醫院住院病區智能動態一體化護理信息看板的設計與應用

張建榮,黃艷芳,吳玉娥,高 瑩

東莞市厚街醫院,廣東523945

2015年國務院發布了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020)》,明確指出“積極運用移動互聯網、物聯網、云計算和智慧醫療服務,推動健康大數據的應用,逐步轉變服務模式,提高服務能力?！盵1-3]將智慧醫院建設提到非常重要的議程。目前國內學者初步構建了智慧化的醫院臨床決策系統,但存在以下問題：未能構建標準化語言，無動態信息看板或信息看板不能完全達到自動獲取，醫護信息不能對接，手機端、掌上電腦(PDA)端、計算機端不能一體化同步等[4-5]。針對此類問題,我院2018年底啟動了智慧醫院和智慧護理項目的建設,護理部與計算機中心策劃構建一體化信息平臺,通過貫通醫院信息孤島,進行數據管理、數據集成、數據交互,實現系統數據的自動智能提取,以集成臨床護理、護理管理的關鍵信息,通過信息化看板呈現以服務臨床,目前已取得初步成效,本研究介紹信息看板的構建過程和內容，主要是針對除外急診、重癥監護室(ICU)、手術室、供應室和門診系統以外的住院病房,現報道如下。

1 動態護理信息看板的設計及構建

1.1 構建背景及設計思路

傳統的護理信息看板需要護士手工書寫,主要功能為執行任務提示,存在信息板字跡模糊[6]、信息量小、不能匯總關鍵信息、不支持護士隨時隨地查閱等弊端；存在醫院各信息系統孤立存在、互不聯系、系統間數據未標準化等問題,導致無法實現病人關鍵信息在一個平臺集中匯總、動態提取,是智能化護理信息看板設計實施的主要障礙因素。以“數據管理、數據集成、數據交互”為基礎統一各系統間的標準化信息,實現一體平臺下的關鍵信息自動智能匯總、提取、提示,以輔助臨床護士做出護理決策，實現護士站、移動辦公車、手持PDA、移動APP 4個端口的同時輸出的一體化要求,方便護士、護理管理者隨時隨地查看,是智能化護理信息看板的設計思路。

1.2 構建方法

1.2.1 成立護理信息研究小組

由主管業務副院長牽頭,護理部和計算機中心共同成立智慧護理小組,包括副院長1名,護理部主任1名,信息科主任1名,科室護士長6名；其中高級職稱5人,中級職稱4人；研究生學歷2人,本科學歷7人。副院長及護理部主任負責整體思路設計、組織專家討論；6名護士長負責臨床調研、文獻查詢,制定初級看板框架,再根據臨床試用及專家討論意見不斷修訂看板框架及內容；信息科主任負責臨床溝通、不斷調試系統。

1.2.2 基于臨床運用循證方法確定三級信息架構

臨床調研:6名護士長分別負責內外婦兒、急診、ICU的傳統護理質量看板調研,采用現場看板拍照存檔、集中討論分析的方法,確定一級信息模塊4個(一級信息模塊全院統一固定)，包括病人信息模塊、護理任務模塊、護士工作信息模塊、護理質量管理模塊。信息小組采用“智能看板”“一體信息平臺”“信息看板”為主題詞檢索中國知網、萬方、維普3個數據庫；采用“Smart platform、information platform、quality of platform”為主題詞檢索 the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL4個數據庫,檢索時間為建庫到2020年4月30日。共檢索到相關文獻72篇,通過查重去除、文獻信息評價去除(剔除質量評價等級為C級的文獻),最終獲取文獻21篇。信息小組根據循證結果,新增護理關鍵信息17項。經過3次專家會議討論以及3個月臨床試用、調整,最終形成二級信息模塊14項、三級基礎信息條目60項。詳見表1。

表1 智能動態一體化護理信息看板

(續表)

