是否送新生兒到床邊與產(chǎn)婦進行身份識別。⑤剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運風(fēng)險相關(guān)不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范流程前后危機值的比較

剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程規(guī)范前后,12名成員對轉(zhuǎn)運過程中的9個失效模式進行了危機值評分,結(jié)果顯示,在實施控制方案后的危機值評分明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 實施HFMEA管理前后新生兒信息溝通危機值比較

2.2 干預(yù)組與對照組新生兒信息溝通規(guī)范率比較(見表4)

表4 兩組新生兒信息溝通規(guī)范率比較 單位：%

3 討論

3.1 HFMEA用于剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程的意義

HFMEA是一種前瞻性、預(yù)應(yīng)式醫(yī)療風(fēng)險管理工具,是由多學(xué)科小組組成的針對高風(fēng)險醫(yī)療項目的風(fēng)險解決管理方法,是一個完整、規(guī)范、系統(tǒng)性、風(fēng)險量化、可預(yù)見地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程[3-4]。實施HFMEA，能發(fā)現(xiàn)流程中潛在的漏洞,提高護理管理者的預(yù)見分析能力,積極采取措施,對各種不安全因素進行有效控制。在綜合性醫(yī)院完成一臺剖宮產(chǎn)手術(shù)需手術(shù)室、產(chǎn)房、產(chǎn)科病區(qū)3個科室配合,是一個多環(huán)節(jié)的高風(fēng)險流程,運用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程,實施控制方案后,降低了該流程的危機分值,使剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運全程的風(fēng)險更加可控。

3.2 應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程可以提高團隊合作和有效溝通

剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接中的安全涉及國際病人安全目標(biāo)(IPSG)中的兩大目標(biāo)[5]:①正確識別病人身份。在住院過程中更換床位、房間或地點時要正確識別病人身份。②改進有效溝通。有效溝通意味著及時、準(zhǔn)確、完整、清晰,并使接獲者易于理解,有效溝通可以減少錯誤的發(fā)生從而改善病人安全。有證據(jù)顯示,團隊合作以及溝通效率與病人的治療效果息息相關(guān)[6],本研究在實施控制方案后,提高了手術(shù)團隊成員包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、產(chǎn)科護士、巡回護士對新生兒性別和出生時間的團隊確認落實率,減少了新生兒信息書寫錯誤和報錯新生兒信息,減少了醫(yī)患糾紛。

3.3 應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程可以提高新生兒腕帶佩戴及時率

HFMEA管理模式能提高護士對操作規(guī)范的依從性[7]。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用HFMEA管理模式可以提高護士給新生兒佩戴腕帶的依從性和及時率。在剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程規(guī)范前,所使用的新生兒腕帶為扣子質(zhì)地偏硬的雙扣,護士不容易操作,也容易脫落；手術(shù)間中新生兒腕帶打印機配置不足,造成新生兒在出手術(shù)室前有未佩戴腕帶現(xiàn)象；實施控制方案后,更換了質(zhì)地柔軟的腕帶,減少了腕帶脫落率；在手術(shù)室安裝腕帶打印機,并規(guī)定對打印機進行每班檢測,保證打印機為良好功能狀態(tài),使護士能及時打印腕帶,以上2項措施的落實提高了新生兒腕帶佩戴及時率。

3.4 應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程可以提高產(chǎn)婦主動參與新生兒身份識別率

HFMEA管理模式能增強病人的自我防范意識,促使病人主動參與安全管理。高敏等[8]研究顯示,HFMEA可增強病人主動參與預(yù)防跌倒的策略,使病人知曉自己存在的風(fēng)險,增強了病人對風(fēng)險的自我防范意識,降低了跌倒的發(fā)生率。張蔚卿等[9]運用HFMEA對病人院外華法令自我管理潛在風(fēng)險進行分析,制訂有效的預(yù)防措施,使RPN值較前下降,提高了病人院外自我管理能力。本研究顯示,規(guī)范流程后教育產(chǎn)婦主動參與新生兒信息的核對,讓產(chǎn)婦認識到新生兒送到床邊與產(chǎn)婦核對可避免抱錯新生兒,增強了產(chǎn)婦對風(fēng)險的自我防范意識,降低了新生兒抱錯的安全隱患。

3.5 應(yīng)用HFMEA規(guī)范剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程可以降低新生兒與轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件的發(fā)生率

HFMEA管理工具能降低高風(fēng)險流程中不良事件發(fā)生率。有研究顯示,應(yīng)用HFMEA對急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運建立規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化的流程,可使危重病人在轉(zhuǎn)運交接時的信息溝通更有效,保證了病人的安全[10-11]；陳秋菊等[12]應(yīng)用HFMEA工具對急診搶救室用藥流程再造,確保正確用藥,避免用藥差錯。Burgmeier[13]應(yīng)用HFMEA來分析和改善醫(yī)院的輸血流程；Van Tilburg等[14]利用HFMEA分析小兒腫瘤照護流程,均提高了高風(fēng)險流程的安全性。本研究顯示,規(guī)范流程前對照組出現(xiàn)2例安全事件,1例為新生兒信息記錄單拿錯與新生兒身份不符的差錯,另1例信息記錄中寫錯新生兒性別導(dǎo)致家屬報錯新生兒性別的警訊事件。規(guī)范流程后應(yīng)用具有唯一性的住院號查詢新生兒信息后打印腕帶,提高了腕帶信息的正確性；腕帶打印后必須由巡回護士和產(chǎn)房護士兩人核對新生兒信息,無誤后才能給新生兒佩戴；取消包裹式襁褓的措施,方便了護士查看新生兒腕帶信息和新生兒性別特征,降低了剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運全程的風(fēng)險,未再出現(xiàn)拿錯新生兒信息記錄單和報錯新生兒性別的事件。

3.6 本研究的不足和展望

潘黎等[15]通過研究發(fā)現(xiàn),我國HFMEA研究及應(yīng)用存在專家團隊選擇不科學(xué)、研究方法不具體、研究時間跨度短等問題。本研究的HFMEA團隊成員雖然都接受過HFMEA管理工具的培訓(xùn),成員涵蓋了質(zhì)控辦、護理部管理人員,但是所有成員因都是首次使用HFMEA進行質(zhì)量改進,對于危機值評估、決策樹等方法的使用還不夠熟練,收集數(shù)據(jù)的方法因大多為現(xiàn)場查檢,研究對象或多或少地會改變自己的行為,從而會影響所收集資料的真實性和有效性。在以后的研究中可聘請第三方人員采用暗查的方法收集數(shù)據(jù)以提高數(shù)據(jù)的科學(xué)性。

4 小結(jié)

HFMEA作為一種前瞻性、預(yù)應(yīng)式醫(yī)療風(fēng)險管理工具,應(yīng)用于涉及多科室、多環(huán)節(jié)的高風(fēng)險的剖宮產(chǎn)新生兒轉(zhuǎn)運交接流程,可提高醫(yī)務(wù)人員安全管理意識,提升新生兒轉(zhuǎn)運交接信息溝通有效率,降低新生兒發(fā)生意外事件的風(fēng)險,該風(fēng)險管理工具可在各種高風(fēng)險作業(yè)流程的管理中推廣應(yīng)用。