1.2.3 信息平臺安全保障

為確保數據安全,由管理員給予權限加入,登錄必須錄入指紋,每個界面都有日期和登錄人員姓名的水印,不可微信截圖分享等措施進行安全設置,保證病人醫療信息的安全。

2 臨床應用

2.1 病人信息模塊

病人信息模塊下設床位一覽卡、護理任務兩項二級信息模塊。床位一覽卡模塊:病人入院后信息自動到床位一覽表,每個病人的一覽表可以自動顯示姓名、性別、年齡、住院天數、是否社保、診斷、級別護理、呼吸道還是消化道隔離、壓力性損傷、跌倒、VTE風險等級，以不同顏色條形圖的形式在一覽表的平面集中數據匯總呈現，如在床數、空床位、級別護理數、病危病重例數、壓力性損傷、跌倒、VTE例數,通過顏色、形象視覺呈現,幫助護理管理者短時內掌握病區動態。同時設置各病區“床位一覽卡”信息集中呈現護理部信息白板,便于護理部動態掌控各病區工作量,快速進行全院床位資源調配、護理人力調整。護理任務模塊:病區任務數據信息從結構化病歷中直接提取,基礎模塊的內容包括現有人數、原有人數、病危病重病人、入院病人、出院病人、當日手術、血糖、血壓、血氧飽和度監測、心電監護、微量泵、留置管道(如胃管、尿管及需重新置管時間提示)、吸痰病人、隔離病人、鼻飼、深靜脈穿刺、PICC病人等,每個?？频膬热莞鶕？菩枰M行增加或減少。

2.2 護理任務信息模塊

護理任務信息模塊下設醫囑執行、護理評估、護理記錄、任務審核4項二級信息模塊。醫囑執行模塊:根據醫囑緊急處理級別,進行動態提示,如醫囑備注輸入“ST”,護士手持PDA同步語音、文字提示“某床,某某某有立刻執行醫囑,需要您處理”。護理評估模塊:在護士完成病人入院評估(包括首次護理記錄、Barden壓瘡、VTE、跌倒、吞咽、疼痛等評估單),系統根據評估結果進行風險等級預警,并自動提示護士復評時間。護理記錄模塊:根據各專科病種特點設置結構化護理記錄,便于系統信息提取、減少護士人為因素漏項。審核任務模塊:系統自動提示高危環節需上級護士或護士長審核的任務,如輸血記錄單、首次護理記錄評估單、護士長/組長查房記錄審簽等。

2.3 護士工作信息模塊

護士工作信息模塊下設當日護士管床分組、ISBAR交班模式、護理會診3項二級信息模塊。護士管床分組:自動與排班系統關聯提取排班人員姓名,組長根據病區工作量分配管床。ISBAR交班模式:系統提取需要交班病人的診斷、病史、檢驗檢查結果、護理評估結果、護理措施,并自動錄入對應的ISBAR交班欄,護士根據實際情況進行刪減,提高了工作效率,保證了交班的規范性、專業性。交班內容在護士站白板、手持PDA、手機APP同步顯示,方便護士隨時準確對病人病情進行交接。護理會診模塊:邀請會診科室系統提交護理會診單,系統根據?？菩〗M成員當日上班情況,自動匹配分診,并在受邀者個人手機APP端進行提示。

2.4 護理質量管理模塊

護理質量管理模塊下設基礎質量指標管理、高危環節管理、NEWS高危預警、健康教育4項二級信息模塊?；A質量指標管理模塊:系統根據評估結果匹配相應閾值,進行低、中、高三級風險預警,分別以藍色、黃色、紅色進行預警等級提示。低、中級風險系統匹配提示當班護理組長進行復審評估及質控；高風險系統匹配護士長進行復審評估及質控。系統根據每日質控結果自動繪制月、季度護理質量報表。如在新型冠狀病毒肺炎流行期間,感染科設置呼吸>30/min、血氧飽和度<93%、體溫>37.3 ℃,肺部CT結果顯示肺部呈現毛玻璃改變,根據4個相關閾值進行分級預警提示。低、中風險呈現感染科白板預警、高風險預警呈現護理部白板預警,便于進行層級疫情防控督導落實。健康教育模塊:護理管理者動態查看護士推送健康教育情況,病人手機APP閱讀健康教育的接受程度(如病人在閱讀健康教育中有疑問,可在線提出,系統顯示提示護士解答)。

3 應用效果

3.1 傳統信息看板與智能一體化護理信息看板使用感受比較

2019年12月,采取便利抽樣法,選取40名護士進行使用情況的問卷調查。問卷采用5級評分法對40名來自不同病區、不同層級、不同崗位的護士進行傳統信息看板及智能一體化護理信息看板使用感受評價。問卷內容包括智能一體化護理信息看板的直觀性、快捷性、方便性、對護理決策的輔助性、減少工作遺漏性、病區管理安全性、再使用意愿7個層面。評價標準分為非常好(5分)、好(4分)、可以(3分)、一般(2分)、不好(1分),問卷最高分35分,最低分7分。智能一體化信息看板在直觀性、快捷性、方便性、對護理決策的輔助性、減少工作遺漏性、病區管理安全性、再使用意愿性均優于傳統信息看板,差異具有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 40名護士就傳統信息看板與智能一體化信息看板使用感受比較 單位：分

3.2 護士質性訪談

隨機抽取5名護士、5名護理管理者進行半結構質性訪談。經過統一培訓的2名志愿者作為訪談者,在被訪談者知情同意下采用訪談視頻錄制記錄訪談過程。以直觀性、快捷性、方便性、對臨床護理決策輔助性為訪談導向,制定訪談提綱:①智能一體化護理信息看板所有信息模塊的操作您熟悉嗎？信息方便讀取嗎？②智能一體化護理信息看板的應用使您日常工作負擔加重還是減輕了呢？能夠舉例說一下嗎？③在使用智能化一體看板的使用過程中,一些信息的智能化提示是否對您做出臨床護理決策有幫助？④傳統信息看板與智能化信息看板您更青睞使用哪種？⑤智能化護理信息看板對科室管理是否有幫助,可以具體舉例說明嗎？(該題僅需護理管理人員回答)。訪談對象A:“科室床位周轉率大,有時N班交班時會記不清病人的個人信息,現在智能看板內容可以用手持PDA在床邊隨時查看,很方便?！痹L談對象B:“在沒有智能化看板的時候,我們會忘記病人留置管道更換時間,現在系統可以自動提醒,我們再也沒有漏更換管道的情況了。”訪談對象C:“以前如果我出差,很難顧及科室的情況,心里總是感覺很不踏實?，F在信息看板內容可以在個人手機端同時輸出,無論我外出學習還是休息都可以隨時知道科室的工作量及病人情況?！?/p>

4 討論

4.1 智能一體化護理信息看板的優勢

在云計算、大數據的年代,智慧醫療體系的構建迫在眉睫,而在各個醫院,臨床支持決策系統的發展尚在發展階段,動態的護理信息看板的平臺更是處于起步階段,而各醫院均存在信息孤島,尤其是醫護孤島的問題,這是我們在醫療安全、醫療信息和大數據的應用方面存在的最大的最多的問題和障礙。李妮等[7]構建了病人安全一體化護理信息平臺,但未見動態一體化的護理信息看板。陸瑤等[8]構建了普通病區的護理信息化看板,提高了護士工作效率,給護士帶來正性心理感受,但不同時支持個人手機APP端的輸出。本研究構建的智能一體化護理信息看板,在貫通醫院信息“孤島”的基礎上,實現數據自動提取,通過程序設置實現了分級關鍵信息的提示,在設計中實現了護士站顯示屏、移動辦公車、手持PDA、個人手機APP端的同時輸出,解決了不同時間、不同地點下的隨時查閱功能。信息模塊的設計基于臨床,以循證為導向,構建三級信息框架,以安全、便捷、動態、準確為理念進行程序設計,最終形成了安全、高效、智能化的護理信息看板。由表2可見,臨床護士更傾向于使用智能化護理信息看板,對于其護理決策有輔助性幫助,再次使用意愿高。

4.2 智能一體化護理信息看板讓護理質量與安全管理更加精細化

信息看板在手機端、PDA端和電腦端達到一體化,這樣護理管理者和護理人員可以隨時隨地進行查閱審核和監察,保證了護理信息的共享,有利于強化實時管理,護理部、護士長可以隨時對護理工作進行監控,并且可以用手機隨時進行提醒,護士工作及護理記錄的連續性、準確性,如各項評估是否按時完成、護理措施是否落實、實時監控不良事件發生情況等,使護理信息與安全管理更加精細化。信息看板在醫療端和護理端一體化,可以達到信息的完全一致,保障了醫護信息不對稱、不一致導致的護理安全問題。護理信息看板的各項任務的動態提取和顯示,保障了護理工作的動態、及時,既保證了醫療安全,又保障了護理工作的連續性,減少了信息滯后導致的護理差錯和遺漏等問題。

4.3 信息看板的應用有利于提高護士工作效率

信息看板的使用是以臨床護理為核心平臺的構建,系統自動從各個護理相關的數據庫中動態挖掘數據,隨時根據任務變化進行更新。各系統不再是獨立“孤島”,護士可在一個平臺中獲取所有相關的數據。既往護士需要不停地更換、登錄相關系統(如醫囑系統、醫生病歷系統等)才能獲取重要信息,一體化信息平臺下的系統操作便捷,節約了登錄、轉錄時間,提高了單位時間內的工作效率。

5 小結

建立病區動態的一體化的信息看板是當前智慧護理建設的發展需要,也是醫院安全文化發展的需要[9],它既能保證同質化的護理信息,隨時隨地進行查看審閱,又能使醫護一體化,計算機、手機、PDA端的一體化能解決當前護理信息系統存的孤島問題,是病人安全管理的強有力的保障。但仍然存在智能化不足,不能夠自動提取病人各項體征，不能夠做到全院信息數據共享,更難以做到不同醫療系統之間互聯互通,這些都是以后發展和改進的方向。